Anda di halaman 1dari 66

1

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes


Komisi Akreditasi Rumah Sakit

WS Persiapan Dokumen Akreditasi
Slide
STANDAR
PP - PAB
KARS, Nico A. Lumenta
22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN
Bab PELAYANAN PASIEN



Pemberian pelayanan untuk semua
pasien
Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi
Makanan dan terapi nutrisi
Pengelolaan rasa nyeri
Pelayanan pada tahap terminal (akhir
hidup)
KARS, Nico A. Lumenta 2
3
BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)
No

Standar

Elemen
Penilaian
1 PP.1 3
2 PP.2 3
3 PP.2.1 7
4 PP.2.2 4
5 PP.2.3 2
6 PP.2.4 2
7 PP.3 3
8 PP.3.1 2
9 PP.3.2 2
10 PP.3.3 2
11 PP.3.4 3
12 PP.3.5 3
13 PP.3.6 2
14 PP.3.7 2
15 PP.3.8 6
16 PP.3.9 2
17 PP.4 5
18 PP.4.1 5
19 PP.5 4
20 PP.6 4
21 PP.7 3
22 PP.7.1 5
22 Std 74 EP
KARS, Nico A. Lumenta
4
BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)
GAMBARAN UMUM

Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien.
Penyediaan pelayanan yg paling sesuai di suatu RS untuk
mendukung dan merespon terhadap setiap kebutuhan pasien
yang unik, memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat
tinggi.
Ada beberapa aktivitas tertentu yg bersifat dasar bagi pelayanan
pasien. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan
pasien, aktivitas ini termasuk
Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-
masing pasien;
Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien;
Modifikasi asuhan pasien bila perlu;
Penuntasan asuhan pasien; dan
Perencanaan tindak lanjut.
KARS, Nico A. Lumenta
5
Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan praktisi jenis
yan kes lain melaksanakan aktivitas tersebut.
Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang
jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi,
kredensial, sertifikat, UU dan peraturan, ketrampilan (skill) khusus
individu, pengetahuan dan pengalaman, juga kebijakan RS atau uraian
tugas.
Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau
pembantu pelaksana asuhan lainnya yg terlatih.
Standar Asesmen Pasien (AP, Kelompok I Bab 3) yg menguraikan dasar
pemberian asuhan, suatu rencana untuk masing-masing pasien
berdasarkan asesmen atas kebutuhannya. Asuhan tersebut dapat
berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif, termasuk
anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau
kombinasinya.
Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk mencapai hasil
optimal. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan
diintegrasikan oleh semua individu yang terkait dalam asuhan pasien.
KARS, Nico A. Lumenta
6
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

*Standar PP.1 Kebijakan & prosedur dan UU dan
peraturan yg berlaku mengarahkan asuhan yg seragam
bagi semua pasien.

Elemen Penilaian PP.1
1. Para pimpinan RS bersepakat utk memberikan proses pelayanan
yg seragam.(lih.juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2. Kebijakan & prosedur memandu pemberian pelayanan yg
seragam sesuai dg UU & peraturan terkait.
3. Pemberian pelayanan yg seragam memenuhi Maksud dan Tujuan
ad a) s/d ad e) tersebut diatas. (lih.juga PAB.3, EP 1)
KARS, Nico A. Lumenta
7
M & T :
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak
tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau
sumber pembiayaan.
b. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang
diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-
hari tertentu atau waktu tertentu 3-24-7.
c. Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi
sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien.
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan
anestesia) sama di seluruh rumah sakit.
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah
sakit.
KARS, Nico A. Lumenta
8
*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap
pasien.

Elemen Penilaian PP.2
1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara
berbagai unit kerja & yan (lih.juga APK.2, EP 3)
2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
berbagai unit kerja & yan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg
kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien.
KARS, Nico A. Lumenta
9
*Standar PP.2 M & T :
Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi
tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien
Pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat
mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien.
Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen,
kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien
terintegrasi, manager kasus/case manager
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi
dan koordinasi asuhan.

