CASO CLNICO

Dr. Patricio Gavilanes

DATOS DE FILIACIN
Pcte. Femenino de 35 aos, mestiza, nacida en Guaranda
el 4 de octubre de 1978, residente en Espaa por 12 aos,
actualmente reside en Santa Rosa desde hace 4 meses,
unin libre, con instruccin secundaria completa, estilista,
diestra, sin religin, de grupo sanguneo B+.

Grupo sanguneo de la pareja: desconoce

Fecha de Ingreso: lunes 7 de julio del 2014
ANTECEDENTES
Clnicos
Colon irritable
diagnosticado hace
12 aos, en
tratamiento N-
butilbromuro de
hioscina 10mg a
demanda.
Gastritis
diagnosticada hace
12 aos en
tratamiento con
omeprazol 20mg
QD.
Qx
Apendicectoma
hace 19 aos
Salpingectomia
derecha hace 12
aos
Salpingectomia
izquierda hace 1 ao
Patolgicos
Familiares
Ta materna con HTA
en tratamiento.
Patolgicos
Personales
GINECO
OBSTTRICOS
Telarquia No recuerda
Pubarquia No recuerda
Menarquia 12 aos
CMR cada 25 das, por 2 a 5 das, en abundante cantidad en el primer
da, sin la presencia de cogulos, acompaada de dismenorrea de
moderada intensidad.
G: 5, P:1, HV: 1, HM: 0, A: 3, C: 0
FUM 23 / 11 / 2013
EG 33,1 sdg por FUM
FPP 16 / 08 / 2014
MA
Anticonceptivos orales por 10 aos acompaados de
anticonceptivo de barrera (preservativo masculino).
IVSA 16 aos
P. Sexuales 4
ETS No refiere
Pap Test 15, ltimo realizado hace 9 meses SPA.
Colposcopia No realizada
Gestas
Gesta 1
Hace 19 aos,
aborto de 12
sdg, sin causa
aparente.
Gesta 2
Hace 15 aos,
parto eutcico,
RN femenino,
puerperio sin
complicaciones.
Gesta 3
Hace 12 aos,
embarazo
ectpico
tubarico
derecho, por lo
que se le
practica
salpingectomia.
Gesta 4
Hace 1 ao,
embarazo
ectpico
tubarico
izquierdo, por lo
que se le
practica
salpingectomia.
GESTA ACTUAL
Embarazo planificado, gemelar, por fecundacin invitro el 7
de diciembre del 2013 de 33,1 sdg por FUM, controles (9).
Hospitalizada por 3 ocasiones:

o24 sdg, por 4 das por APP ( D2cm )
o27 sdg, por 5 das por APP ( sangrado genital + D 2cm )
oActual por APP ( D2cm + dolor lumbar )

ECOS (6) normales, con registro de hierro, ac. flico,
vacuna antitetnica 2 dosis. IVU recurrente por 4 ocasiones.

HBITOS
Alimentacin 3 v/d
Miccin 7 v/d 3 v/noche
Defecatorio 1 ves c/2 das
Tabaco 1 cajetilla dira por 12 aos, hasta hace 4 aos
Alcohol
Alcohlica social hasta llegar a la embriaguez,
hasta hace 12 aos
Drogas No refiere
Medicacin
Hierro, Ac. Flico, vitaminas, omeprazol 20mg QD,
N-butilbromuro de hioscina 10mg a demanda.
Sueo 6 8 horas diarias
Alergias No refiere
SOCIOECONMICOS
Paciente gestante, vive en Santa Rosa, barri Venezuela,
con su pareja, ta e hija en casa propia de loza de un piso,
que cuanta con todos los servicios bsicos (agua, luz,
telfono, alcantarillado), con quienes tiene buenas relaciones
familiares, sin animales intradomiciliarios, la familia se
mantiene con el sustento de la pareja.
Fuente:
Directa, pcte. Colaboradora al momento del interrogatorio.

