Anestesia en

cirugas de cartida
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MDICO NACIONAL SIGLO XXI
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. BERNARDO SEPLVEDA G.
SERVICIO DE ANESTESIOLOGA
EEUU ACV 795.000 casos/ao: 85%
isqumicos
Estenosis carotdeas sintomticas: 15-30%
ACV isqumicos
Prevalencia estenosis carotdea
asintomtica:


50-70 aos >70 aos
4,8%
2,2%
12,5%
6,9%
BJA 2010;105:34 49
Curr Probl Cardiol 2012;37:127-169
700.000 ECV nuevos o recurrentes ocurren cada
ao en EU

Estenosis de ACI extracraneana:
responsable de > 10 % de los casos

La ECV es la tercera causa de muerte en EU
Incidencia: 160/100.000 ao
La mortalidad en el primer evento: 20%
40% discapacidad

EPIDEMIOLOGA
Aterosclerosis: enfermedad
progresiva

ACV previo: 5 aos: 50%
AI Transitorio: 5 aos: 35%
Estenosis asintomtica:
> 75%: ACV 5% por ao
Placas ulceradas
BJA 2010;105:34 49
Curr Probl Cardiol 2012;37:127-169
ANATOMA

Circulacin cerebral:
Cartidas: 80-90%
Vertebrales: 10-20%
Estructuras adyacentes:
Nervio vago
Nervio larngeo recurrente
Nervio glosofarngeo
Nervio frnico
Vasos yugulares
Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265287
Circulacin
cerebral:
Cartidas: 80-90%
Vertebrales: 10-20%
Barorreceptores
Anastomosis
Bifurcacin
carotdea:
compromiso ACI
proximal
ICT, amaurosis fugaz: < 24
horas
Dficit neurolgico isqumico
reversible
ECV

Us Doppler
AngioTAC
Angio RMN
MANIFESTACIN CLNICA
Placa inestable con embolizacin
distal o trombosis con flujo colateral
insuficiente

ICT, amaurosis fugaz: < 24 horas
Dficit neurolgico isqumico reversible
ECV
FACTORES DE RIESGO

HTA
Tabaquismo
DM
Cardiopata isqumica
Hipercolesterolemia
FA
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
DIAGNSTICO
ECODPLEX DE
CARTIDAS

Grado de estenosis y
caractersticas de la placa
Morfologa
Densidad
Lesiones > 70%:
Sensibilidad 97%
Especificidad 89%
Puede errnea/ indicar oclusin
de cartida interna en vez de
estenosis crtica


ANGIOGRAFA CAROTDEA
Gold standard
Identificacin de ramas
colaterales
Enfermedad aterosclertica
del arco Ao y vasos
intracraneanos
Riesgos neurolgicos 1%
Mtodo diagnstico invasivo
ANGIORRESONANCIA

Imgenes de vasos a nivel:
Artico, cervical e intracraneanos
Sensibilidad 95%
AngioTAC con
Reconstruccin
3D
TAC O RMN CEREBRAL

Todos los pacientes sintomticos
Descartar otras lesiones
intracraneanas e identificar la
presencia de infartos cerebrales
nuevos o antiguos.

CARACTERSTICAS CLNICAS
Goldstein, L. Stroke 2003;29:750-53
2/3 son asintomticos

Ateroesclerosis es una enfermedad sistmica

Evaluacin preoperatoria para revascularizacin
miocrdica o MsIs


PRESENTACIN CLNICA

Amaurosis fugaz
Accidentes isqumicos transitorios
Mareo, ortostatismo posicional
Cambios de personalidad


CARACTERSTICAS CLNICAS
Goldstein, L. Stroke 2003;29:750-53
Halm, E. Stroke 2003;34:1464-72

Hipertensin
ICC
Enfermedad coronaria
ECV previo
Mujer

Discapacidad severa
EPOC
Diabetes
Creatinina > 2 mg/dl

Alta comorbilidad OR: 2.8
ENDARTERECTOMA
CAROTDEA

Intervencin que busca disminuir
la incidencia de eventos
cerebrovasculares por estenosis
de cartida interna extracraneana
PROFILCTICA
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study
(ACAS)


Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)
ENDARTERECTOMA CAROTDEA
ASINTOMTICOS
JAMA 1995; 273: 14218.

