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MICROBIOLOGIA

BASEADA EM EVIDNCIA
Prof. Marcelo Pilonetto
LACEN-PR / PUCPR / SBACPR

Florianpolis, 2008
Objetivos
Situar historicamente a Prtica e a
Medicina Baseada em Evidncias

Introduzir conceitos de Microbiologia
Baseada em Evidncia - MBE

Exemplificar o uso da MBE no laboratrio

Expor recomendaes aos laboratrios
Histria da Medicina Baseada em
Evidncia
Paris ca. 1850-1900
Primeiras observaes sistemticas
JAMA -1993-1999
Publicao de 15 artigos: Como usar a literatura mdica
Universidade de Oxford - Inglaterra:
Center for Evidence Based Medicine (www.cebm.net)
BMJ/ACP - 1999:
Publicao da revista Evidence-Based Medicine
J Clin Microbiol 2000:
Giocoli Evidence Based Clinincal Microbiology
J Clin Pathol 2001:
Microbiologia Baseada em Evidncia


O que a Prtica Baseada em
Evidncia
Integrao da experincia individual com a melhor
evidncia externa

Uso consciente, criterioso e explcito da melhor
evidncia disponvel para decidir o manejo do paciente

Pode ser utilizada como ferramenta para reduo de
custos, mas no o seu principal objetivo

uma cincia jovem que ainda tem muito a expandir e
ser disseminada


Microbiologia Baseada em Evidncia
uma resposta aos avanos tecnolgicos
Aumentar a eficincia e reduzir custos
Objetivo:
potencializar o diagnstico e prognstico clnico
O diagnstico baseado em evidncia ainda
bem menos desenvolvido que o tratamento BE
Desafios no diagnstico - contexto atual
Necessidade de melhorar a eficincia e eficcia
Sensibilidade aos custos - necessidade dos
laboratrios, exigncias do cliente
Desenvolvimento dos Sistemas de Gesto da
Qualidade
Os laboratrios devem atender as expectativas dos
pacientes e das operadoras
Desafios no diagnstico - contexto atual
WalRaven e cols. (J AMA, 1998) :
46% dos exames microbiolgicos - desnecessrios
Qual a taxa permitida de erros ou falhas no lab.?
Qual a utilidade de semear swab de abscesso
perianal, lcera de decbito ou queimadura?
Avano e diversidade dos testes rpidos
Diagnstico Microbiolgico
Baseado em Evidncia
Paciente sintomtico (queixas):
Consulta mdica
Procura pos sinais e sintomas
evidncias de infeco
Solicita exames
Incluso ou excluso do diagnstico
Orientao cientfica ( no emprica) para o tratamento
Misso do Laboratrio
Resultados eficazes:

Quanto mais rpido e acurado (eficaz), mais til ele
ser

possvel medir a eficcia?
Inmeras publicaes, vrios mtodos, tempo escasso

Para acompanhar a literatura:
Ler 19 artigos por dia / 365 dias por ano

Microbiologia Baseada em Evidncia
Escolha de novo mtodo

Como verificar?
Comparar com mtodo padro (gold standard)

Calcular ndices do teste:
Sensibilidade, Especificidade, Valor Preditivo Pos. e Neg.,
Likelihood ratio (LR), Diagnostic Odds Ratio (DOR)


O que significa?
Sensibilidade
Quantos indivduos com a doena em questo vo
apresentar o resultado positivo / alterado
(verdadeiros positivos)

Especificidade
Quantos indivduos sem a doena em questo vo
apresentar o resultado negativo / no alterado
(verdadeiros negativos)


O que significa?
Valor Preditivo Positivo
Probabilidade do indivduo com um teste positivo ou
alterado ter a doena

Valor Preditivo Negativo
Probabilidade do indivduo com um teste negativo ou
no alterado no ter a doena

Problema: o VPP e o VPN so fortemente afetados pela
prevalncia da doena na populao



O que significa?
Likelihood ratio positive
Quantas vezes mais um indivduo com a doena tem a
possibilidade de ter um teste positivo / alterado
OU
Quanto um exame de laboratrio pode aumentar a
probabilidade diagnstica da doena em questo

Vantagem: um nico nmero para interpretar a
acurcia do teste

O que significa?
Likelihood ratio negative
Quantas vezes mais um indivduo sem a doena tem a
possibilidade de ter um teste negativo / no alterado
OU
Quanto um exame de laboratrio pode diminuir a
probabilidade diagnstica da doena em questo

Vantagem: um nico nmero para interpretar a
acurcia do teste

Microbiologia Baseada em Evidncia
Probabilidade pr-teste (ProbPreT)
Depende dos sinais e sintomas do paciente
No Laboratrio - suspeita de ITU em geral
ProbPreT: 25%
ITU em crianas: ProbPreT 5%
Qual ser a Probabilidade ps-teste (ProbPosT)?
Depende de caractersticas do teste e de clculos
Quais caractersticas e clculos?
Antigamente: sensibilidade, especificidade, VPP, VPN
Hoje: likelhood ratio (+ e -); diagnostic odd ratio (DOR)

