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1 Congresso Sul Brasileiro

Florianpolis, Maio/2008

FONTES DE VARIAES
PR ANALTICAS DO
PERFIL LIPDICO



SBAC SC

DRA MARIA ELIZABETE MENDES


Mdica Patologista Clnica
Chefe da Seo de Bioqumica de Sangue DLC HC FMUSP
Doutora em Medicina Patologia FMUSP




Declaro no haver conflito de interesses para esta
apresentao
PAPEL DO EXAME LABORATORIAL


OS RESULTADOS DE EXAMES TM UM PAPEL
IMPORTANTE:

NO DIAGNSTICO
NOS PROCEDIMENTOS TERAPUTICOS
NO MONITORAMENTO DAS DOENAS
NO PROGNSTICO

PAPEL DO EXAME LABORATORIAL

A EFICCIA DA MEDICINA
LABORATORIAL
TEM COMO PR- CONDIO
A CONFIABILIDADE NOS
RESULTADOS EMITIDOS

BOAS PRTICAS

A SENSIBILIDADE E A ESPECIFICIDADE SO IMPORTANTES NA
ESCOLHA DOS MTODOS ANALTICOS

ASSIM COMO, O VALOR PREDITIVO DEVE SER CONSIDERADO PARA
A RELEVNCIA CLNICA DO SEU RESULTADO

H PADRES ANALTICOS GERANDO RGIDOS CRITRIOS DE
CONTROLE

TUDO ISTO VEM SENDO POSTO EM PRTICA COM SUCESSO

BOAS PRTICAS


A FASE NO ANALTICA AINDA
REQUER ATENO DE TODOS
NS, PORQUE NELA ONDE
OCORRE A MAIOR INCIDNCIA
DE ERROS NO LABORATRIO.
BOAS PRTICAS


A FASE PR ANALTICA CONTRIBUE COM
46 A 68,2% DO TOTAL DOS ERROS

ENQUANTO UMA ALTA TAXA DE 18,5 A
47% DO TOTAL DOS ERROS SO DEVIDOS
FASE PS ANALTICA

PLEBANI M.- Clin Chem Lab Med. 2006;44(6):750-9
BOAS PRTICAS

UMA DAS ESTRATGIAS DE BPLC
DEVE SER DETECTAR E ELIMINAR OS
ERROS NO ANALTICOS, ISTO ,
AQUELES QUE ENVOLVEM AS FASES
PR E PS ANALTICAS.
BOAS PRTICAS
A REDUO DE ERROS E A MELHORIA DA
QUALIDADE SO PARTES INTEGRANTES
DAS ATVIDADES DO LABORATRIO
CLNICO

ESTA REDUO OCORRE COM A
REVISO EM TODAS AS FASES DO EXAME

FONTES DE VARIAO
CLASSIFICAO

INTER-INDIVIDUAIS: diferenas existentes entre
os indivduos, decorrem das diferenas de idade,
sexo, raa e gentica.

INTRA-INDIVIDUAIS: referem-se s variaes em
relao ao valor real no prprio indivduo ao longo
do tempo.Ocorrem pela sazonalidade, atividade,
estado emocional,diferenas no preparo prvio
(sono,dieta,drogas, exerccios,postura,torniquete).



FONTES DE VARIAO
CLASSIFICAO
PR ANALTICA: diferenas verificadas
devido ao manuseio da amostra antes da
fase de anlise.Diferem devido a:
transporte, centrifugao, tempo de espera
para ser processado,condies de
estocagem.

ANALTICA:diferenas nas medidas devidas
etapa da realizao do exame
National Cholesterol Education Program
( NCEP) atravs do
Laboratory Standardization Panel (LSP)
Estabeleceu critrios e recomendaes para
adequar e orientar o desempenho dos
laboratrios.
Sua adoo garante que a contribuio do
laboratrio para a variao total na
dosagem dos lpides seja a menor possvel.

Clin Chem ,1988;34:193-201
NIH Publication n 93-2964, J anuary,1993

Recomendaes das Diretrizes de
Dislipidemia e Preveno de Aterosclerose
No se recomenda dosar Lpides Totais, pois h
mtodos especficos
Eletroforese de Lipoprotenas:no recomendada
para a avaliao do risco de doena coronariana,
por ser mtodo semi-quantitativo.Ela indicada
na diferenciao entre hiperlipidemias do tipo IIIb/
III e na constatao de ausncia de lipoprotenas.
Usar Perfil Lipdico ao invs de Lipidograma
( termo obsoleto)
Laboratrio deve participar de controle externo
da qualidade
Arq Bras Cardiol vol.77,supl III,2001


Recomendaes para minimizar as
variaes pr-analticas

Perfil Lipdico realizado em indivduos com perfil
metablico estvel
Dieta habitual e peso mantidos por pelo menos 2
semanas antes da realizao do exame
Aps IAM ou AVC a amostra deve ser obtida nas
primeira 24 h ou aps 8 semanas
Aps qualquer doena ou cirurgia o perfil lipdico
poder estar temporariamente
comprometido.Recomenda-se aguardar 8
semanas antes destas dosagens.