KARS, Nico A. Lumenta
10
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-
jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
M & T :..Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang
bertangg-jwb atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada
asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran
komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan
pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat
keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi
koordinasi pemberian pelayanan
..Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yang
tidak jelas, mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan,
rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga diikut sertakan dalam
proses pengambilan keputusan, bila perlu.
KARS, Nico A. Lumenta
Pasien,
Keluarga
Fisio
terapis
Perawat
Apoteker
Ahli
Gizi
Analis
Radio
grafer
DPJP
Model Patient Centered Care
(Interdisciplinary Team Model Interprofessional Collaboration)
Clinical/Team
Leader
Review Asuhan
Secara kolaboratif
melakukan sintesa
& integrasi asuhan
pasien
Lainnya
KARS, Nico A. Lumenta
1. Patient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah
bagian dari tim
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi
yg memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, merupakan
model Tim Interdisiplin
3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Review, Sintesa , Integrasi
asuhan pasien, Koordinasi (dapat oleh PPA lain)
4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam
pelayanan RS
11
DPJP :
o Team Leader, Kerangka asuhan medis, Koordinasi,
Review asuhan, Mengintegrasikan asuhan pasien
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya :
o Perawat, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapis, dll : tugas
profesi ybs tugas delegatif, tugas kolaboratif,
tugas mandiri
Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien :
o Menjaga kontinuitas pelayanan selama di RS dan
setelah pulang/follow-up
o Manajemen kendali mutu dan biaya
o Kolaborasi dgn PPA dan Pemangku kepentingan
lainnya
PCC dan Asuhan Terintegrasi
KARS, Nico A. Lumenta 12
Ringkasan Ciri Pokok PCC
1. Pasien = Pusat dalam proses asuhan pasien (patient
care) PCC Patient Centered Care
2. Konsep inti PCC : Martabat & Respek, Informasi,
Partisipasi, Kolaborasi
3. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan
mengelilingi Pasien
4. PPA Tim Interdisiplin, dgn kompetensi memadai,
termasuk Interproffesional Competency, dgn Kolaborasi
Interprofesional (Interproffesional Collaboration),
memberikan kontribusi profesinya yg setara
5. PPA : tugas mandiri, delegatif dan kolaboratif
6. DPJP adalah sbg Clinical/Team Leader : kerangka pokok
asuhan pasien, review-sintesa-integrasi asuhan
KARS Dr.Nico Lumenta
7. PPA menghormati dan responsif terhadap pilihan,
kebutuhan & nilai-nilai pribadi Ps
8. PPA melakukan komunikasi-edukasi lengkap & adekuat
ke Pasien-Keluarga sehingga paham secara
komprehensif & adekuat
9. Pasien & keluarga adalah Mitra PPA bagian dari tim :
mereka ikut memilih alternatif ikut merasa memiliki
keputusan ikut bertanggungjawab
10.Keputusan klinis diproses berdasarkan juga nilai-nilai
pasien Personalized Care
11.Dalam konteks PCC, Manajer Pelayanan Pasien / Case
Manager (berbasis klien) menjaga kontinuitas
pelayanan serta kendali mutu biaya utk memenuhi
kebutuhan Ps dan keluarga
KARS Dr.Nico Lumenta
Ringkasan Ciri Pokok PCC
P
r
o
f
e
s
i
n
a
l

P
e
m
b
e
r
i


A
s
u
h
a
n

(
P
P
A
)

Asesmen Pasien
(Skrining, Periksa Pasien)
1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
dsb
2. Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi,
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :
untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien
Proses Asuhan Pasien
Patient Care
S
O
A
P
*Implementasi Rencana
*Monitoring
1
2
A
s
e
s
m
e
n

