PANCREATITIS

AGUDA Y CRONICA
Dra. Dexys Mrquez de Hermoso
Profesora Titular de LUZ
Unidad Docente Hospital Chiquinquir
PANCREATITIS
Proceso inflamatorio agudo que afecta al pncreas sea que
est o no afectado por un proceso crnico previo. Se
caracteriza por edema, necrosis grasa, hemorragia. En caso de
afectar pncreas previamente sano cursa sin dejar lesiones
permanentes ni insuficiencia pancretica endo y exocrina, y
que clnicamente se caracteriza
por dolor abdominal y aumento
de enzimas pancreticas en sangre
y orina.

GENERALIDADES
Es una patologa clnica comn.

La Pancreatitis Aguda leve es auto limitada y no requiere
tratamiento, cerca de un 25% de los pacientes sufren un cuadro
severo y entre un 30 a un 50% de estos pacientes mueren.

Es una Enfermedad Inflamatoria en la que se desarrolla una
cascada compleja de eventos inmunolgicos los cuales no solo
afectan la patognesis sino tambin el curso de la Enfermedad.

Los pacientes que mueren pueden ser divididos en 2 grupos:
Aquellos con un Ataque severo Inicial que desarrollan
Disfuncin Multiorgnica y los que sobreviven y desarrollan
Necrosis Pancretica y muerte tarda.
EPIDEMIOLOGA
Patologa en ascenso a nivel mundial.

La segunda causa de hospitalizacin en
gastroenterologa.

Mayormente mujeres entre 20 - 50 aos

PATOLOGIA
Proceso patolgico inflamatorio agudo.

Proceso qumico Autoltico.

Proceso con manifestaciones desde un leve
malestar general hasta shock.

Proceso que compromete rganos adyacentes
y alejados.

Proceso con lesiones del rgano pancretico
que van desde el edema hasta la necrosis.

ETIOLOGIA
- Colelitiasis
- Etilismo
- En el curso de un Postoperatorio de Ciruga abdominal /Bypass
aortocoronario.
- CPRE
- Traumatismo abdominal cerrado
- Hipertrigliceridemia
- Hipercalcemia
- Insuficiencia renal
- Virus: Parotiditis Herpes virus Cosachkie, Echovirus.
- Ascaridiasis
- Mycoplasma
ETIOLOGIA
La etiologa de alcohol y litiasis biliar se
encuentra entre el 60-85 %

Hay una presentacin idioptica aunque
cada vez se relaciona ms con etiologa
biliar.
ETIOLOGIA
- Salmonella , Campylobacter yeyuni
- SIDA 4
- Frmacos (Azatiopirina, estrgenos, Diurticos, Corticoides,
- Sulfonamidas.
- LES, Vasculitis, Angeitis necrotizante
- P. Trombocitopnica tromboptica
- Ulcera pptica penetrante
- Obstruccin ampolla de Vater
- Enteritis regional
- Divertculo duodenal
- Tumores pancreticos.
- Pncreas divisum
- Veneno de Escorpin ( Tityus trinitatis)
Dra.Liliana Perez. Gastroenterologo
ETIOLOGIA
CALCULO BILIAR
ALCOHOL
IDIOPATICA
POST ERCP
TRAUMATISMOS
ULCERA PEPTICA
POST CIRUGIA
OTRAS
FISIOPATOLOGIA
Cualquiera que sea el factor causal, bien
sea exposicin al etanol u otras toxinas,
obstruccin del conducto pancretico,
infecciones, hipertrigliceridemia,
hipercalcemia e isquemia, el paso inicial
en la etiopatogenia de la pancreatitis es la
induccin de una alteracin en el
metabolismo celular pancretico.
FISIOPATOLOGIA
La alteracin en el metabolismo celular
pancretico lleva, de un lado, a la activacin
de diversos zimgenos pancreticos y por otro
lado, a la lesin de las clulas acinares
pancreticas. La activacin de zimgenos se
debe a las mismas hidrolasas que
normalmente se encargan de inducir dicho
fenmeno, pero en este caso la activacin es
de carcter patolgico por cuanto tiene lugar a
nivel tisular, en el interior del tejido pancretico,
y mucho antes de que tenga lugar su
liberacin a la luz intestinal.
FISIOPATOLOGIA
La activacin de zimgenos genera diversas
enzimas lticas que inducen lesin de las
clulas acinares y dicha lesin produce,
mediante la liberacin de hidroxilasas
similares, activacin de idnticos zimgenos
en las clulas vecinas, generndose un
proceso continuo, de reaccin en cadena, que
amplifica el dao celular y generaliza la
activacin de enzimas pancreticas.
ETIOPATOGENIA

Aunque la litiasis biliar es la
principal causa de pancreatitis
aguda a nivel mundial solo del 1
al 8 % de los pacientes con
litiasis biliar desarrollan esta
enfermedad.
FACTORES ASOCIADOS A LA
PANCREATITIS LITIASICA

Gran numero de clculos.
Clculos de pequeo tamao.
Conducto cstico y coledociano de tamao
aumentado.
Presin basal aumentada a nivel del esfnter de
Oddi.
Ondas fasicas esfinterianas de alta amplitud.
Canal pancretico biliar comn y mas largo.
Mayor reflujo a nivel del ducto pancretico.
MANIFESTACIONES
CLINICAS

El dolor abdominal
Es el sntoma fundamental y est presente desde el comienzo en la mayor
parte de los ataques de PA. Aunque puede faltar en un 5-10% de los casos,
su ausencia puede acompaar a una PA grave.