Motivo de Consulta CPN
Dolor
lumbar
Dolor
abdominal
Pcte. refiere hace 13 das aproximadamente acudir
a CPN en el HPDA, donde refiere dolor lumbar, de
inicio insidioso, irradiado a snfisis pbica de
moderada intensidad, acompaado de dolor
abdominal difuso, espordico, tipo clico, de
moderada intensidad, intermitente, que no se
modifica con la actitud, ingesta, excreta,
acompaado de sangre obscura en escasa
cantidad, sin coagulos, no refiere haber ingerido
ningn medicamento MF presentes.
REVISIN ACTUAL DE
APARATOS Y SISTEMAS
G
E
N
E
R
A
L

Astenia y
Anorexia (-)
Fiebre: (-)
Dolor: REA
Perdida de peso:
(-)
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O

Tos: (-)
Expectoracion: (-
)
Disnea de
medianos
esfuerzoss hace
6 meses
Hemoptisis: (-)
Cianosis: (-)
C
I
R
C
U
L
A
T
O
R
I
O

Palpitaciones:
Hace 4 meses
Edema (-)
Sincopes y
Lipotimias: (-)
Palidez (-)
Rubicundez: (-)
Dolor de
esfuerzo en las
piernas: (-)
REVISIN ACTUAL DE
APARATOS Y SISTEMAS
D
I
G
E
S
T
I
V
O

Trastornos bucales: (-)
Esofago:
Disfagia: (-)
Pirosis: (-)
Regurgitacion: (-)
Hematemesis: (-)
Nausea y vomito: (-)
Transtornos intestinales
Estreimiento: hace 4
meses
Melena (-)
Trastornos en sigma, recto
y ano: (-)
Trastornos en el Higado y
Vias biliares: (-)
Trastornos en el Bazo: (-)
R
E
N
A
L

Volumen Urinario:
PPolaquiuria
Ritmo y frecuencia: 10
v/d
Enuresis: 3 veces
Disuria: Hace 20 das
aproximadamente
Tenesmo vesical: (-)
Incontinencia: (-)
Caractersticas del chorro:
normal
Caractersticas fsicas:
amarilla turbia
REVISIN ACTUAL DE
APARATOS Y SISTEMAS
E
N
D
O
C
R
I
N
O

Cambios en
el aspecto de
cara y
cuerpo: (-)
Cambios en
el color de la
piel: (-)
Otros
trastornos: (-)
N
E
R
V
I
O
S
O

Convulsiones
: (-)
Trastornos de
la conciencia:
(-)
Sueo: (-)
Memoria: (-)
Cambios de
carcter: (-)
L
O
C
O
M
O
T
O
R

Motilidad
aricular: (-)
Tumefacci
on
articular: (-
)
O
R
G
A
N
O
S

D
E

L
O
S

S
E
N
T
I
D
O
S

Aparato
ocular:
Hipoacusia:
Laringe: (-)
Laringe: (-)
Fosas
nasales:
Epistaxis
matutina
hace 4
meses en
escasa
cantidad.
Aparato
audivito: (-)
EXAMEN FSICO
Signos Vitales
Ingreso Actual
TA 90 / 60 TA 100 / 70
FC 82 x FC 82 x
FR 21 x FR 17 x
T 36,4
0
C T 36
0
C
Antropometra
Peso 62 Kg
Talla 151 cm
Paciente colaboradora al interrogatorio, orientada
alopsiquica y autopsiquicamente, lenguaje coherente,
afebril, hidratada, algica. Biotipo constitucional
normosomico.
REGIONAL
Palidez cutnea
generalizada,
cloasma gravdico,
normo trmica, no
se palpan masas,
llenado capilar de
5 segundos
Piel y
Faneras
Normo ceflica, cabello de
implantacin adecuada para la
edad y gnero.
Ojos
Conjuntivas plidas. Pupilas isocricas,
normoreactivas a la luz y acomodacin,
motilidad ocular normal.
Odos
Pabellones auriculares de forma e
implantacin normal, CAE permeable.
Nariz
Pirmide nasal de implantacin normal, sin
desviaciones, fosas nasales permeables.
Boca
Comisuras labiales normales. Labios
hidratados, sin evidencias de lesiones, MO
hmedas, plidas. Piezas dentales
completas para la edad, con presencia de
lesin en premolar izquierdo inferior. ORF
Sin presencia de signos clnicos.
Cabeza
Movimientos activos
y pasivos
conservados, no se
palpan adenopatas.
Tiroides OA
Cuello
TRAX
Simtrico, piel
sin presencia de
lesiones ni
abombamientos.