Interpretando Likelihood ratios
Cuidados com a literatura:
Estudo caso-controle?
Verificar as condies do estudo
Likelihood ratio confivel:
Deve ter 500 casos e 500 controle
Melhor alternativa:
Produzir os LR do prprio laboratrio
Interpretando Likelihood ratios
LR+ de 1 a 2
diagnstico incerto, mudana insignificante na ProbPosT

LR+ de 2 a 5
pequenas mudanas na probabilidade ps-teste

LR+ de 5 a 10
mudanas moderadas na probabilidade ps-teste

LR+ > 10:
mudanas conclusivas no diagnstico
Ideal: LR+ > 20
Microbiologia baseada em
evidncia e ITU

Exemplo prtico
Parmetros da urinlise

Avaliao de Nitrito, LE, piria e bacteriria
Definir Sensibilidade e Especificidade
Como calcular?
Tabela 2x2

Compara o mtodo padro com o novo
teste

Vamos checar
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1160

Calcular likelihood ratios (+ e -)
LR + = sensibilidade / 1- especificidade
LR - = 1- sensibilidade / especificidade

Calcular likelihood ratios (+ e -)
Alternativas para obter os valores de LR+ e -

Ferramentas da internet
http://www.cebm.net/

Programas de computador ou Palm/Handhelds
Medcalc

Avaliar probabilidades pr- teste e
ps-teste
Como executar?
1- Estabelecer a probabilidade pr-teste
Literatura, experincia clnica, experincia
laboratorial, reviso de dados do laboratrio
2- Obter os valores de LR+ e LR-
3- Estabelecer a probabilidade ps-teste
Utilizar um nomograma ou ferramenta da internet ou programa
para PC ou Palm
Exemplo de ProbPreT e ProbPosT
Probabilidade pr-teste (ProbPreT)
Suspeita de ITU em geral
ProbPreT: 25%

Probabilidade ps-teste (ProbPosT)
Depende de qual mtodo vou usar
Exemplo
Nitrito positivo : LR +: 15,9;
Nitrito negativo: LR -: 0,51
Usar nomograma
SUSPEITA DE INFECO URINRIA

ProbPreT: 25%

LR+ para nitrito: 15,9
LR- para Nitrito: 0,51

Se nitrito positivo: ProbPosT - 84%

Se nitrito negativo: ProbPosT - 12%

Nomograma interativo
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1161
Avaliar probabilidades pr- teste e
ps-teste

LE LR+: 5,5; LR -: 0,26
Infeco - ProbPreT: 25%; ProbPosT: 65%
Sem Infeco - ProbPreT:25%; ProbPosT: 8 %


Nitrito e LE - LR +: 28,2; LR -: 0,37

Infeco - ProbPreT: 25%; ProbPosT: 90 %
Sem Infeco - ProbPreT:25%; ProbPosT: 10 %


Piria (>10 leuco/campo) - LR +: 5,9; LR -: 0,27;
Infeco - ProbPreT: 25%; ProbPosT: 67%
Sem Infeco - ProbPreT: 25%; ProbPosT: 8 %

Avaliar probabilidades pr- teste e
ps-teste
Bacteriria - LR +: 14.7; LR -: 0,19;
Infeco - ProbPreT: 25%; ProbPosT: 83%
Sem Infeco - ProbPreT: 25%; ProbPosT: 5 %

Piria (> 10 leuco/campo) e bacteriria - LR +: 37; LR -: 0,21;
Infeco - ProbPreT: 25%; ProbPosT: 93%
Sem Infeco - ProbPreT: 25%; ProbPosT: 5 %

Avaliar probabilidades pr- teste e
ps-teste

Probabilidade de infeco
Pr-Teste e Ps-Teste
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
N
i
t
r
i
t
o
L
E
P
i

r
i
a
N
i
t
+
L
E
B
a
c
t
/
P
i

r
i
a
ProbPreT
ProbPosT +
ProbPosT -
Parmetros da Bacteriologia

Avaliao da contagem de colnias
Contagem de colnias e LRs
952 pacientes (0 a 18 meses)
Urina obtidas por sonda

Para mulheres:
Contagem: 10
2
a 10
3
UFC/mL - LR +: 1,39
Contagem: 10
3
a 10
4
UFC/mL - LR +: 2,49
Contagem: 10
4
a 10
5
UFC/mL - LR +: 8.95
Contagem: > 10
5
UFC/mL - LR +: 18,8


Probabilidade de infeco
Pr-Teste e Ps-Teste
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1
0
0
-
1
0
0
0
1
0
0
0
-
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
-
1
0
0
0
0
0
>

1
0
0
.
0
0
0
ProbPreT
ProbPosT +
Recomendaes/Critrios
Rever artigos cientficos com cuidado

Praticar o uso de LR, ProbPreT e ProbPosT

Disseminar o uso da MBE e de seus conceitos

Revisar sempre os indices- avanos
tecnolgicos

Construir os seus prprios ndices
(LR, ProbPreT e ProbPosT)
Concluso
A experincia profissional (emprica)
associada s evidncias e aos estudos de
probabilidade (MBE) bem como ao contexto
do paciente o melhor critrio para definir o
diagnstico microbiolgico

Muito obrigado !
m.pilonetto@pucpr.br