Arq Bras Cardiol vol.77,supl III,2001

Recomendaes para minimizar as
variaes pr-analticas

Sem atividade fsica vigorosa nas 24 h
antecedentes coleta.
Jejum prvio de 12 -14 horas.
Dosagens seriadas no mesmo laboratrio
preferentemente.
Evitar ingesto alcolica nas 72 horas que
antecedem a coleta.

Arq Bras Cardiol vol.77,supl III,2001


Recomendaes para minimizar as
variaes pr-analticas

Efetuar a coleta em pelo menos 2 amostras,
coletadas com a diferena de pelo menos uma
semana.
Os resultados devem ser obtidos com esta mdia ,
que menor que a variao nas medidas
individuais
Para triglicrides,HDL-c e LDL-c, so preferveis 3
amostras seriadas, mas 2 amostras podem ser
utilizadas se necessrios


Tietz 3Th edition;chapter 25,p.849,1999.



VARIAO BIOLGICA

PEDIATRIA
ADOLESCNCIA
ADULTOS:
IDOSOS: ateno para causas secundrias
de dislipidemias.

VARIAO FISIOLGICA
SEXO

MULHERES EM FASE ADULTA
MULHERS PS MENOPAUSA
HOMENS



VARIAO FISIOLGICA
GESTAO
Durante a gestao e at o 3 ms do
puerprio os valores do perfil lipdico
esto aumentados

Assim, recomenda-se estas dosagens
a partir de 3 meses aps o parto



GESTAO

Ateno ao interpretar-se os
resultados de exames laboratoriais
em gestantes, necessrio ter
conhecimento da idade gestacional
na qual a amostra foi colhida.
ESTILO DE VIDA

DIETA
EXERCCIOS E SEUS EFEITOS
CONSUMO DE ETANOL
TABAGISMO



DIETA
ESTADOS NUTRICIONAIS

Dietas ricas em gordura tendem a
aumentar a concentrao de
triglicrides
Assim como a ingesto alcolica
JEJUM

Jejum preconizado:12- 14 horas
Deve-se evitar perodos muito prolongados de
jejum ( acima de 16 horas)
Eles so interpretados pelo organismo com
situaes de stress
Aps 14 h de jejum aumentam a liberao dos alfa
cetocidos, de cidos graxos livres,piruvato e
lactato

Vieira,J GH - Arq Bras Endocrinol Metab 2002; Fev 46/1:9-15

Frmula de Friedwald
-mtodo indireto-

Jejum inadequado gera super- estimao do
Triglicrides
Aumentando a frao VLDL ,ie, TG/5
Subestimando a frao LDL na frmula de
Friedewald ( LDL-c = CT- (HDL-c + TG/5)
Quando TG superior a 400 mg/dL ou excesso de
quilomicrons no deve ser empregada
Dosar LDL colesterol nesta situao ( acima de
350 mg/dL, na prtica)







Variao pr-analtica
e recomendaes
Variabilidade
biolgica
Os componentes do perfil lipdico
sofrem flutuaes ao longo do
tempo.
Variaes mdias do CT, HDL-C e
LDL-C: 10% e TG: 25%
Durao do jejum
12 a 14 hs.
Postura durante a
coleta
Paciente sentado pelo menos por
10 a 15 minutos

Variao intra-individual mxima
aceitvel estimada pelos coeficientes
de variao biolgico e analtico
Biolgico
(%)
Analtico
(%)
Total
(%)
CT 6,1 3,0 9,1
HDL-C 7,4 6,0 13,4
LDL-C 9,5 4,0 13,5
TG 22,6 5,0 27,6
Postura

Mudanas posturais sbitas podem ocasionar
variao em alguns componentes sricos.
Da posio supina para ereta ocorre o afluxo de
gua e substncias filtrveis do espao
intravascular para o intersticial.
Substncias no filtrveis, como protenas de alto
peso molecular e elementos celulares tero sua
concentrao relativa elevada at que o equilbrio
hdrico se restabelea.


Postura

Esta elevao pode ser da ordem de 8 a
10% da concentrao inicial

Albumina, colesterol,triglicrides, Hto,Hb,
drogas que se ligam s protenas e o n
de leuccitos podem ser superestimados
por esta razo


Atividade Fsica
Efeito da atividade fsica transitrio e decorre de:

Mobilizao de gua e outras substncias entre
os diferentes compartimentos corporais
Variaes das necessidades energticas do
metabolismo
Eventual modificao fisiolgica que a prpria
atividade fsica condiciona
Atividade Fsica
Da orientar-se a coleta de amostras
preferentemente com o paciente em condies
basais, porque so mais facilmente reprodutveis e
padronizveis
A coleta de sangue no um procedimento
impeditivo ou limitante prtica do atividade
fsica
Alteraes significativas no grau de atividade
fsica( Ex.: internaes) podem causar variaes
em alguns parmetros sanguneos