U
l
a
n
g

(IAP)
(IM)
2 blok
kegiatan
KARS, Nico A. Lumenta 15
16
Contoh : Kebijakan Pelayanan Pasien
Elemen-elemen
(Mei 2014)
Tentang Asuhan Pasien
1. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan Berfokus pada Pasien (PCC -
Patient Centered Care)
2. Pasien adalah pusat pelayanan dan pasien & keluarga adalah mitra dari tim interdisiplin,
asuhan diberikan berbasis kebutuhan pelayanan pasien (Std APK 1, Std AP 1, AP 1.3,
AP 1.9., AP 1.11).
3. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah mereka yang secara langsung memberikan
asuhan kepada pasien, a.l. dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, fisioterapis, analis,
radiographer dsb.
4. PPA dalam PCC merupakan Tim Interdisiplin
o diposisikan di sekitar pasien
o dengan kompetensi yg memadai (Std AP 3, Std AP 1.1. EP 2, Std KPS)
o sama pentingnya / setara pada kontribusi profesinya
o masing2 menjalankan tugas mandiri, kolaboratif dan delegatif (Std PP 2.1. EP 1)
o dengan kolaborasi interprofesional yang memadai
17
5. PPA melaksanakan asuhan secara terintegrasi (Std AP 4, Std PP 2) Pencatatan oleh
PPA dilakukan pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (Std
PP 2, Maksud & Tujuan).
6. Peran DPJP dalam PCC (DPJP Std APK 2.1)
o adalah sebagai Clinical / Team Leader
o melakukan review asuhan (Std PP 2.1. EP 5)
o melakukan sintesa, koordinasi dan mengintegrasikan asuhan
7. Masing2 PPA memberikan Asuhan Pasien terdiri dari 2 blok proses/kegiatan (lih diagram) :
o Asesmen pasien
o Implementasi rencana, Tindakan
8. Asesmen pasien terdiri dari 3 langkah (IAP, lihat diagram)
o (I) Pengumpulan Informasi yaitu Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb (Std AP 1)
o (A) Analisis informasi : menghasilkan kesimpulan a.l. Masalah, Kondisi, Diagnosis,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien (Std AP 1.3., AP 1.2. EP 4)
o (P) Menyusun Rencana Pelayanan / Care Plan, untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan pasien (Rencana asuhan pada Std PP 2 EP 1, PP 2.1., Std AP 2)
o Pencatatannya dgn metode SOAP. Utk pelayanan Gizi dgn ADIME, sesuai Pedoman
Pelayanan Gizi RS, 2013 Kemkes (Std AP 1.6, Std PP 4, PP 4.1, PP 5)
(Mei 2014)
18
9. Implementasi Rencana Pelayanan, Tindakan (Pemberian asuhan pada
Std PP 2 EP 2)
10. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager (Std APK 2, Std PP 2
Maksud & Tujuan)
o Melakukan fasilitasi untuk koordinasi, komunikasi dan kolaborasi
antara pasien dan pemangku kepentingan, serta menjaga kontinuitas
pelayanan, interaksi antara MPP dan tim PPA, berbagai unit yan, yan
administrasi, perwakilan pembayar
o Menjaga kontinuitas pelayanan, termasuk pada rencana pemulangan,
edukasi yang adekuat
o Berkolaborasi dengan tim PPA
o Melakukan monitoring dan evaluasi proses-proses pelayanan dan
asuhan pasien, sehingga pasien mendapat pelayanan yang
layak/adekuat sesuai kebutuhannya
(Mei 2014)
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien :

Tanggal
Jam
(Tepi utk)
Dokter
(Tepi utk)
Staf Klinis lainnya
Nama
Ttd
10/5/13
7.30


8.15




9.10




Dst



Prwt..




Dr..



Ahli
Gizi..
S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq
S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc.
P Rrrrr llll hhhh wwww
(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat hasil asuhan / perkembangan
pasien disini, semua PPA membaca semua catatan) KARS, Nico A. Lumenta 19
20 KARS, Nico A. Lumenta

SOAP : Subjective, Objective, Assessment,
Plan
ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
DART : Description, Assessment,
Response, Treatment

Beberapa metode pencatatan asesmen
KARS, Nico A. Lumenta 21
22
*Standar PP.2.1 Asuhan kpd pasien direncanakan &tertulis di
rekam medis pasien.
Elemen Penilaian PP. 2.1
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dr penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi yan kes lain dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
2. Rencana asuhan pasien hrs individual dan berdasarkan data
asesmen awal pasien.
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
kemajuan terukur pencapaian sasaran.
4. Kemajuan yg diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan;
berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi yan kes.
5. Rencana asuhan utk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh
DPJP dengan mencatat kemajuannya. (lih.juga APK.2, EP 1)
6. Rencana asuhan disediakan. (lih.juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
7. Asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat dalam rekam medis
pasien oleh pemberi yan.(lih.juga PAB.5.2, EP 1; PA.7.2, Maksud
dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1) KARS, Nico A. Lumenta
23
*Standar PP.2.2 Mereka yg diizinkan memberikan
perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam
medis pasien di lokasi yg seragam.