Puede estar precedido por un clico biliar o consumo de alcohol dentro de
las 72 horas previas. Habitualmente se localiza en todo el hemiabdomen
superior, pero puede limitarse nicamente al mesoepigastrio, al hipocondrio
derecho, y ms raramente, al lado izquierdo.

El dolor empeora en decbito y en el 50% de los casos se irradia a espalda
en cinturn. Suele ser de intensidad creciente, alcanzando un mximo en
30-60 minutos, y pudiendo permanecer constante durante horas o das, con
una intensidad que puede variar de moderada a muy intensa.
OTRAS MANIFESTACIONES
CLINICAS
Nuseas y los vmitos (80%).
Distensin abdominal (60-70%)
Febrcula (70-85%)
Hematemesis (5%)
Hipotensin y Shock (20-40%)
Cuadros confusionales (20-35%).

MANIFESTACIONES
CLINICAS
En caso de existir un tercer espacio
intraabdominal e importante
depleccin de volumen el paciente puede
presentar hipotensin y shock.

Ocasionalmente existe diarrea y hematemesis.
MANIFESTACIONES
CLINICAS

En la exploracin fsica puede existir poca correlacin
entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la
exploracin abdominal.

A la palpacin se puede percibir una sensacin de
empastamiento en la regin epigstrica-abdomen
superior, con importante dolor en dicha zona, pero los
signos de irritacin peritoneal rara vez estn presentes.

Los pacientes con pancreatitis leve pueden tener
nicamente una leve sensibilidad a la palpacin
abdominal.

OTRAS MANIFESTACIONES
En los casos graves tambin estn presentes signos de
insuficiencia cardiaca, taquipnea o Disnea (<10%) por
derrame pleural, atelectasia, insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC) o SDRA, sndrome confusional o
confusin mental, tetania, todo lo cual expresa el
compromiso multisistmico.

Las equimosis abdominales de localizacin
periumbilical (signo de Cullen) (<5%) o en los flancos
(signo de Gray-Turner) (<5%) son muy caractersticas,
de la pancreatitis aguda hemorragica.


OTRAS MANIFESTACIONES

Puede presentarse manifestaciones tardas de la
enfermedad, generalmente en extremidades inferiores,
con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis
supurada.

Necrosis grasa subcutnea (<1%).
FORMA ATIPICA DE
PRESENTACIN

El dolor suele no aparecer generalmente
en los casos ms graves, y el cuadro
clnico se ve dominado por los vmitos,
manifestaciones sistmicas, shock o por la
descompensacin cetoacidtica, sin causa
aparente, en un diabtico antes bien
controlado.
CLASIFICACION
Pancreatitis Aguda Edematosa

Aparece en el 80% de los casos aproximadamente.

Suele tener un curso el proceso aproximadamente de
una semana.

Su pronstico es bueno y con ausencia de
complicaciones.

Se diferencia de Pancreatitis Aguda necrtica porque el
contraste en la TAC se visualiza uniforme.
CLASIFICACION
Pancreatitis Aguda Necrotica

Aparece en el 20 % de los casos.

El contraste no se distribuye en las zonas
necrticas.
COMPARANDO .
P. LEVE P. SEVERA
85 - 95 % TOTAL 05 - 15% TOTAL
< 5% MORTALIDAD > 20% MORTALIDAD
< 5% FALLA RGANO
> 50% FALLA
RGANO
PREDICTORES DE GRAVEDAD

Existen criterios de Ranson, APACHE II y criterios
radiolgicos de Balthazar, considerados por los expertos, como
los ms tiles, en la prctica de Urgencias en relacin a
establecer la severidad de las pancreatitis.


CRITERIOS PRONOSTICOS DE
RANSON (1.974)
Al ingreso:
Edad superior a los 55 aos.
Leucocitosis mayor de 16.000 cel./mm3.
Glucemia mayor de 200 mg/dl.
LDH mayor de 350 UI/L
TGO/TGP mayor De 250 U/dl.
CRITERIOS PRONOSTICOS DE
RANSON
A las 48 horas:
Cada del Hto. mayor de 10 puntos.
Elevacin del nitrgeno ureico mayor de 5 mg/dl.
Cada del calcio srico menor a 8 mg/dl.
PO2 menor a 60 mm hg.
Dficit de bases mayor de 4 meq/l
Secuestro de lquidos estimado mayor de 6 litros.

