Shock

Objetivos
Diagnstico de shock
Conocer los parmetos clnicos y bioqumicos del shock
Diferenciar shock oculto y shock manifiesto
Diferenciar los 4 tipos de shock con parmetros clnicos : hipovolmico,
distributivo, cardiognico y obstructivo
Concepto de la importancia del ecocardiograma/ecografa al pie de la cama
en el diagnstico de shock no claro
Cundo se completa el tratamiento del shock ?

Tarjeta roja
Enviar a la sala de rayos un paciente en shock
Comenzar el tratamiento del Shock por la C sin pasar por la A-B
Indicar inotrpicos a un shock hipovolmico
Dar por finalizado el tratamiento del shock consiguiendo la
estabilidad hemodinmica ante la persistencia de marcadores de
oxigenacin tisular no resueltos.


Clase de Shock



2008 UpToDate
General Evaluation and differential diagnosis of shock in adults
David Gaieski MD, Scott Manaker , MD, PhD Hospital of the University of
Pennsylvania
Shock es un estado fisiolgico caracterizado por una significativa
hipoperfusin tisular resultado de un aporte disminuido de oxgeno. Los
efectos de inadecuada perfusin tisular son inicialmente reversible,
prolongada deprivacin de oxgeno lleva a una generalizada hipoxia celular y
dao de procesos bioqumicos que incluyen:
Disfuncin de la bomba inica a nivel de la membrana celular .
Edema intracelular
Leak del contenido intracelular dentro del espacio extracelular
Inadecuada relgulacin del PH intracelular
Perfusin tisular inadecuada, incapaz de mantener
una adecuada funcin y estructura celular
Shock no es sinnimo de
hipotensin arterial

TA normal NO excluye la
presencia de hipoperfusin

Shock

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
PERDIDA
HEMATICA
< 750 ml 750 - 1500 ml 1500 - 2000 ml > 2000 ml
% de VOLEMIA < 15 % 15 - 30 % 30 - 40 % > 40 %
FRECUENCIA
CARDIACA
< 100 100 - 120 120 - 140 > 140
T. ARTERIAL
(mmHg)
NORMAL NORMAL DISMINUIDA MUY
DISMINUIDA
PRESION DEL
PULSO
NORMAL O
AUMENTADA
DISMINUIDA DISMINUIDA MUY
DISMINUIDA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
DIURESIS (ml/hr) > 30 20 - 30 5 - 15 ANURIA
ESTADO
MENTAL
LEVEMENTE
ANSIOSO
MODERAD.
ANSIOSO
ANSIEDAD,
CONFUSION
CONFUSION,
ESTUPOR
FLUIDOTERAPIA
(Regla 3 :1)
CRISTALOIDES CRISTALOIDES CRISTALOIDES
Y SANGRE
CRISTALOIDES
Y SANGRE

CLASES DE HEMORRAGIA
Taquicardia
Taquipnea
Hipoperfusin
Vasoconstriccin
Piloereccin
Palidez
Alt. Relleno Capilar
Alt. Conciencia
Hipotensin Arterial
(Tarda, > 30% volemia)
Ritmo Diurtico:
Tardo
Ideal para monitorear la
respuesta al Tto
Adultos: 0,5 - 1 ml/k/h
Nios: 1 ml/k/h


Shock
Diagnstico
Signos Clnicos
Inadecuada Oxigenacin tisular
Global
Saturacin arteria de Oxgeno: menor de 90%
Acido Lctico: mayor de 2 mOS
Exceso de base negativo: ej -3-7-10 (acidosis
metablica)
Saturacin venosa de oxgeno: menor de 70% (cateter
central )
Saturacin venosa mixta ( arteria pulmonar) menor de
75% ( arteria pulmonar en SWAN GANZ)

DO2 = VM x hemoglobina x 1.34 + PO2 x 0.00031
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1,0 1,5 2,5 4,5 7,0 12 20 30
Sobrevida
Nivel de acido lctico y sobrevida
Shock: Deuda de Oxgeno
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 5 7,5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
VO
2

MAP
Hemorragia
VO2
MAP
Minutos
VO2 = VM x dif A-V
SHOCK
Evolucin Tiempo
Noxa
Inicial Muerte
Preshock Shock FOM
SHOCK
Cardiognico Distributivo Hipovolmico Obstructivo
IAM Sepsis Politrauma TEP
Angioplastia
A-B-C
Tratamiento definitivo
ATB y/o ciruga
Fludos y/o ciruga
Trombolticos
FC
Yugulares
TA Piel Pulmn
Hipovolmico

Distributivo
Cardiognico
Obstructivo
Shock
No
ingurgitacin
No
ingurgitacin
SI
ingurgitacin
Si
ingurgitacin
No rales
No rales
No rales
Si rales
Fra
Fra
Fra
Caliente
Signos de hipoperfusin ?
Va area, ventilacin, acceso
venoso, ECG , Laboratorio y
Rx torax
Valoracin del estado
volumtrico perifrico fro
o caliente ?