Elemen Penilaian PP.2.2
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan
RS. (lih.juga MPO.4, EP 1)
2. Permintaan pem diagnostik imajing dan lab klinis harus disertai
indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise.
3. Hanya mereka yg diizinkan boleh menuliskan perintah.
4. Perintah berada di lokasi tertentu yg seragam di rekam medis
pasien.

KARS, Nico A. Lumenta
CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN
KARS, Nico A. Lumenta 24
NO TGL/
JAM
ISI PERINTAH PENERIMA
PERINTAH
(TTD)
PEMBERI
PERINTAH
(TTD)
PELAKSANA
PERINTAH
(TTD)
KET




25
*Standar PP.2.2 M & T :
Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah
Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat
waktu.
Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang
seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya
perintah.
Perintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan
perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus
melaksanakan.
KARS, Nico A. Lumenta
26
*Standar PP.2.3 Prosedur yg dilaksanakan hrs dicatat dlm
rekam medis pasien.
Elemen Penilaian PP.2.3
1. Tindakan yg dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis
pasien.(lih.juga PP.2.1, EP 7)
2. Hasil tindakan yg dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.

*Standar PP.2.4 Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak
diharapkan.
Elemen Penilaian PP.2.4
1. Pasien & keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan
pengobatan.(lih.juga HPK.2.1.1., EP 1)
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yg tidak diharapkan (lih.juga HPK.2.1.1, EP 2)
KARS, Nico A. Lumenta
27
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN
RISIKO TINGGI

*Standar PP.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan
asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko
tinggi.

Elemen Penilaian PP.3
1. Pimpinan RS telah mengidentifikasikan pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. (HPK 1.5. EP 1)
2. Pimpinan RS menggunakan proses kerjasama untuk
mengembangkan kebijakan dan prosedur yg dapat dilaksanakan.
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan & prosedur untuk
mengarahkan asuhan.
KARS, Nico A. Lumenta
28
*Standar PP.3.1 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan kasus
emergensi
*Standar PP.3.2 mengarahkan pemberian yan resusitasi di seluruh
unit RS. Code Blue
*Standar PP.3.3 mengarahkan penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan produk darah.
*Standar PP.3.4 mengarahkan asuhan pasien yg menggunakan
peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
*Standar PP.3.5 mengarahkan asuhan pasien dgn penyakit menular
dan mereka yg daya tahannya diturunkan (immune-supressed)
*Standar PP.3.6 mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah)
*Standar PP.3.7 mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint)
& asuhan pasien yg diberi penghalang
*Standar PP.3.8 mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yg
cacat, anak-anak dan mereka yg berisiko disiksa. (HPK 1.5. EP 2)
*Standar PP.3.9 mengarahkan asuhan pada pasien yg mendapat
kemoterapi atau terapi lain yg berisiko tinggi.
KARS, Nico A. Lumenta
29
Maksud dan Tujuan PP.3.1 s/d PP.3.9.
Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus untuk kelompok
pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi, agar tepat
dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa
kebijakan dan prosedur mengatur:
a. bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi
perbedaan pasien dewasa & anak2 atau keadaan khusus lain.
b. dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk
bekerja dan berkomunikasi secara efektif.
c. pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d. persyaratan pemantauan pasien
e. kompetensi atau ketrampilan yang khusus dari staf yang terlibat
dalam proses asuhan.
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam
menyusun kebijakan dan prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya
KARS, Nico A. Lumenta
30
Elemen Penilaian PP.3.1
1. Asuhan pasien GD diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Pasien menerima asuhan yg konsisten dengan kebijakan & prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.2
1. Penggunaan tata laksana yan resusitasi yg seragam diseluruh RS
diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan & prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.3
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah
diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan & prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.4
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan &
prosedur yg sesuai.
3. Pasien koma & yg dgn alat bantu hidup menerima asuhan sesuai
kebijakan & prosedur.
KARS, Nico A. Lumenta
31
Elemen Penilaian 3.5
1. Asuhan pasien dgn penyakit menular diarahkan oleh kebijakan &
prosedur yg sesuai.
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan &
prosedur yg sesuai.
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular
menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.6
1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg
sesuai.
2. Pasien dialisis menerima yan sesuai kebijakan & prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.7
1. Penggunaan peralatan penghalang (restraint) diarahkan oleh
kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Pasien dengan peralatan penghalang menerima asuhan sesuai
kebijakan & prosedur.