Stroke Council of the American Heart Association recomienda CEA
para pacientes asintomticos con estenosis > 60 %, riesgo
perioperatorio < 3 % y expectativa de vida > 5 aos
Lancet 2004; 363:1491502

ECV ipsilateral : Reduccin 5.9% a 2.7 aos
ECV ipsilateral, contralateral y vertebrobasilar
Reduccin 5.4% en 5 aos y muerte a 30 das
ECV PERIOPERATORIO
FISIOPATOLOGA
Exposicin de barorreceptores I y II
Fibras A y C al ncleo del tracto solitario
Exposicin de quimioreceptores
Hipoxemia
Al ncleo del tracto solitario
Activacin de respuesta simptica
eferente


Taquicardia, hipertensin,
incremento de postcarga y demanda de oxgeno miocrdico
Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265287
Stroke 2011 vol. 42 no. 1 227-276
Endarterectoma
ICT o ECV en los ltimos 6 m-estenosis 70-
99% + riesgo <6%
ICT o ECV en los ltimos 6 m-estenosis 50-
69% + riesgo <6%-SEGN PACIENTE
Estenosis <50% NO INDICADA
Revascularizacin temprana: 2 semanas
Stroke 2011 vol. 42 no. 1 227-276
Angioplastia + stent
SINTOMTICOS: Estenosis >70% imagen no
invasiva, >50% angiografa: ALTERNATIVA
SINTOMTICOS: Estenosis >70% EAC DE
ALTO RIESGO
Si mortalidad 4-6%

2502 paciente aleatorizados
Sintomticos / asintomticos
Seguimiento por 2,5 aos
No diferencias en desenlaces fuertes
Mayor incidencia de ECV en grupo Stent (p =0.005)
Mayor incidencia de IAM en grupo endarterectomia (p=0.03)

MORBIMORTALIDAD
< 3% en pacientes neurolgicamente asintomticos
< 5% en pacientes sintomticos
< 7% si hubo AVC previo

NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY
TRIAL
Mortalidad 1.1%
ACV discapacitante 0.9%
ACV no discapacitante 4.5%.

No existe acuerdo respecto a que situaciones o factores se relacionan con
un riesgo aumentado de complicaciones perioperatorias en la EAC.
Goldstein, L. Stroke 2003;29:750-53
Halm, E. Stroke 2003;34:1464-72
Hipertensin
ICC
Enfermedad coronaria
ECV previo
Mujer
Discapacidad severa
EPOC
Diabetes
Creatinina > 2 mg/dl

Alta comorbilidad OR: 2.8
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Alto riesgo anatmico
- Lesiones ostiales o proximales de cartida comn
- Lesiones en cartida interna distal (> 3 cm por encima de bifurcacin)
- Bifurcacin carotdea alta (C2 o por encima)
- Cuello corto: obesidad
-Pacientes con oclusin carotdea contralateral
Alto riesgo mdico
- Enfermedad cardaca grave
- Trastorno pulmonar grave
- Edad > 80 aos
Alto riesgo tcnico
- Antecedente de ciruga radical de cuello o radioterapia
- Endarterectoma carotdea previa
- Parlisis del nervio recurrente contralateral
Estratificacin del riesgo
GRUPO DE
RIESGO
CARACTERSTICAS MORBILIDAD Y
MORTALIDAD TOTAL
1 Neurolgicamente estable, sin riesgo
medico o angiogrfico
1%
2 Neurolgicamente estable, riesgo
angiogrfico significativo, riesgo mdico
bajo
2%
3 Neurolgicamente estable, riesgo
mdico y angiogrfico mayor
7%
4 Neurolgicamente inestable, riesgo
mdico o angiogrfico mayor
10%
Mayo Clinic Proc 1975; 50:301-306
VALORACIN
PREOPERATORIA
Comorbilidades frecuentes
Enfermedad coronaria es comn
Urgencia de la ciruga
Alto riesgo perioperatorio
Angina inestable
ICC descompensada
Estenosis artica
IAM reciente

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
VALORACIN
PREOPERATORIA
Electivas: cuando se resuelva riesgo,
optimizar tratamiento
Si requiere bypass coronario y estenosis
carotdea severa
Primero endarterectoma en el mismo tiempo
quirrgico
HTA
Betabloqueadores
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
VALORACIN
PREOPERATORIA
Examen fsico
Evaluacin neurolgica
Va area
Cardiopulmonar: PA ambos brazos

