Discusso de casos em resistncia bacteriana:

resistncia em Klebsiella pneumoniae

(e outras Enterobacteriaceae)
Afonso Lus Barth
Un. de Microbiologia e Biologia Molecular
Servio de Patologia Clnica
Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Depto. de Anlises - Fac. Farmcia - UFRGS
30 segundos para propaganda!!!!!
Era uma manh primaveril em
Porto Alegre
Tudo aparentemente calmo nos
arredores do HCPA
E no laboratrio de
microbiologia
Questo 1: Sabendo que a bactria
uma K.pneumoniae de hemocultura,
devo fazer alguma coisa mais?
1. No, liberar o resultado assim

2. No em relao ao exame, mas ligar para o mdico

3. Sim, re-isolar colnia do crescimento dentro do halo e re-testar

4. Sim, fazer teste de pesquisa de ESBL

5. Sim, fazer teste de ESBL e testar carbapenmicos
ESBL
Triagem positiva ou negativa?
20 mm
Disco de ceftazidima:

Embora 18 mm j
seria sensvel, somente
quando for > 22 mm
NO ESBL!!!

No exemplo acima = triagem
positiva
CLSI 2006
CAZ
preciso usar mais de um
substrato no teste de triagem?
Maurer C. Trabalho de Concluso UFRGS. 2005
Deteco de ESBL - Confirmao
(NCCLS, desde janeiro 1999)
(1) Ceftazidime 30g
(2) Ceftazidime/c. clavulnico 30 g/10 g
E
(1) Cefotaxime 30 g
(2) Cefotaxime/c. clavulnico 30 g/10 g

Aumento de 5mm no halo (2) em relao ao (1) = ESBL
No-ESBL ESBL
ESBL
Teste confirmatrio
CAZ CAZ/Clav
CAZ CAZ/Clav
ESBL - deteco
Existe padronizao
pelo CLSI!

Mas o que posso fazer se
eu no tiver os discos
combinados?
Coudron et al. JCM 35:2593-7. 1997
Questo 2: Sabendo que a bactria
uma K.pneumoniae ESBL, devo
fazer alguma coisa mais?
1. No, liberar o resultado indicando que ESBL

2. No, liberar o resultando indicando que ESBL e com nota que a
bactria resistente a todos -lactmicos

3. No, liberar o resultando sem indicao de ESBL mas com todos -
lactmicos como resistentes

4. No, liberar como ESBL mas NO testar os carbapenmicos

5. Sim, liberar com ESBL mas testar carbapenmicos
CLSI 2008
* Atividade Imipenem (mesmo
aps 17 anos de uso)
Entre 1,42 milhes de enterobactrias
reportadas ao The Surveillence Network
(TSN

-Jan 1996-Nov 2002, > 250

hospitais):

Apenas 59 amostras (0,005%) foram R ao
Imipenem

Livermore D.
The threat from the pink corner. Ann Med 2003
Dados sensibilidade de enterobactrias
aos carbapenmicos
Resultado do teste dos
carbapenmicos
Questo 3: Resultado do teste dos
carbapenmicos, o que fazer?
1. Liberar o que esta sendo visto (IMI = S; MER = S e ERTA = I) e
terminar o exame

2. Liberar apenas os resultados de IMI e MER

3. Re-testar IMI, MER e ERTA

4. Como ERTA = I, considerar a possibilidade de ser cepa produtora
de KPC

5. Fazer teste de Hodges (?)
Carbapenemases em enterobactrias
CLSI 2008
Anderson et al. JCM 2007
Anderson et al. JCM 2007
Teste de
Hodges
Resultado do teste de Hodges da
amostra de Porto Alegre
K.pneumoniae
HCPA
Hodges +
(imipenem)
Fundo escuro
K.pneumoniae
HCPA
Hodges +
(imipenem)
Fundo Claro
K.pneumoniae
HCPA
Hodges +
(meropenem)
Fundo Claro e
em duplicata
Lembram do que eu
disse no incio?
Agora, com o teste de Hodges
positivo, o que fazer?
1. Re-fazer teste de Hodges

2. Reportar resistente a todos carbapenmicos

3. Liberar laudo CLSI 2008 Isolados de Enterobacteriaceae com
carbapenemases podem ser resistentes a terapia com
carbapenmicos, mesmo com aparente sensibilidade in vitro

4. Nada informar ao mdico e/ou CCIH mas encaminhar amostra para
confirmao em laboratrio de referncia (CLSI 2008)

5. Informar que amostra possvel KPC positiva ao mdico e/ou
CCIH e enviar para centro de referncia
Porqu avisar a CCIH?
KPC = carbapenemase codificada por plasmdeo; disseminao pode no
ser clonal, mas sim interespcies (j descrita P.aeruginosa KPC
positiva)!!!
Queenan et al. CMR 2007
Dados do grupo da Dra Ana
Gales sobre
primeira descrio de KPC no
Brasil
Monteiro et al.. 47th Ann I nters Confer Antimicr Agent Chemother (I CAAC), Poster C2-1929, 2007
Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae Outbreak:
Emergence of KPC-2-producing strains in Brazil
- Sete isolados clnicos de K. pneumoniae provenientes de 4 pacientes
internados na UTI , hospital tercirio (Pernambuco), entre setembro a
novembro de 2006;
- As amostras foram isoladas de sangue (n=2), secreo traqueal (n=2),
cateter (n=1) e urina (n=2);
- Todas as amostras apresentavam KPC-2 e CTX-M-2 (1);
- Outras -lactamases foram encontradas: SHV-11 e TEM-1;
- Todas as amostras apresentavam alterao de permeabilidade de
membrana externa (OmpK35 e Ompk36);


Amostras de Porto Alegre
enviadas
Dra Ana Gales
N Isolado Solicitao Procedncia Material Ami Cip Dox Ert Gen Imp Mer Ptz Sxt Tic Hodges ESBL
1 K.pneumoniae 2493362 HCPA urina R NR NR R R S S R R R pos neg
2 Enterobacter sp 2619384 HCPA ponta cateter R R R R R S S R R R pos pos
3 Enterobacter sp 2649045 HCPA escarro R R R R R NR S R R R pos pos
4 K.pneumoniae 3582988 HCPA escarro I I R R R R R R I R pos pos
5 K.pneumoniae 3661316 HCPA Asp. traqueal R R R R R R R R R R pos pos
6 Enterobacter sp 3665594 HCPA ascite R R R R R R R R R R pos NR
7 K.pneumoniae 677745 GHC urina S R NR R S R R S R NR pos NR
8 K.pneumoniae 682074 GHC urina R R NR R S S S R R NR duvidoso neg
Resultados finais amostras de
Porto Alegre
Nenhuma apresentou resultado positivo na
PCR para genes KPC
Negativas tambm para MBL
Em andamento anlise de perda de
porinas...

Ou seja, as amostras de Porto Alegre no
confirmaram como KPC!!!!
Lembram do que eu
disse no incio?
Obrigado pela ateno!!
Afonso Lus Barth
albarth@hcpa.ufrgs.br