KARS, Nico A. Lumenta
32
Elemen Penilaian PP.3.8
1. Asuhan pasien yg lemah, lanjut usia dengan ketergantungan
bantuan diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Pasien yg lemah, lanjut usia yg tidak mandiri menerima asuhan
sesuai kebijakan & prosedur.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan
diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan bantuan menerima
asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan
asuhannya diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
6. Populasi pasien yg teridentifikasi dengan risiko kekerasan
menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.9
1. Yan pasien yg mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain
diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Pasien yg mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
menerima yan sesuai kebijakan & prosedur.
KARS, Nico A. Lumenta
33
MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI 14 EP skor 140
*Standar PP.4 Pilihan berbagai variasi makanan yg sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan
klinisnya tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian PP.4
1. Makanan atau nurtisi yg sesuai untuk pasien, tersedia secara
reguler
2. Seblm memberi makan pasien, semua pasien Rawat Inap
telah memesan makanan & dicatat
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
4. Ada brmacam variasi pilihan makanan bg pasien konsisten
dgn kondisi & yan nya
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet pasien
KARS, Nico A. Lumenta
34
Penerimaan
Bahan
Penyimpanan
Kering-Basah
Proses
Menyiapkan
makanan
Distribusi
Pasien
Baru/Lama

Penetapan
Diit
Proses
Pemesanan
Penyajian
Pelayanan Gizi
Edukasi
Area Instalasi Gizi
Ruangan Pasien
KARS, Nico A. Lumenta
35
*Standar PP.4.1 Penyiapan makanan, penanganan,
penyimpanan dan distribusinya, aman & memenuhi UU,
peraturan & praktek terkini yg berlaku.
Elemen Penilaian PP.4.1
1.Makanan disiapkan dgn cara mengurangi risiko
kontaminasi & pembusukan
2.Makanan disimpan dgn cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
3.Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi
pabrik
4.Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
permintaan khusus
5.Praktek penanganan memenuhi peraturan dan
perundangan yg berlaku
KARS, Nico A. Lumenta
36
*Standar PP.5
Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi

Elemen Penilaian PP.5
1. Pasien yg pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat
terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor terapi gizi.(lih.juga PP.2, Maksud
dan Tujuan)
3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor. (lih.juga AP.2, EP
1)
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam
medisnya (lih.juga MKI.19.1, EP 5)
KARS, Nico A. Lumenta
37
*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih
lanjut & pengobatan apabila dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk
mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen
nutrisional lebih lanjut.
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari
asesmen awal.
3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria
akan mendpt asesmen gizi.
4. ..
5. ..
6. ..
KARS, Nico A. Lumenta
38

PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa
nyeri secara efekif.

Elemen Penilaian PP.6
1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 dan
AP.1.8.2, EP 1)
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa
sakit. (lih.juga PPK.4, EP 4)
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1)
KARS, Nico A. Lumenta
39
*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining
untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa
nyeri.
Elemen Penilaian 1.7
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,
pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen
ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
KARS, Nico A. Lumenta
40
PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan.

Elemen Penilaian PP.7
1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik
pada akhir kehidupan.
2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan
pasien yg akan meninggal, sedikitnya termasuk elemen a) s/d e)
tersebut diatas.
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga
pasien.
KARS, Nico A. Lumenta
41
*Standar PP 7 M&T

Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :
a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan
pasien dan keluarga;
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi
budaya;
d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.
KARS, Nico A. Lumenta
42
*Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang
sesuai kebutuhan individual mereka

Elemen Penilaian 1.9
1. Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan
asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i
dalam Maksud & Tujuan sesuai kebutuhan mrk yg
diidentifikasi.
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yg
diberikan (lih. juga AP.2, EP 2)
3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien

KARS, Nico A. Lumenta
43
*Standar AP.1.9 M&T
Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas
penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite
services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
KARS, Nico A. Lumenta
44
*Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian
harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.