Mamas
Turgentes,
hiperpigmentaci
on del complejo
areola pezn,
sin presencia de
masa y
retracciones,
suaves, no
dolorosas a la
palpacin,
hiposecretantes.

Trax
RsCs rtmicos,
en dos tonos, no
soplos

Cardaco
Respiraciones
rtmicas,
expansibilidad
torcica
conservada, MV,
frmito
conservado, no
estertores.
Pulmonar
ABDOMEN
Abdomen
gestante,
hiperpigmentaci
n de lnea alba,
presencia de
lesin cicatrizal,
transversa en
hipogastrio de 12
cm, lesin
cicatrizal oblicua
en fosa iliaca
derecha de 5 cm
que guardan
relacin con la
anatoma.
Inspeccin
Suave, depresible
no doloroso a la
palpacin, puntos
uretrales (-). A
las maniobras de
Leopold AU
33cm, McDonald
38sdg.
2 fetos, (F1 vivo
ceflico, dorso
izquierdo), (F2
vivo pelviano,
dorso derecho),
AU (-).
Palpacin
RHA normales.
FCF (F1 130
x),(F2 140 x)
Auscultacin
Lumbar
Puopercusin
derecha (+)

RIG
No se evidencia
sangrado,
leucorrea e
hidrorrera.

TV
Cuello posterior,
reblandecido, D 2
cm y B 10%.
ndice de Bishop
2/13.
Regin
Superiores:
Simtricas tono y
fuerza muscular
conservada

Inferiores:
simtricas, sin
presencia de
lesiones ni
edemas. ROTS
++/+++++.
Extremidades
Paciente
consciente,
lenguaje
coherente,
memoria a corto,
mediano y largo
plazo
conservada,
pensamiento y
percepcin
conservada,
Glasgow 15/15.
Neurolgico
ABP
Sntomas Signos
Dolor lumbar Palidez generalizada
Dolor abdominal Conjuntivas plidas
Disnea de medianos
esfuerzos
Llenado capilar > de 3 seg.
Palpitaciones Puopercusin derecha
Estreimiento Dilatacin 2cm
Polaquiuria Borramiento 10%
Enuresis Cuello posterior
Disuria Cuello reblandecido
Epistaxis ndice de BISHOP 2
sangrado escaso IVU a recurrencia por 4 ocasiones
Antecedente de APP por 2 ocasiones
Lesin en premolar izq inferior
Activos Pasivos
Dolor lumbar
Salpingectomia bilateral
Dolor abdominal IVU a recurrencia por 4 ocasiones
Disnea de medianos esfuerzos Antecedente de APP por 2 ocasiones
Palpitaciones Lesin en premolar izq inferior
Estreimiento Omeprazol 20mg VO QD
Polaquiuria
Sangrado genital (EA)
Enuresis
Disuria
Epistaxis
Palidez generalizada
Llenado capilar > de 3 seg.
Conjuntivas plidas
Puopercusin derecha
Modificaciones cervicales
Fecundacin invitro
AU 33cm McDonald 38sdg
IMPRESIN
DIAGNOSTICA
oEmbarazo gemelar de 33,1 sdg por FUM +
oAmenaza de parto pretrmino +
oIVU +
oSd. Anemico
APP
Dolor
abdominal y
lumbar Modificaciones
cervicales
(D2cm, B10%,
Cuello
reblandecido)
IVU a
repeticin
(4)
Antecedente
de APP por 2
ocasiones en
GA
Sangrado
genital
escaso
(EA)
Lesin en
premolar
izq. inferior
AMENAZA DE PARTO
PRETRMINO
Definicin

Amenaza de Parto Pretrmino
Aparicin de una o mas contracciones uterinas en
10 mint, con nulas o escasa modificaciones
cervicales, RM, en una gestacin:
o< 37sdg
oPeso > 500g y < 2500g.