ECG
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Suspender cigarrillo
MONITOREO
Cardioscopio con derivaciones II y V4/5
Analizador de ST
PAI
PANI inicial en 2 brazos
A. general
Capnografa
PVC y PCP solo segn comorbilidades
Evitar puncin carotdea contralateral
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Electrocardiograma (DII, V5)
Lnea arterial (despierto vs dormido)
CVC en casos seleccionados
Oximetra de pulso
Capnografa (validar con PaCO2)
OBJETIVOS
ANESTSICOS

1. Neuro y cardioproteccin
2. Estabilidad hemodinmica
3. Evitar estmulo y estrs quirrgico
4. Paciente cooperador para
evaluacin neurolgica

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
MANEJO ANESTSICO
Agentes antiplaquetarios
Hasta el da de la ciruga
HBPM
No ECV hemorrgico
Hematoma cervical: Hemostasia cuidadosa
Heparina 5000 U IV previo a oclusin
Protamina
Riesgo beneficio: Trombosis vs sangrado
Antibiticos:
Amplio espectro si se usan parches

Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265287
EEG
Enlentecimiento y/o atenuacin
FSC < 15 ml / 100 g / min
No detecta lesiones subcorticales
Muchos falsos positivos
No S en ECV previo
PESS
Disminucin amplitud, aumento latencia
Lesiones subcorticales y tallo cerebral
Controversia de superioridad al EEG
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Doppler transcraneal
No invasivo: FSC adecuado
Valoracin necesidad de shunt
No evidencia mejor pronstico
Presin del mun de CI
PAM de mun ceflico: aguja
Presin en polgono de Willis
Aceptable 25 a 70 mmHg
Utilidad nunca evaluada
Saturacin venosa yugular

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
50
mmHg
S 29.8% E 98.6%
40 mmHg S 56.8% E 97.4%
3 ensayos aleatorios con 554 pacientes y 41 estudios no
aleatorios con aproximadamente 25622 pacientes

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
No hay suficiente evidencia de ensayos aleatorios que
comparen la endarterectoma carotdea realizada bajo
anestesia local con la realizada bajo anestesia general. Los
estudios no aleatorios indican beneficios potenciales con el
uso de la anestesia local, pero estos estudios pueden estar
sesgados. Se necesitan ms estudios aleatorios.
RCT 95 centros en 24 pases
3526 pacientes (1753vs 1773)
Sintomticos / asintomticos
ECV, IAM y muerte a 30 dias
Tcnica anestsica no impacta en
desenlaces

3526 pac. 95 centros en 24 paises

CONCLUSIONES
No hay diferencias en los desenlaces entre tecnica
anestsica general vs local. El anestesiologo y el
cirujano, en acuerdo con el paciente, deben decidir la
tcnica a usar segun condiciones individuales.
C2- C4
Superficial vs profundo
Epidural: alta tasa de complicaciones
Desventajas

Cooperacin del paciente / satisfaccin?
Manejo de la sedacin / inestabilidad
Bloqueo N. frnico
Ambiente no controlado

Ventajas
Estabilidad hemodinmica
Neuromonitoreo barato y
sencillo
Manejo va area
PROBLEMAS POTENCIALES DEL BLOQUEO DE PLEXO
CERVICAL

1. Bloqueo del nervio frnico - bloqueo superficial en paciente
con patologa pulmonar severa
2. Puncin e inyeccin intraarterial (a. vertebral)
3. Lesin medular
4. Bloqueo espinal
5. Puncin intravenosa - 30%
6. Bloqueo de pares craneales: disfonia y los transtornos
deglutorios
7. Bloqueo ganglio estrellado
8. Absorcin sistmica del AL.
Bifurcacin carotdea alta
Cuello corto y grueso
Placa alta
Arteria tortuosa
Ciruga cervical previa
Ansiedad o claustrofobia
Ciruga difcil
INDICACIONES
Ventajas
Campo quirrgico
Asegura la va area
Neuroproteccin
Estabilidad hemodinmica
Inductores
Mantenimiento
Relajante de accin intermedia
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Sevorane
Remi + propofol

1. Bradicardia
Anestesia local
2. Taquicardia
B- Bloqueadores, analgesia
3. Hipotensin:
LEV, fenilefrina
4. Hipertensin (PAS 160-180)
Nitroglicerina, nitroprusiato