Elemen Penilaian PP.7.1
1. Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer
atau sekunder (lih.jugta HPK.2.4, EP 1)
2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan
(lih.juga AP.2, EP 2)
3. Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan
kebutuhan spritual pasien dan keluarga dalam hal kematian
dan kesedihan
4. Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan keluarga
5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan
terhadap asuhan (lih.juga HPK.2, EP 1 dan HPK.2.1, EP 4)

(BAB 4. PP)
(22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN)
KARS, Nico A. Lumenta
14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

Organisasi dan manajemen
Pelayanan sedasi
Pelayanan anaestesi
Pelayanan bedah

Jumlah
EP
10
7
18
16
KARS, Nico A. Lumenta 45
46
BAB PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
No

Standar

Elemen
Penilaian
1 PAB.1 4
2 PAB.2 6
3 PAB.3 7
4 PAB.4 4
5 PAB.5 2
6 PAB.5.1 2
7 PAB.5.2 3
No

Standar

Elemen
Penilaian
8 PAB.5.3 3
9 PAB.6 4
10 PAB.7 3
11 PAB.7.1 3
12 PAB.7.2 2
13 PAB.7.3 2
14 PAB.7.4 6
14 Std 51 EP
KARS, Nico A. Lumenta
BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

GAMBARAN UMUM
Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses
yang umum dan merupakan prosedur yg kompleks di RS. Tindakan
2

ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif,
perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yg
berkesinambungan dan kriteria transfer untuk yan berkelanjutan,
rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan pasien
(discharge)
Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sbg suatu rangkaian
kegiatan (continuum) dari sedasi minimal smp anestesi penuh.
Krn respons pasien dpt bergerak pada sepanjang kontinuum, maka
penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi.
Bab ini meliputi anestesi, dari sedasi moderat maupun dalam (deep
sedation), dimana refleks protektif pasien dibutuhkan untuk fungsi
pernafasan yang berisiko.
47 KARS, Nico A. Lumenta

Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal
(anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi anestesi mencakup
sedasi yang moderat maupun yang dalam.

Catatan :
Standar Anestesi & Bedah dpt dipakai dlm tata (setting) anestesi
apapun dan atau sedasi moderat maupun dalam serta prosedur
invasif lain yg membutuhkan persetujuan. (lih.juga HPK.6.4).
Penataan tsb termasuk kamar bedah RS, unit bedah sehari (day
surgery), unit pelayanan sehari, unit gigi dan klinik rawat jalan
lainnya, yan emergensi, yan intensif dan yan lain dimanapun.
48 KARS, Nico A. Lumenta
Unit
Km Bedah
Km
Bersalin Endo
skopi
MRI/
CTScan
CatLab
IGD
Ka Yan
Anest
Pelayanan Anestesi Terintegrasi
Terintegrasi :
1. Kepala Pelayanan PAB 2
2. Kompetensi Staf
Pelayanan :
1. Anestesi
2. Sedasi Dalam
3. Sedasi Moderat
KARS, Nico A. Lumenta 49
ORGANISASI DAN MANAJEMEN
*Standar PAB.1. Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
semua pelayanan tsb memenuhi standar di RS, standar nasional,
UU dan peraturan serta standar profesional.

Elemen Penilaian PAB.1
1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi
standar di RS, nasional, UU dan peraturan yg berlaku
2. Yan anestesi yg adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi
moderat dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien
3. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia
untuk keadaan darurat di luar jam kerja
4. Sumber dari luar RS diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur,
suatu rekor/catatan kinerja yg akseptabel, serta dapat
memenuhi UU serta peraturan yg berlaku.
50 KARS, Nico A. Lumenta
51
*Standar PAB.2. Seorang individu yg kompeten (qualified)
bertangg-jwb untuk pengelolaan yan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam)

