DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL
Profesor Titular: Dr. Enrique Daz Greene
Profesor Adjunto: Dr. Rodrguez Weber
Realizo: Dra. Ariana Paola Canche R1 MI
Superviso: Dra. Cesar Vega R4 MI


Diabetes Mellitus
Gestacional
DEFINICION:

Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable con inicio reciente o
diagnstico durante el embarazo sin importar que se requiera o no de
insulina.








Summary and Recommendations of the Third International
Workshop Conference on Gestacional Diabetes.Diebetes Care.

Diabetes Mellitus
Gestacional
ESTADISTICA:
Informada a nivel mundial oscila entre 1 al 5%

En las mujeres mexicanas se han reportado frecuencias
que oscilan del 4% al 13 % .

El 87,5% de los embarazos complicados es debido a la diabetes
gestacional (que puede o no puede resolver despus del embarazo),
7,5% se debe a la diabetes tipo 1 y el 5% restante se debe a la
diabetes tipo 2.
NICE clinical guideline 63
Diabetes Mellitus
Gestacional
VALORACION DE RIESGO


RIESGO CARACTERISTICAS CLINICAS:


todas las condiciones siguientes:
edad 25 aos
peso normal antes del embarazo
BAJO pertenecer a un grupo tnico con baja
prevalencia de diabetes
sin historia de tolerancia a la glucosa
sin antecedentes obsttricos desfavorable



INTERMEDIO no cumplir con alguna de las condiciones de bajo
sin tener caractersticas de alto riesgo


Diabetes Mellitus
Gestacional





Historia personal de diabetes mellitus gestacional
Hipertensin crnica
antecedentes de polihidramnios, perdida gestacional,
ALTO recurrente, bito fetal, malformaciones
congnitas o macrsomia.
antecedentes de diabetes mellitus en madre,
padre o hermanos
obesidad marcada (mayor del 20 % del peso ideal con
embarazo)

Clasificacin modificada de White
para diabetes en el embarazo


CLASE EDAD DE INICIO DURACION ENFERMEDAD REQUIERE
(AOS) (AOS) VASCULAR DE INSULINA
DIABETES GESTACIONAL
A1 Cualquiera Cualquiera 0 0
A2 Cualquiera Cualquiera 0 +
DIABETES PREGESTACIONAL
B +20 -10 0 +
C 10 a 19 10 a 19 0 +
D -10 +20 Retinopata benigna +
o hipertensin
F Cualquiera Cualquiera Nefropata +
R Cualquiera Cualquiera Retinopata
proliferativa +
T Cualquiera Cualquiera Embarazo +
posterior a trasplante
renal
H Cualquiera Cualquiera cardiopata isqumica +

Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.
Fisiopatologa
Cambios metablicos en las primeras semanas
del embarazo
Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.
Fisiopatologa
Cambios metablicos en la segunda mitad del
embarazo
Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.

Clinica:Control Prenatal
1er trimestre
Las consultas son cada tres semanas
Primera consulta:
Historia clnica completa
Informar clara y detalladamente a la
paciente
Solicitar apoyo multidisciplinario y estudios
prenatales.
Clnica:Control prenatal
Segunda consulta:
Revisin de exmenes de laboratorio
Revisin de los resultados de
hemoglobina glucosilada
Clnica: Control prenatal
2do. trimestre
Consultas prenatales dos veces al mes
USG obsttrico a las semanas 18 en
promedio
Detecte oportunamente malformaciones congnitas
Establecer la edad gestacional
Si es anormal permite establecer criterios de
interrupcin del embarazo
Si es normal se repite cada cuatro semanas para
detectar complicaciones y valorar crecimiento fetal.
Clnica: Control prenatal
Determinacin materna de alfa
fetoprotena serica
Detectar defectos del tubo neural
Entre las semanas 16-18 de gestacin
Sensibilidad :
+50% para detectar espina bifida
90% para detectar anencefalia


Control prenatal
3er trimestre
Cita cada semana
Principales riesgos en esta etapa:
bito(36 SDG)
Parto Prematuro, distocias por macrsomia
Objetivos primordiales:
Mantener un control metablico adecuado
Valoracin continua del bienestar fetal