Durante pinzamiento:
PAM 90-100 mmHg
Labilidad hemodinmica
CAMBIOS HEMODINMICOS
Evitar cambios bruscos de presin arterial
Continuar infusin de opioides o aplicar dosis
adicional
Control cifras tensionales con B2 corta accin
Evaluacin neurolgica temprana
Continuar monitora invasiva
DESPERTAR
Indicaciones

Pacientes de alto riesgo quirrgico
Estenosis recurrente
Bifurcacin alta de la cartida
Estenosis por Irradiacin
Displasia fibromuscular
Consideraciones anestsicas
AG vs sedacin consciente
Doble antiagregacin pre
y POP
Control hemostasia
Embolia distal
7% - 33%
Microembolismos
Ms frecuente que en ciruga abierta
Secuelas cognitivas
Neurol Clin 24 (2006) 681695
ANESTESIA GENERAL
Ventajas
Campo quirrgico
Asegura la va area
Neuroproteccin
Estabilidad hemodinmica
Inductores
Mantenimiento
Relajante de accin intermedia
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Sevorane
Remi +
propofol
ANESTESIA GENERAL
Mantener normocapnia
Hipercapnia: robo
Hipocapnia: disminucin de PPC
Manejo de VA
Mscara larngea
Riesgo alteracin anatoma
Evitar a toda costa respuesta simptica
Despertar

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
CAMBIOS
HEMODINMICOS

1. Bradicardia
Anestesia local
2. Taquicardia
B- Bloqueadores, analgesia
3. Hipotensin:
LEV, fenilefrina
4. Hipertensin (PAS 160-180)
Nitroglicerina, nitroprusiato

Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265287
Durante pinzamiento:
PAM 90-100 mmHg
Labilidad hemodinmica
Monitora durante anestesia
general
Mtodos indirectos para determinar FSC
Shunt rutinario
Diseccin ntima
Embolismo
Limita exposicin quirrgica
EEG
Potenciales evocados somatosensoriales
(PESS)
Doppler transcraneal
Presin de cartida interna

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Monitora durante anestesia
general
EEG
Enlentecimiento y/o atenuacin
FSC < 15 ml / 100 g / min
No detecta lesiones subcorticales
Muchos falsos positivos
No S en ECV previo
PESS
Disminucin amplitud, aumento latencia
Lesiones subcorticales y tallo cerebral
Controversia de superioridad al EEG
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Monitora durante anestesia
general
Doppler transcraneal
No invasivo: FSC adecuado
Valoracin necesidad de shunt
No evidencia mejor pronstico
Presin del mun de CI
PAM de mun ceflico: aguja
Presin en polgono de Willis
Aceptable 25 a 70 mmHg
Utilidad nunca evaluada
Saturacin venosa yugular

Todos con falsos positivos y negativos
No existe ideal
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
50
mmHg
S 29.8% E 98.6%
40 mmHg S 56.8% E 97.4%
ANESTESIA REGIONAL
VENTAJAS:
Paciente despierto:
evaluacin neurolgica
Menos costos: monitora y
hospitalizacin
Mayor estabilidad
hemodinmica
Menor estancia hospitalaria
Menor morbilidad cardiaca
DESVENTAJAS:
No neuroproteccin
Paciente colaborador
Riesgo de convulsiones,
prdida de la conciencia
Pobre acceso a va area
Toxicidad por anestsico
local
Bloqueo de larngeo
superior y frnico
Paso a general: 2 a 3%

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
ANESTESIA REGIONAL
Involucra:
Anestesilogo
Cirujano
Paciente
Sedacin
Bloqueo ramas
anteriores C2-C4

Contraindicado
en:
Claustrofbicos
Dificultad para
comunicacin
Anatoma no
favorable
No acepta
Si cambios neurolgicos: 6x ms riesgo de ECV POP
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38



Multicntrico
n = 5000
Anestesia local vs general EAC sx y asx
No lmite superior de edad

Descenlaces primarios: Libres de ECV (infarto retinal)
e IM 30 d
Descenlaces secundarios: Libres de ECV 1 ao,
calidad de vida 30 d, reqx, readmisin, costos de
anestesia, estancia en UCI y hospitalaria

Protocolo
Monitora durante
anestesia regional

Evaluacin
neurolgica
continua es el gold
standard
2-3 min despus
de la oclusin
puede presentarse
el dficit
neurolgico