CRITERIOS PRONOSTICOS DE
RANSON
(INTERPRETACION)
CRITERIOS MORTALIDAD
0 - 2 SIGNOS 2%
3-4 SIGNOS 15 %
5- 6
7- 8
SIGNOS
SIGNOS
40 %
100%
PREDICTORES DE GRAVEDAD

La escala de Ranson no permite la valoracin al ingreso, ya que
se precisan 48 horas para la puntuacin de algunos datos,
distingue dentro de estos items los que puede realizarse al
ingreso y los que deben realizarse al cabo de 48 horas , y
establece escalas diferentes segn se trate de pancreatitis biliar
o no biliar.



CRITERIOS PRONSTICOS
MODIFICADOS DE GLASGOW


Creatinina > 16 mmol/L
Leucocitos > 15.000 /dl
PaO2 < 60 mm Hg
Glucosa > 180 mg/dl
Urea > 45 mg/dl
Calcio < 8 mg/dl
Albmina < 3,2 g/L
AST (TGO) / ALT (TGP) > 200 U/L
LDH > 600 U/L
INDICE DE BALTHAZAR. SEVERIDAD DE
PANCREATITIS AGUDA POR TAC
El valor pronstico de la TC para la pancreatitis
aguda fue evaluado por primera vez por
Baltathar et al. en 1985. Son indicadores de
severidad de pancreatitis aguda la presencia de
necrosis pancretica y en menor medida, la
presencia de colecciones peripancreaticas,
siendo capaz de diferenciar pancreatitis
edematosa vs necrotizante. En la mayora de
los casos, las colecciones tienden a resolverse
espontneamente si el pncreas mantiene su
integridad.
PANCREATITIS AGUDA, COMPLICACIONES LOCALES:
CLASIFICACIN ATLANTA, 1992


Necrosis pancretica (P. necrotizante)
y peripancretica,
estril o infectada ( tratamiento
quirrgico).

Absceso pancretico, Coleccin de
pus intraabdominal,
bien delimitada, asociada o no a
necrosis. Mas tardo.

Pseudoquistes pancreticos, coleccin
de jugo pancretico rodeado de pared
fibrosa. En pancreatitis aguda o
crnica.

CRITERIOS DE SEVERIDAD
COMPLICACIONES SISTMICAS: > = 48 HRS.
PO2 < 60, CR > 2 , PAS < 90 , SANGRADO
DIGESTIVO > 500 ML / 24 HRS.

COMPLICACIONES LOCALES:
NECROSIS, PSEUDOQUISTE Y/O ABSCESO.

Pancreatitis Grave


Tres o mas criterios de Ranson o de Glasgow
Ocho o mas puntos en APACHE II
Lquido asctico hemorrgico
Signos de Grey Turner / Cullen
Balthazar D-E
Tres o mas puntos en CT Severity Index
CLASIFICACION DE PANCREATITIS AGUDA

PA leve: proceso inflamatorio agudo del
pncreas, con afectacin variable de tejidos
vecinos o de rganos remotos.

PA moderada: con disfuncin orgnica media,
recuperacin generalmente sin complicaciones.

PA severa, con disfuncin multiorgnica y
complicaciones locales ( necrosis, abcesos, o
pseudoquistes). Criterios pronsticos
(Ranson,...)
PANCREATITIS CRNICA

La clasificacin que tiene ms aceptacin en la actualidad es la Marsella Roma,
que divide la entidad en dos tipos:

1. Pancreatitis crnica calcificante (Ms frecuente). Distribucin irregular de
la fibrosis, atrofia de los acinos y de los islotes de Langerhans, obstruccin
en grados variables de los conductos pancreticos con tapones de protenas
y clculos intraductales ocasionando alternancia de estenosis y dilataciones
Intraductales.

2. Pancreatitis crnica obstructiva. Resulta de obstruccin en el conducto
pancretico principal. Los clculos y la calcificacin no estn presentes. Las
Lesiones son proximales a la obstruccin con caractersticas de ser
uniformes y el epitelio ductal usualmente se encuentra indemne.
Pancreatitis Crnica


Def. clnica: Enfermedad inflamatoria caracterizada
por dolor abdominal persistente o recurrente,
aunque puede presentarse sin dolor. Progresiva
prdida de funcin endocrina y exocrina; puede
haber evidencia de esteatorrea o diabetes.


Def. morfolgica: Lesin caracterizada por
esclerosis irregular con obstruccin y prdida
permanente de parnquima exocrino y preservacin
relativa del tejido endocrino. Puede haber dilatacin
ductal y formacin de quistes y pseudoquistes.
Pancreatitis crnica


Etiologa : Alcohol (60-75%), Biliar(5-10%), Desconocida
(20-30%), Metablica, Otras


Sintomatologa:

Dolor epigstrico, dorsal, post-ingesta o continuo (75%).
Esteatorrea. Prdida de peso. Clnica de estenosis
biliar o duodenal. Diabetes en estados finales.
Etiologa del Dolor: Hipertensin ductal (+25 vs 7 mm Hg),
Dolor + no dilatacin: fibrosis parnquima severa,
Inflamacin perineural, Sepsis crnica, Isquemia
crnica, Fibrosis, Hipertensin glandular.
El camino al xito no es fcil, pero tiene un
motor llamado Corazn, un seguro llamado Fe
y un Conductor llamado Jess que siempre te
llevar al Triunfo.