Atividade Fsica


O esforo fsico pode causar aumento da atividade srica de alguns
enzimas como CPK, Aldolase, AST pela maior liberao celular

Este aumento pode persistir por 12 a 24 horas aps a realizao de um
exerccio

O uso concomitante de alguns medicamentos como as estatinas pode
potencializar estas alteraes

Lembrar que nos atletas a creatinina srica, sua taxa de excreo
urinria e a formao de lactato so maiores quando comparadas com
no atletas



Jejum

Nas populaes peditrica e de idosos o jejum
deve guardar relao com os intervalos de
alimentao
Perodo de jejum habitual para a coleta de sangue
de rotina de 8 horas
Podendo ser reduzido para 4 horas na maioria
dos exames
TORNIQUETE

Aplicao do torniquete leva ao aumento da
presso intravascular no territrio venoso
Facilitando o extravasamento para o espao
intersticial,resultando em hemoconcentrao
relativa
O garroteamento por tempo prolongado promove
a estase venosa que levar a alteraes
metablicas
Desfazer o torniquete to logo a agulha penetre a
veia.
1 minuto: aumento de 5% no CT
5 minutos: 10 a 15%

ANTICOAGULANTE
O tipo de tubo empregado na coleta da
amostra deve estar em conformidade com a
metodologia empregada na determinao e
com as caractersticas do analito
EDTA
HEPARINA
OUTROS ANTICOAGULANTES NO DEVEM
SER UTILIZADOS !!




INTERFERENTES
Um dos maiores problemas da medicina
laboratorial
Gerando prejuzos ao tratamento e
acrscimos nos custos de sade
Estudo de 100 pacientes demonstrou que 7%
de testes eram afetados nos pacientes que
tomavam um droga e 16,7% em pacientes
que tomam 2 drogas.
Munzenberger,P. (1971)
INTERFERNCIA
DEFINIO

O EFEITO DE UMA SUBSTNCIA
PRESENTE NA AMOSTRA QUE
ALTERA O VALOR CORRETO DO
RESULTADO DE UM ANALITO.


Kroll, MH;Elin, RJ . Clin Chem 1994;41(11):1996-2005
INTERFERNCIA

Como elimin-la
ou
mant-la sob controle?


INTERFERNCIA

ESTABELECENDO-SE UM
SISTEMA DE DETECO
PARA IDENTIFICAR
POSSVEIS INTERFERENTES
NOS TESTES LABORATORIAIS.
EVITANDO OS ERROS

O CONHECIMENTO DAS POSSVEIS
CAUSAS DE ERROS
NO LABORATRIO
UMA CONDIO CRTICA
PARA EVIT-LOS.
LIPEMIA
O AUMENTO DA CONCENTRAO DE
TRIGLICRIDES,NA VERDADE O ACMULO
DE QUILOMICRON NO SORO GERA A
INTERFERNCIA

POBRE A ASSOCIAO ENTRE
TRIGLICERIDEMIA E O NDICE LIPMICO.

TWOMEY, PJ . - J ournal of Clinical Pathology 2003;56:861-862.


LIPEMIA

A INTERFERNCIA DA LIPEMIA DEVE SER
CONSIDERADA COMO IMPORTANTE,
QUANDO A APARENTE MUDANA NA
CONCENTRAO DO ANALITO EXCEDER
A SUA IMPRECISO DIRIA.


NANJ I, AA. - J Clin Pathol. 1988 September; 41(9): 10261027.
INTERFERENTES ENDGENOS
DOENA INDUZIDA

DOENA METABLICA
HEPATOPATIA
DOENAS DE ACMULO - RENAL

INTERFERENTES ENDGENOS
DROGA INDUZIDA

DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS
IMUNOSSUPRESSORES
ESTERIDES SEXUAIS

TRANSPORTE

O acondicionamento adequado do material
biolgico minimiza os efeitos das variaes de
temperatura,exposio solar,agitao

Tempo decorrido no transporte tambm deve ser
considerado

Em ambiente hospitalar o uso de sistemas de
tubos pneumticos requer ajustes e controles
para evitar-se a hemlise durante o transporte


ESTOCAGEM E MANIPULAO
DA AMOSTRA

empregar preferentemente centrfuga
refrigerada
soro ou plasma devem ser separados
em at 3 horas aps a venopuno
TEMPO DE ARMAZENAMENTO:
at 3 dias a 4 C
Inferior a -70C para longos perodos


Fase pr - analtica com
qualidade garantida requer...

Equipe de atendimento competente, treinada e
motivada
Paciente bem preparado : instrues e materiais
Preparao para a coleta da amostra adequada:
pedido mdico,SIL,cadastro, identificao do tubo
Coleta efetuada dentro das especificaes
Transporte eficiente
Tratamento da amostra eficaz
Armazenamento da amostra sob condies
controladas


Resultando em...

CLIENTES FELIZES
EQUIPE TCNICA
SATISFEITA
E

Dra. Maria Elizabete Mendes



e-mail:
mbetem@superig.com.br