Clnica: Control prenatal
Valoracin continua del bienestar fetal:
_ USG cada 4 semanas:
Edad gestacional
placenta
ndice de liquido amnitico (usg Phelan 5-25cc)
espesor del panculo adiposo (32-37 sdg=0.6
cm;+38sdg=0.7, cifras mayores indican
macrosomias)

Clnica: Control prenatal
_PRUEBA SIN ESTRS.
a partir de la semana 28, una vez por semana ; desp de la
semana 32, dos veces por semana hasta el termino del
embarazo.
_PERFIL BIOFISICO.
USG (Liq. Amnitico, mov gruesos, mov finos, tono muscular),
modificado: suma registro cardiotocografico.
semanal a partir de la semana 34
El nacimiento puede programarse alrededor de la semana 38
de gestacin.
Diagnstico
Deteccin

La prueba de tamizacin o deteccin permite
identificar mujeres embarazadas con riesgo
suficiente que justifique la realizacin de la curva
de tolerancia oral a la glucosa (CTOG)
Diagnstico
DETECCION
Prueba de Tamizacin Universal para Diabetes Mellitus
Gestacional



Entre la semana 24 y 28 de gestacin en quien no se haya
detectado un resultado de glucemia anormal antes de la
semana 22


En pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de
diabetes gestacional

Diagnstico
TAMIZ
Consiste en la administracin oral 50 gr de glucosa y toma de
muestra de sangre 1 h despus para determinar los niveles de
glucosa en plasma

Se considera positiva cuando la cifra es igual o mayor de
140mg/100ml y se debe de realizar la curva de tolerancia para
confirmar el dx

Sensibilidad 80%


Especificidad 90%





Algoritmo Diagnstico
Diagnstico
DIAGNOSTICO
Existen 3 criterios para realizar el dx:

1.Una persona con sntomas de DM y con una
concentracin de glucosa serica al azar de
200mg/dl o mayor.

2.Glucosa plasmtica en ayunas mayor o igual a
126mg/100ml en ocasiones diferentes

3.Utilizacin de la CTOG (prueba de 100gr)
Diagnstico
La prueba diagnostica especifica para DMG es:
CTOG de 3 hrs y con una carga de 100 gr de glucosa anhidra
disuelta en agua.


La CTG debe realizarse entre las 7:00 y 9:00am, despus de 8
a 14 hrs de ayuno y a tres das de haber ingerido una dieta
que contenga un mnimo de 150g de carbohidratos

El reposo prolongado (hospitalizacin) modifica la prueba


Durante la prueba, la mujer debe estar en reposo, sentada,
sin fumar ni ingerir caf y sin haber ingerido con anterioridad
medicamentos capaces de modificar la prueba

Diagnstico
DIAGNOSTCO DE DMG (Carpenter 1982)

MEDICION Glucosa serica
(mg/dL)
Ayuno 95
1 h 180
2 h 155
3 h 140
Diagnstico
Criterios diagnostico para Diabetes Gestacional
(carga oral 75 g-2h)

Medicion Mg/dl
ayuno 95
1h 180
2h 155


Tratamiento
Control de la embarazada
diabtica :la dieta

Tiene como objetivo aportar los
requerimientos calricos y
nutricionales para cubrir la s
necesidades embarazo y a la vez
mantener los valores normales de
glucosa sangunea.

Durante el embarzo no se
recomienda la reduccin de peso.