Trabajo de parto pretrmino
Presencia de contracciones regulares < 37 sdg, con
modificaciones cervicales.
FACTORES DE
RIESGO
Maternas
Nivel
socioeconmico
bajo
Edades extremas
Bajos peso
pregestacional
Obsttricas
Antecedentes de
PP
Abortos tardos
Sangrados desde
el primer trimestre
Uterinos
Gestacin mltiple
Mioma
Incompetencia
cervical
Fetales
Murete fetal
Infecciones
Relacin con RPM
Citoquinas
prostaglandinas
x
x
x
CUADRO CLNICO
APP PP
Clnica Pcte Clnica Pcte
Embarazo de 28 36,6
sdg
X Embarazo de 28 36,6 sdg X
AU (3 / 30 mint) AU (3 / 30 mint)
Dolor o presin
abdominal
X Cambios cervicales
Aumento de flujo vaginal Dilatacin = o > 3cm
Dolor lumbar X Borramiento 50%
Sin cambios cervicales X Hidrorrea
Dilatacin <3cm X
Factores Predisponentes Diagnostico
Embarazo de 37 sdg
AU 3 / 30 mint
Dilatacin < 3cm

Fibronectina
Fetal
Eco
Transvaginal
TRATAMIENTO
Manejo general
1. Reposo en decbito lateral der o Semi-Fowler
2. Monitoreo fetal


Tocolisis
Atosiban Bloquea los receptores de oxitocina en el
miometro por 48h.
Indometacin
a
Eficaz < 32 sdg
RAM cierre precoz del conducto arterioso
fetal, oliohidramnios.
Nifedipina RAM hipotensin brusca materna
B mimeticos Estimula los receptores B2 del musculos
liso.
Relaja al miometrio
Sulfato de
Mg
Primera lnea
Alta toxicidad
IVU
Enuresis
Disuria
Polaquiuri
a
IVU a
repeticion
Puopercusio
n derecha
INFECCIN DE VAS
URINARIAS
Definicin
Infeccion causada generalmente por:
oEchericha coli
oProteus mirabilis
oKlebsiella ssp.

IVU
Bajas
Cistitis
BA
Altas Pielonefritis
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Cistitis BA Pielonefritis
Cnica Pct
e
Cnica Pct
e
Cnica Pcte
Disuria X > 100000 UFC (directa) Sntomas de
cistitis
X
Polaquiuria X > 1000 UFC (sonda y
puncion suprapubica)
Alteracin del
estado general
X
Nicturia Fiebre > 38.1 C
Hematuria Escalofros
Orina ftida Diaforesis
Dolor lumbar X Dolor lumbar y
costo-vertebral
intenso y
constante
X
Puo percusin
(rara)
X Puopercusion
+
X
Piuria >3 x c X Nusea
Urocultivo (+) Vmito

Diagnstico
Clnica
Nitrito (+)
Bacterias en urocultivo >
1000 UCF 100000 UCF
Tratamiento
1. Amoxicilina 500mg VO
c/8h
2. Eritromicina 500mg VO
c/6h
3. Nitrofurantoina 50 100
mg VO c/6h (no en e III
trimestre)
4. Cefazolina 1 2 mg IM c /
8h

Mnimo de 7d de tto

Sd.Anemi
co
Disnea
Palpitacio
nes
Epistax
is
Palidez
general
izada
Llenad
o
capilar
> 3
seg.
SD. ANMICO
Patologa mas frecuente de la seria roja,
caracterizada por la de la masa eritrocitaria.
Clasificacin
Morfolgica
Microcitica hipocrmica
Macrocitica normocromica
Normocitica normocromica
Fisiolgica
Regenerativas
Arregenerativas
ANEMIA
FERROPNICA
Producida por la falta de absorcin de Fe
Clnica Pcte
Palidez generalizada x
Disnea X
Cefalea
Mareo
Acufeno
Oliguiria
Anorexia
Cada de cabello
Atrofia de la MN x
Sd. Plummer Vinson
ANEMIA DE TIPO
INFLAMATORIO
2da causa mas frecuente.