Inpacidad de valoracin
del estado de volumen
considerar ecocardiograma
y catter en PA
Hipovolemia + periferia fra
( sospecha de prdida oculta
o evidente)

Hipovolemia + periferia
caliente, signos de
infeccin ?
Hipervolemia + historia
subgestiva de un
problema de bomba
Shock Hipovolmico Shock Hiperdinmico

A-ShockCardiognico
B-Shock obstructivo
Reemplazo de volumen
Transfusin de sangre
Control de la prdida
Ciruga o reoperacin
Reeemplazo de volumen
vasopresores , ATB, drenaje
del foco infeccioso,
corticoides, vasopresina,
considerar proteina C
activada.
A-Inotrpicos, baln de
contrapulsacin, trombolticos
revascularizacin B- Puncin
evacuadora
Intinsive Care Medicine 2004 P.M.Veiga C.
Shock Oculto
75 aos, Hta severa, IAM anteroseptal
Angor inestable, angina refractaria
CCG: lesin de severa en CD , CX, DA y DI, leve deterioro de la funcin
ventricular

Motivo de ingreso a UTI:
Post operatorio de ciruga de revascularizacin miocrdica (by pass)
Ma a DA , anastomosis con arteria radial a CX y DI (herradura) y puente venoso
a CD sin complicaciones intraoperatorias.
Evoluciona estable , sin sangrado
TA 125/78 FC 100 por minuto, buen ritmo diurtico, PVC 8 mmHg
Se realiza extubacin sin complicaciones a las 5 horas de su ingreso
A las 8 hs del PO, oligoanuria sin respuesta a la expansin , FC 11O , TA
110/85, FR 32 por min

PH 7.29, PCO2 30.3, COH 21.2, EB -3 71, PO2 71, SAT 93%, Fio2 35%,
PA/FI 203.
Acido lactico : 6 mmol
Creatinina 1.2 mg urea 72 mg, Na 139 K 4.6 HTO 23%

A las 8 horas del PO oligoanuria sin respuesta a la expansin, FC 11O por
min, TA 110/90mmHg, FR 32 por min

PH 7.29, PCO 2 30.3, COH 21.2, EB -3 71, PO2 71, SAT 93%, Fio2 35%
PA/FI 203
Acido lactico : 6 mmol
Creatinina 1.2 mg urea 72 mg, Na 139 K 4.6 HTO 23%

Shock Manifiesto
A las 10 horas episodio de bradicardia sinusal
extrema asociado a hipotensin arterial que
requiere Atropina 1 mg, intubacin endotraqueal
y Dobutamina 12 ug/kg

Swan Ganz : VM 3.17 L, IC 1.8 L, Wedge 23,
PVC 20mmHg, RVS 1536 dinas RVP 201 dinas

ARM durante 12 das




CATETER SWAN-GANZ
Presin
arteria
pulmonar
Presin
capilar
pulmonar
Saturacin
venosa mixta

Gasto
cardaco
Presin
auricular
derecha
El manejo del shock requiere temprano y agresiva intervencin
terapeutica en ordenar la correccin de la hipoperfusin tisular,
evitando o minimizando la magnitud de la respuesta inflamatoria
gatillado por la injuria inicial y revirtiendo la disoxia celular que
lleva a la falla de rgano y muerte.
Intensive Care Medicine 2004 P.M.Veiga C
SHOCK

Prctico
FC
Yugulares
TA Piel Pulmn
Hipovolmico

Distributivo
Cardiognico
Obstructivo
Shock
No
ingurgitacin
No
ingurgitacin
SI
ingurgitacin
Si
ingurgitacin
No rales
No rales
No rales
Si rales
Fra
Fra
Fra
Caliente
Shock
Hemorrgico
Trauma
Sangrado digestivo alto y bajo
Ruptura de arta
Ruptura de aneurisma ventricular
Pancreatitis hemorrgica
Fracturas