Elemen Penilaian PAB.2
1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam
pada seluruh yan di RS (lih.juga PP.1, EP 1)
2. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yg kompeten (lih.juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yg meliputi pengembangan, implementasi dan
memelihara / menegakkan kebijakan serta prosedur yg ditetapkan
dan dilaksanakan
4. utk memelihara / mempertahankan program
pengendalian mutu yg ditetapkan dan dilaksanakan
5. dalam merekomendasikan sumber luar untuk yan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yg ditetapkan dan
dilaksanakan (lih.juga TKP.3.3, EP 1)
6. utk memantau dan menelaah seluruh yan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan
KARS, Nico A. Lumenta
52
PELAYANAN SEDASI

*Standar PAB.3 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan pasien untuk
sedasi moderat dan dalam
Elemen Penilaian PAB.3
1. Kebijakan & prosedur yg tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) smp
dgn f) tsb diatas, mengarahkan yan pasien utk menjalani sedasi moderat
dan dalam. (lih.juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1)
2. Petugas yg kompeten yg diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dlm
pengembangan kebijakan dan prosedur.
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan RS, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.(lih.juga AP.1.1, EP 1)
4. Petugas yg kompeten & yg bertanggung jawab utk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya utk elemen g) s/d k) tsb di
Maksud dan Tujuan
5. Seorang petugas yg kompeten memonitor pasien selama sedasi dan
mencatat semua pemantauan
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari
sedasi.
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan RS
KARS, Nico A. Lumenta
53
*Std PAB.3 M & T :
Sedasi. perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur yang
jelas
Kebijakan dan prosedur sedasi memuat :
a. penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi
dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya;
b. dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi secara efektif;
c. persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;
d. frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan;
e. kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses
sedasi; dan
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.
Setiap petugas harus kompeten dalam :
g. teknik berbagai modus sedasi;
h. monitoring yang tepat;
i. respons terhadap komplikasi;
j. penggunaan zat-zat reversal; dan
k. sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar.
KARS, Nico A. Lumenta
P
r
o
f
e
s
i
n
a
l

P
e
m
b
e
r
i


A
s
u
h
a
n

(
P
P
A
)

Asesmen Pasien
(Skrining, Periksa Pasien)
1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
dsb
2. Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi,
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :
untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien
Proses Asuhan Pasien
Patient Care
S
O
A
P
*Implementasi Rencana
*Monitoring
1
2
A
s
e
s
m
e
n

U
l
a
n
g

(IAP)
(IM)
2 blok
kegiatan
KARS, Nico A. Lumenta 54
55
Asesmen Pasien
(Skrining, Periksa Pasien)
1.Pengumpulan Informasi :
2.Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi
3.Susun Rencana Pelayanan/Care
Plan :
Asuhan Pasien
Patient Care
*Implementasi Rencana
*Monitoring
1
2
(IAP)
(IM)
KARS, Nico A. Lumenta
56
PELAYANAN ANESTESI
*Standar PAB.4 Petugas yg kompeten menyelenggarakan
asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.
Elemen Penilaian PAB.4
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lih.juga
AP.1.1, EP 1)
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien
segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan
induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yg kompeten utk
melakukannya
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
*Standar PAB.5 Yan anestesia pada setiap pasien direncanakan
dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Elemen Penilaian PAB.5
1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
2. Rencana tersebut didokumentasikan
KARS, Nico A. Lumenta
57
*Standar PAB.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn
pasien dan keluarganya atau mereka yg membuat keputusan bagi
pasien.
Elemen Penilaian PAB.5.1
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan
tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi. (lih.juga HPK.6.4, EP
2)
2. Antestesiolog atau petugas lain yg kompeten mmberikan edukasi tsb

*Standar PAB.5.2 Anestesi yg digunakan & tehnik anestesi ditulis di
rekam medis pasien
Elemen Penilaian PAB.5.2
1. Anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien
(lih.juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
2. Teknik anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien
3. Dr SpAn & atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di
rekam medis anestesi pasien.
KARS, Nico A. Lumenta
58
*Standar PAB.5.3 Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap
pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis
pasien

Elemen Penilaian PAB.5.3
1. Kebijakan & prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe
monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam utk
pasien yg serupa yg menerima tindakan anestesi yg sama waktu
pemberian anestesi (lih.juga AP.2, EP 1-3).
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus slama pemberian
anestesi, sesuai kebijakan & prosedur (lih.juga AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dlm rekam medis anestesi pasien
(lih.juga MKI.19.1, EP 4)
KARS, Nico A. Lumenta
59
*Standar PAB.6 Setiap status post anestesi pasien dimonitor &
didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan
oleh petugas yg kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku.