Clnica Pcte.
Palidez generalizada X
Disnea X
Cefalea
Mareo
Acufeno
Oliguiria
Anorexia
Acompaa a enfermedad de base
DIAGNOSTICO
A.
Ferropenica
Pct
e.
# hematies
Hb X
VCM
HCM X
CHCM
ADE
Fe srico
Fe Medula
sea

Ferritina
Transferina
Sat.
tranferrina

Protoporfirrin
a libre

Hb A2
oClnica
oValores de laboratorio
TRATAMIENTO
1. Sulfato ferroso tab 300mg (60 mg Fe
elemental)

I. 60 120 mg Fe elemental dia

2. Dieta (origen animal y vegetal + fuente de Vit.
C)


EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Biometra Hemtica
GLBULOS BLANCOS 6.980
Neutrfilos % 80,1%
Linfocitos % 15,0%
Monocitos% 4,3%
Eosinfilos % 0,4%
Basfilos % 0,2 %
Neut # 5.590 /uL
GLBULOS ROJOS 3630.000
Hemoglobina 9,4 g/dl
Hematocrito 32,1%
VCM 88,4 fl
HCM 25,9pg
CHCM 29,3 g/dl
PLAQUETAS 288.000
Tiempo de Protrombina 12 seg
Tiempo T Parcial 34 seg
Se evidencia alteracin
en la formula leucocitaria
con neutrofilia de 80.1%
y linfopenia de 15%.
Anemia aguda
normocitica, hipocromica.
Qumica Sangunea
Glucosa 120,2 mg/dl
Urea 9,8 mg/dl
BUN 5
Creatinina 0,69 mg/dl
EMO
Densidad 1.005
pH 7
Glucosa 50 mg / dl
Piocitos por campo 4-6
Eritrocitos por campo 1-3
Clulas altas 10-12
Bacterias +
Color Amarillo ligeramente turbio
Se evidencia
hiperglicemia
Deshidratacin,
infeccin de vas
urinarias bajas,
glucosuria.
EVOLUCIN
Pcte de 35 aos
IDG embarazo gememlar de 33sdg
por FUM + APP + Vaginosis
Diurna
Pcte refiere dolor lumbar de
moderada intensidad, adems dolor
en hipogastrio acompaado de
tenesmo vesical. MF (+)
S
Pcte consiente orientada, afebril.
MO hmedas. Abdomen globoso,
utero gestante AU (-), FCF1 140x,
FCF2 130x. MI No edemas
O
Pcte estable
A
Observacin + EMO
P
12 / 07 / 2014
07:12 am
Rp.

1. Dieta genera
2. CSV + FCF + AU +
MF
3. Reposos absoluto
4. Nifedipina 10mg VO
c/8h
5. Hierro 1 tab VO QD
6. Metronidazol 500mg
IV HS (ovulo)
7. Paracetamol 1g VO
STAT
8. Pendiente resultado
de citobacteriologico
9. EMO

DIAGNOSTICO
DEFINITIVO
Embarazo gemelar de 33,1 sdg por
FUM + Anemia gestacional
(ferropenica)
A descartar: Amenaza de parto
pretrmino + IVU
TRATAMIENTO
1. Dieta general
2. CSV+AU+FCF
3. Reposo en Semi Fowler
4. SS 0,9% 1000cc IV mantenimiento
5. BH + EMO +UROCULTIVO + VSG + PCR
6. Nifedipina 10mg VO c/20h x 3 dosis
7. Amoxicilina 500mg VO c/8h x 7d
8. Sulfato ferroso 1 tab VO QD
9. MFE
10. Rastreo ecogrfico
11. Novedades