Para el, calculo de la dieta se debe
conocer la talla y el peso real de la
paciente, as como el peso ideal
con embarazo de acuerdo a su
talla.
Tratamiento
control de la embarazada diabtica : la dieta

Para mujeres con -80% del peso ideal con embarazo, la dieta
se calculaba 40 Kcal/kg de peso real/da

En mujeres con 80-120% de peso ideal con embarazo, la
dieta se calcula a 30 kcal/kg de peso real/da

Para mujeres con 121-150% por encima del peso ideal con
embarazo, la dieta se calcula a 24 kcal/kg de peso real/da

En mujeres con +150% por encima del peso ideal, la dieta se
calcula a 12 kcal/kg de peso real/da.
Tratamiento
Calculo de la dieta
Se realiza de acuerdo al ndice de masa corporal,
calculando con el peso real de la paciente de la
siguiente manera: peso/(talla)2:

IMC -25= 35kcal/kg/da
IMC 25= 30Kcal/kg/da
IMC+25= 25kcal/kg/da
Tratamiento
Calculo de la dieta

El limite de Kcal permitida son de 1500 a 2400 diarias,
siempre con abundantes lquidos fraccionando el total de las
colorias en cuartos


Los sntomas de hipoglucemias son mas frecuentes durante
las noches, por lo que las embarazada con tratamiento
insulinico deben recibir una colacin nocturna
La colacin nocturna se calcula al 10% del alimento que la
preceda
Tratamiento
CALCULO DE LA DIETA
Por ejem: si la dieta se calcula a 1800 kcal al da, la
distribucin ser:
-desayuno: 450 kcal (1/4)
-Comida: 900 kcal(2/4)
-Cena :400 kcal (1/4)
-Colacin nocturna: 50 kcal(10% del
de la cena)

La vigilancia debe realizarse por glicemia capilares preprandiales y 2
hrs. despus de los alimentos, sin olvidar en ayuno y a las 3 de la
maana
Tratamiento
Dieta
Del total de la caloras:

-40 % de carbohidratos:
alimentos con carbohidratos complejo y alto contenido en fibras:
legumbres, vegetales y almidones

-20-25 % de protenas:
alimentos ricos en protenas con alto valor biolgico:
carnes bajas en grasa (pollo, pescado),leche, huevo.

-30-35 % de grasas.
principalmente cidos grasos mono o poliinsatrurados y menos
grasas saturadas: pescado y aceite vegetal

Los endulzantes no calricos pueden ser utilizados con
moderacin.
Tratamiento
Tiempo mg/100ml
Antes del desayuno 95 (105*)
Antes de la comida ,cena y colacin
nocturna
60 a 105
Despus de los alimentos:60 y 120
minutos
140(155*) y 120(130*)
Glucemia endovenosa*
Objetivos del control metablico
Tratamiento
En las mujeres sin
contraindicacin medica u
obsttrica se recomienda
iniciar o continuar un programa
de ejercicio moderado como
parte del tratamiento de la
DM


Ha demostrado aumentar la
tolerancia a la glucosa y
disminuir la resistencia a la
insulina



Realizarlo durante 20-30 min,
3-4 veces a la semana, de tipo
aerbico de bajo impacto
Metas del tratamiento
HbA1c menor a 6,1% en mujeres con
diabetes antes del embarazo reduce el
riesgo de malformaciones congnitas.
HbA1c mayor a 10 evitar el embarazo.
NICE clinical guideline 63 NICE clinical guideline 63
Tratamiento:
farmacolgico
Insulina
Se inicia cuando se tiene una hiperglucemia inequvoca de + de 140
mg/dl, se haya iniciado o no el plan de alimentacin

Se inicia cuando al terapia nutricional es incapaz de mantener la
glucosa plasmtica en ayuno y posprandiales, dentro de los niveles
deseados, independientemente de las caractersticas del crecimiento
fetal

La aplicacin de insulina debe de estar relacionada con el plan de
alimentacin, debiendo de anticiparse30-60 minutos a la ingesta de
alimentos.
NPH, ASPART Y LISPRO SON LAS RECOMENDADAS POR TODAS LAS
GUIAS
Tratamiento:
farmacolgico
La hierglucemia posprandial esta
relacionada:

Con el contenido de hidratos
de carbono de la dieta
Administracion de la insulina
rapida en menos de 30 min,
antes de los alimentos
por la absorcion
relativamente lenta de la insulina
de accion rapida, hay
hiperglucemia posprandial, y al
alcanzar su nivel maximo de
accion, sobreviene un episodio
hipoglucemico en el posprandio
tardio
La hipoglucemia puede ser el
resultado de:

Retraso a ausencia en la
ingesta de alimentos
Disminucion del contenido de
carbohidratos de los alimentos
Incremento de la actividad
fisica
Incremento en la velocidad de
absorcion de la insulina
Exceso de insulina causa mas
comun
Todas las pacientes con tratamiento con insulina deben llevar consigo al menos 15g de
carbohidratos en forma solida o liquida para ingerir en caso de un evento hipoglucemico
Tratamiento:
farmacolgico
Manejo farmacologico
Tipo de insulina
tipo inicio pico de Tiempo de
accion
accion total
Ultracorta lispro 0-15min 30-90 min 4 hrs

Rapida regular 30-60min 2-4 hrs 6-8 hrs

Intermedia NPH lenta 2-3 hrs 4-8 hrs 16-20 hrs

Prolongada ultralenta 3-4 hrs 12-16 hrs 20-30 hrs
Tratamiento:
farmacolgico
Esquema de insulina
Por trimestre y peso actual:
-1er : .7UI/kg
-2do: .8UI/kg
-3er: .9UI/kg
Por requerimientos:

- Durante las primeras 24 hrs de hospitalizacin se mantiene a la
paciente con tratamiento nutricional y administracin de insulina
regular de acuerdo a esquema por requerimientos preprandiales
(antes del desayuno, comida y cena) y alas 3:00 am en base a las
cifras de glucemia capilar con glucometro.

- A las 3:00 am se administra la mitad de la dosis

- Algunos autores recomiendan inicar con 5-10 UI de insulina de
accin intermedia NPH en dosis nica matutina; el esquema se
modifica de acuerdo con la respuesta
Tratamiento:
farmacolgico
De las unidades de insulina regular que se le hayan aplicado de
acuerdo a requerimientos en 24 hrs se dividen de la siguiente
manera:


2/3 en la maana y 1/3 en la tarde
De los 2/3 de la maana se dividen en :2/3 de NPH y 1/3 de rpida
Del 1/3 de la tarde se divide en partes iguales: 1/2 NPH y 1/2 rpida
Tratamiento:
farmacolgico
Administracin de insulina
fija subcutnea




Debe de administrarse la
mezcla de NPH+Rpida en
la misma jeringa, siempre
30 min antes de la ingesta
del desayuno y de la cena
por va subcutnea y de
manera rotatoria
Tratamiento:
farmacolgico
ESQUEMA DE INSULINA DE ACUERDO A REQUERIMIENTOS:

SGS INPER ADA
130-150: 2U bien: 130-160: 2U bien: 100-140: 2U 200-250: 6U
151-170: 4U 161-200: 4U 140-160: 3U 250-300: 8U
171-200: 6U 201-250: 6U 160-180: 4U >300: 10U
201-250: 8U ms 251: 8U 180-200: 6U
Tratamiento:
farmacolgico
Manejo intraparto de la px diabtica



Si se plantea parto vaginal la glucemia debe de mantenerse entre
60-110 mg/dl durante el trabajo de parto


Si existe normglucemia al inicio de este, se inicia una infusion de
SG5% 1000cc a pasar125ml/hr en BIC


Un valor de 2.5 mg/kg/min. de glucosa es adecuada para la buena
contractilidad del tero y para cubrir las necesidades maternas
Tratamiento:
farmacolgico
Manejo intraparto de la paciente diabtica

Si al inicio del trabajo de parto la glucemia es:
Glucemia Dosis de IR liquidos
(mg/dl) (U/hr) parenterales
(125ml/hr)
-100 0 Sol Gluc 5%
100-140 1.0 Sol Gluc 5%
141-180 1.5 Sol Salina 0.9%
181-220 2.0 Sol Salina 0.9%
+220 2.5 sol Salina 0.9%
Lineamientos del
tratamiento
Indicaciones de cesrea

Mal control metablico
Feto macrosmico
Complicaciones maternas (preeclampsia)
Datos de deterioro fetal
Lineamientos del
tratamiento
Manejo intraparto de la paciente diabetica
Si se decide la interrupcin del embarazo por va
abdominal
Se suspende la dieta e insulina (si es DM se aplica 1/3 de
la dosis total de NPH) y se administra solucin salina a
razn de 100 a 120ml/hr ya no se administran soluciones
glucosadas hasta el nacimiento

Si existe descontrol metablico se puede administrar
insulina de acuerdo a requerimientos e iniciar la ciruga
hasta haber alcanzado la normoglucemia.