Elemen Penilaian PAB.6
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan
pasca anestesi. (lih.juga AP.2, EP 3)
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dlm rekam medis
plasien, baik dicatat atau secara elektronik. (lih.juga MKI.19.1, EP
4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring
pemulihan dihentikan) sesuai dgn alternatif yg diuraikan dlm a) s/d
c) Maksud dan Tujuan.
4. Waktu dimulai & diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam
medis pasien
KARS, Nico A. Lumenta
60
PAB.6 M&T
Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi atau menghentikan
monitoring pemulihan, memakai salah satu cara alternatif berikut ini :
a. Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh
seorang anestesiolog yang kompeten penuh atau petugas lain yang
diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola
pelayanan anestesi
b. Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh
seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan kompetensinya
sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang dikembangkan oleh pimpinan
rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
c. Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai
tempat yang mampu memberikan pelayanan pasca anestesi atau pasca
sedasi terhadap pasien tertentu, antara lain seperti pada unit pelayanan
intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif bedah saraf.
KARS, Nico A. Lumenta
61
PELAYANAN BEDAH

*Standar PAB.7 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan
didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.

Elemen Penilaian PAB.7.
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg bertanggung-jawab
mendokumentasikan informasi asesmen yg digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yg
direncanakan (lih.juga AP.1.5.1., EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP
3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi
asesmen
3. Sebelum tindakan, diagnosis para operatif dan rencana tindakan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggung jawab (lih.juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
KARS, Nico A. Lumenta
62
*Standar PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan
keluarganya atau orang yg berwenang membuat keputusan bagi pasien.
Elemen Penilaian PAB.7.1
1. Pasien, keluarga & pmbuat keputusan diedukasi ttg risiko, manfaat,
komplikasi yg potensial serta alternatif yg berhubungan dgn prosedur
bedah yg direncanakan. (lih. juga HPK.6.4, EP 1)
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun
alternatif terhadap : darah dan produk darah yg digunakan
3. Dr bedah / petugas lain yg kompeten memberikan edukasi (lih.juga
HPK.6.1, EP 2)

*Standar PAB.7.2 Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam
rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan.
Elemen Penilaian PAB.7.2
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi trmasuk
sekurang2nya ad a) s/d f) tsb dari Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam
medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan
pasca anestesi (lih.juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
KARS, Nico A. Lumenta
63
Standar PAB 7.2. M&T :
Laporan tertulis tindakan bedah atau catatan singkat
operasi tsb minimum memuat :
a) diagnosa pasca operasi;
b) nama dokter bedah dan asisten;
c) nama prosedur;
d) spesimen bedah untuk pemeriksaan;
e) catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya
komplikasi selama operasi, termasuk jumlah
kehilangan darah; dan
f) tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang
bertanggung jawab.
KARS, Nico A. Lumenta
64
*Standar PAB.7.3 Status fisiologis setiap pasien
dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dlm status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan
dgn anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional
maupun sedasi.

Elemen Penilaian PAB.7.3
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus
menerus selama pembedahan (lih.juga AP.2, EP 1)
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lih.juga
AP.2, EP 1 dan MKI.19.1, EP 4)

KARS, Nico A. Lumenta
65
*Standar PAB.7.4 Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan
dan didokumentasikan
Elemen Penilaian PAB.7.4
1. Setiap asuhan pasca bedah yg segera pada pasien direncanakan dan
termasuk asuhan medis, keperawatan, dan pelayanan lainnya sesuai
kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien oleh ahli bedah yg bertangg-jwb / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yg bersangkutan dengan ikut menandatangani (co-signature)
pada rencana yg didokumentasikan oleh seorang yg mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada
rekam medis pasien
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah
oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien
5. Rencana yan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24
jam tindakan bedah.
6. Rencana yan dilaksanakan.
(BAB 5. PAB)
14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN KARS, Nico A. Lumenta
Terima kasih
atas perhatiannya
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
KARS
KARS, Nico A. Lumenta 66