Prdida de fludos
Diarrea y Vmitos
Golpe de calor
Quemados
3 er espacios
(obstruccin intestinal ,
pancreatitis o cirrosis)

Hipovolmico

En politraumatismo: Shock Hipovolemico
Examen fsico dirigido
(inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin)
En el Examen 1:
descarte entre la B y la C
Sangre en el Trax ? (B)
Sangrado Externo
o inestabilidad de la plvis (C)
NO
Hemorragia Abdominal
Hematoma Abdominal
Hematoma subcapsular heptico
Hemotrax Izquierdo
Fractura de pelvis y shock
Shock

Cardiognico
Miocrdica
Infarto del ventrculo izquierdo
Infarto del ventrculo derecho
Cardiopata dilatada
Atontamiento miocrdico
Post by pass cardiopulmonar
Depresin miocrdica en sepsis
Contusin miocrdica post
trauma
Mecnica
Isquemia, infarto o ruptura de
musculo papilar o cuerda
tendinosa.
Ruptura de tabique
interventricular o de pared
libre o aneurisma del VI
Insuficiencia artica aguda
por disecsin AO.
Estenosis artica crtica




Rx de trax : Congestion pulmonar
Shock


Cardiognico

Arritmias
Fibrilacin auricular o
aleteo auricular
TV /FV
Bradicardia sinusal
extrema
Bloqueos AV de alto
grado
Fibrilacin Auricular e isquemia subendocrdica
Taquicardia supraventricular de alta respuesta
ventricular que causa shock
Bloqueo A-V 2 grado tipo Mobitz 2
causa de shock cardiognico
Shock Cardiognico
Volumen minuto cardaco =
VM(VS x FC)


Normal a)VM =VS 70 ml x FC 70 min
VM = 4900 ml/ 5 litros/min/m2



Shock por bradicardia extrema
VM = VS 70 ml x FC 30 min
VM = 2100 ml/ 2,1litros/min/m2


Obstructivos

Shock
Cardacos
Trombosis protsica
mitral.
Tumores cardacos
(mixoma)
Obstruccin al tracto de
salida del VI secundario
gradiente
intraventricular
Coartacin de arta
Extra Cardacos
TEP masivo
Neumotorax a tensin
Taponamiento pericrdico
Pericarditis constrictiva
Severa hipetensin pulmonar
(Ensenmegers)
Auto PEEP (Crisis asmtica)

Ecocardiograma: Trombo embolismo
pulmonar y Ventrculo derecho dilatado
Ecocardiograma
Taponamiento cardaco
Lquido
pericrdico
Corazn
Trombosis protsica valvula
mitral


Shock
Sptico
Sindrome de respuesta
inflmatoria (trauma,
quemados, pancreatitis)
Anafilaxias y reaccin
anafilatoide
Reaccin a toxinas o
drogas (picaduras de
insectos, reacciones
transfusionales


Shock Neurognico
Post ciruga by pass
cardiopulmonar
Infarto agudo de
miocardio con shock
cardiognico
Coma mixedematoso
Sindrome de shock
txico por Streptococo
Insuficiencia suprarrenal
Distributivo
Fractura cervical
Conclusiones
Ante los signos de hipoperfusin pensar en shock
El shock de causa desconocida mas grave, es el que no
diagnosticamos a tiempo.
El retraso en su diagnstico se asocia a mayor morbilidad y
mortalidad
Extremar las medidas diagnsticas y terapeticas revirtiendo la
situacin de shock en forma inmediata.
Respetar el orden del ABCDE de la resucitacin
El sostn respiratorio y hemodinmico son medidas transitorias y
en el tiempo si no se trata la causa no salvan al paciente.

Objetivos
Diagnstico de shock
Conocer los parmetos clnicos y bioqumicos del shock
Diferenciar shock oculto y shock manifiesto
Diferenciar los 4 tipos de shock con parmetros clnicos : hipovolmico,
distributivo, cardiognico y obstructivo
Concepto de la importancia del ecocardiograma/ecografa al pie de la cama
en el diagnstico de shock no claro
Cundo se completa el tratamiento del shock ?

Tarjeta roja
Enviar a la sala de rayos un paciente en shock
Comenzar el tratamiento del Shock por la C sin pasar por la A-B
Indicar inotrpicos a un shock hipovolmico
Dar por finalizado el tratamiento del shock consiguiendo la estabilidad
hemodinmica ante la persistencia de marcadores de oxigenacin tisular no
resueltos.


Clase de Shock