J Neurosurg Anesthesiol 2004;16:240243)
ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO
Lnea a lo largo e
esternocleidomastoideo
Lnea paralela desde
mastoides a proceso
transverso C6
C2 1.5 a 2 cm bajo mastoides
C4 a 2/3 de mastoides a C6
C3 entre C2 y C4
Aguja perpendicular y
luego inclinacin
posterior 10-15
Se encuentran a 1.5-2
cm de profundidad los
procesos transversos
Inyectar 5-6 ml a. local
en c/nivel (Lido 1% o
bupi 0.25%)
Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265287
ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO
Inyeccin nica
C4 con 10-12 ml
Evitar diseminacin caudal
10 ml en abanico borde posterior de esternocleido
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Anatoma topogrfica
Posicin del
paciente
Bloqueo de
plexo
cervical
profundo
CUIDADO POSTOPERATORIO
TEMPRANAS
Hipotensin
Hipertensin: 24%
Aumento morbimortalidad
ECV: 0.25-7 %
IAM
Lesin de pares craneales
Sangrado: 1-5%
TARDAS
Infeccin
Reestenosis: 20%
Evaluacin
neurolgica
antes de salir
del quirfano:
Evento que
requiera
reoperacin
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
CUIDADO POSTOPERATORIO
HIPOTENSIN 8-10%
Frecuente
Hipersensibilidad de barorreceptor
Hipovolemia, arritmias
Manejo agresivo
Autolimitada 12-24 h

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POP
Hematoma con desviacin traqueal
Lesin N. larngeo recurrente
Denervacin cuerpo carotdeo
Edema supragltico
Neumotrax a tensin
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
CUIDADO POSTOPERATORIO
SINDROME DE HIPERPERFUSIN POP 1-3
%
Raro
Incremento de FSC con alteracin
autorregulacin
Cefalea
Convulsiones
Dficit neurolgico
Edema cerebral
Hemorragia
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Meta : PAS 140
mmHg
TERAPIA ENDOVASCULAR
Indicaciones

Pacientes de alto riesgo quirrgico
Estenosis recurrente
Bifurcacin alta de la cartida
Estenosis por Irradiacin
Displasia fibromuscular
TERAPIA ENDOVASCULAR
ALTO RIESGO
Enfermedad cardiaca
Enfermedad pulmonar severa
Oclusin de la cartida contralateral
Estenosis recurrente
Edad > 80 aos
Ciruga previa de cuello o irradiacin
TERAPIA ENDOVASCULAR
7% - 33%
Microembolismos
Ms frecuente que en ciruga abierta
Secuelas cognitivas
Neurol Clin 24 (2006) 681695
TEMPRANAS
Hipotensin
Hipertensin: 24%
Aumento morbimortalidad
ECV: 0.25-7 %
IAM
Lesin de pares craneales
Sangrado: 1-5%
TARDAS
Infeccin
Reestenosis: 20%
Evaluacin
neurolgica
antes de salir del
quirfano:
Evento que
requiera
reoperacin
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
UCI vs UCE
No de rutina
ECV, IAM, ICC, ERC, HTA, trastornos del ritmo

Deterioro sensibilidad barorreceptora

Hipertensin 12%-58%
Sin obstruccin al fujo
Sndrome de hiperperfusin

Hipotensin 8-10%
Hipoperfusin
Trombosis

Autorregulacin cerebral
Mejora en unas horas

Dficit de Novo = Reintervecin

Cefalea ipsilateral
Hipertensin
Convulsiones
Dficit focal
Presentacin
Clnica
Edema cerebral
Sangrado
Muerte
Complicaciones
Hipertensin pre y pop
ECV ipsilateral
Estenosis > 90%
Lesin intraoperatoria
Hipertensin POP prolongada
Factores riego
Accidente Cerebrovascular
Tromboemblico 63,2%
Isqumico 13,2%
Hemorrgico13,2%
No relacionado 10,5
Infarto de Miocardio

Incidencia 2,2%
IAM fatal
Lesin Nerviosa
Hipogloso
Larngeo recurrente
Asociados a traccin
Transitorias
Hematoma cuello
Mortalidad 1,1%
ECV 3,4%
Desenlace combinado 4,5%
Lancet 2003; 361: 10716
Cochrane Database Syst Rev 2004; CD000126