Complicaciones maternas


Las mujeres con DMG estn expuestas mayor riesgo
para desarrollar:
Trastornos hipertensivos del embarazo
Operacin cesrea
DM2 en etapas posteriores de su vida

*en el 47 % de mujeres obesas y en el 26% de las
mujeres delgadas.
Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.
Complicaciones fetales y
neonatales

Macrsomia
Alteraciones metablicas (hipoglicemia, hipocalcemia
e hipomagnesemia )
Trastornos cardiorrespiratorios, sndrome de dificultad
respiratoria, Taquipnea Transitoria del RN y miocardiopatia
alteraciones hematolgicas (hiperbilirrubinemia y policitemia)
Polihidramnios, parto pretermino, trauma obsttrico y muerte fetal.
Obesidad, intolerancia a la glucosa y diabetes en la adolescencia y
en la vida adulta.

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Complicaciones fetales y
neonatales
SISTEMA ANOMALIA
Nerviosa Central Anencefalia,encefalocele,
mielomeningocele, espina bifida
holoprocencefalia.

Cardiovascular Transposicion de grandes
vasos, defectos septales, situs
inversus, coartacion de la aorta,
hipoplasia de ventriculo
izquierdo.persistencia del conducto arterioso
estenosis de la pulmonar

Esqueletico Hipoplasia y agenesia sacra,
hipoplasia femoral, luxacion de cadera
y pie equinovaro



Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.
Complicaciones fetales y
neonatales
Renal Agenesia renal, rion
poliquistico,
hidronefrosis

Gastrointestinal Atresia anorectal, lado
izquierdo del colon
pequeo,fistula traqueoesofagi
ca, atresia duodenal



Pulmonar Hipoplasia Pulmonar.




Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.
PUERPERIO
Control glucemico


Se recomienda canalizar con soluciones glucosadas y
determinar glucemias capilares cada 4 a 6 horas, valorado la
administracin de insulina regular solo si el valor es mayor de
200 250 mg/dl.

Despus del parto, los requerimientos de insulina disminuyen
a la mitad de los que se utilizaban al final del embarazo

Otra forma de reiniciar el esquema de insulina consiste en
utilizar el 50% de la dosis total al final del a gestacin
NICE clinical guideline 63
PUERPERIO
Lactancia y
anticoncepcin



En las mujeres con DMG se debe de favorecer la practica de
la lactancia materna.



Si no existe contraindicaciones medicas debe de emplearse
anticonceptivos orales combinados con dosis bajas de
estrgenos y progestinas de tercera generacin
NICE clinical guideline 63 NICE clinical guideline 63
PUERPERIO
Reclasificacin


Despus de 6 semanas del nacimiento se debe
realizar la reclasificacin del estado glucemico
materno, mediante un CTOG con una carga de 75 g
de glucosa disuelta en agua


si los niveles de glucosa son normales, se recomiendan
reevaluaciones al menos cada 3 aos


Las mujeres con intolerancia a la glucosa debern revisarse
anualmente e iniciar un programa de dieta y ejercicio.

NICE clinical guideline 63 NICE clinical guideline 63
PUERPERIO
Reclasificacion

La reclasificacin del estado metablico debe de
realizarse al finalizar el puerperio

126mg/dl en ayuno

200mg/dl a las 2 h posteriores a una carga de glucosa

Sintomatologa asociada a una glucemia aleatoria+200mg/dl
NICE clinical guideline 63 NICE clinical guideline 63
PUERPERIO
Seguimiento



si al finalizar el puerperio los valores de glucemia se
mantienen dentro de la normalidad, se debe de llevar a cabo
una vigilancia por lo menos a intervalos de 3 aos.
NICE clinical guideline 63 NICE clinical guideline 63