TUBERCULOSIS PULMO

Oleh:
dr. Meillyssa CH

Pendamping:
dr. Agung Priyo Sasongko

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SLTP
Alamat : Panca Karsa Purna Jaya
No. RM : 821



Anamnesa: Autoanamnesa ( 12 Oktober 2013)

Keluhan utama : Kontrol TB bulan kedua

Keluhan tambahan : Batuk kering dan sesak nafas ringan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 bulan ini, berdahak
berwarna kuning kehijauan, tak berdarah dan riwayat batuk
berdarah tak dijumpai.

Batuk bersifat menetap dan tak dipengaruhi oleh cuaca ataupun
aktifitas fisik.

Setelah menjalani pengobatan selama sebulan ini, pasien hanya
mengeluhkan batuk kering.
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 bulan ini.
Sesak nafas tak dipengaruhi oleh emosi, cuaca dan makanan.
Sesak tak berhubungan dengan aktivitas dan perubahan waktu,
serta tak berkurang dengan perubahan posisi.
Sesak nafas tak diiringi bunyi mengi dan tak disertai nyeri dada.
Saat ini pasien mengeluhkan sesak nafas yang hanya terjadi
ketika batuk.

Riwayat demam bersifat hilang timbul, tak terlalu tinggi, riwayat
berkeringat malam dijumpai 2 bulan ini.
Setelah menjalani pengobatan selama sebulan, pasien tak
merasakan lagi berkeringat pada malam hari.
Penurunan selera makan dan berat badan sebesar 5 kg dalam 2
bulan ini sehingga pasien merasa badan lemas dan letih.
Saat ini keluhan pasien sudah banyak berkurang dan nafsu
makan membaik.

Pasien tak mengeluhkan gejala lain terutama yang berhubungan
dengan efek samping obat.

Riwayat konsumsi OAT selama 1 bulan ini diperoleh dari
Puskesmas berdasarkan pemeriksaan sputum dan gejala klinis.
OAT masih diminum dengan teratur sampai saat ini.


Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak ada riwayat menderita penyakit yang sama
sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga pasien dan lingkungan yang
menderita batuk-batuk lama
Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang ibu rumah tangga tanpa disertai tambahan kegiatan
lain seperti menyadap karet maupun mengasuh anak kecil.

Pasien memiliki 2 orang anak lelaki yang telah berkeluarga dan
tinggal terpisah dengan pasien.

Suami pasien bukan seorang perokok

Pasien hanya tinggal bersama suami yang bekerja sebagai penyadap
karet dan petani di sebuah rumah permanen beratap genting dan
berlantaikan semen.
Pasien mengaku luas rumahnya 70 meter persegi dengan luas
kamar 2x2 meter yang ditempati bersama suami saja

Menurut pengakuan pasien, ventilasi dan penerangan rumah cukup.

setiap pagi hingga sore hari jendela rumah selalu dibuka sehingga
tak ada bagian gelap dijumpai dalam rumah.

Pemeriksaan Fisik
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit ringan
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36, 7 C
- Tinggi badan : 155 cm
- Berat badan : 40 kg
- IMT : 16,6 (underweight)
Status Generalis
Kepala: bentuk normocephali. Pada mata tidak dijumpai anemia.
Telinga, hidung, dan mulut dalam batas normal

Leher : tidak dijumpai peningkatan JVP dan pembesaran KGB
maupun kelenjar tiroid

Toraks:
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus vocal meningkat, fremitus taktil simetris
Perkusi : redup pada kedua lapang paru
Auskultasi : ronkhi basah kasar pada kedua lapang paru bagian
basal, vesikuler (+/+), wheezing (-/-)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas sela iga III garis midclavicula sinistra.
Batas jantung kanan sela iga V garis sternal dextra.
Batas jantung kiri sela iga V garis midclavicula
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi : Perut datar simetris, venektasi (-).
Palpasi : Supel, turgor cukup, hepar dan lien tak teraba, nyeri
tekan (-), defans muscular (-).
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas : Superior: dalam batas normal
Inferior: dalam batas normal
RESUME
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 bulan ini, berdahak
berwarna kuning kehijauan, tak berdarah dan riwayat batuk
berdarah tak dijumpai. Batuk bersifat menetap dan tak
dipengaruhi oleh cuaca ataupun aktifitas fisik. Namun setelah
menjalani pengobatan selama sebulan ini, pasien hanya
mengeluhkan batuk kering. Pasien juga mengeluhkan sesak
nafas berat yang dialaminya 1 bulan ini. Sesak nafas tak
dipengaruhi oleh emosi, cuaca dan makanan. Sesak tak
berhubungan dengan aktivitas dan perubahan waktu, serta tak
berkurang dengan perubahan posisi. Sesak nafas tak diiringi
bunyi mengi dan tak disertai nyeri dada. Saat ini pasien
mengeluhkan sesak nafas yang hanya terjadi ketika batuk.
Riwayat demam dijumpai bersifat hilang timbul, demam tak
terlalu tinggi, riwayat berkeringat malam dijumpai 2 bulan ini.
Penurunan selera makan disertai penurunan berat badan
dijumpai sebesar kurang-lebih 5 kg dalam 2 bulan ini
sehingga pasien merasa badan lemas dan letih. Saat ini
keluhan pasien sudah banyak berkurang dan nafsu makan
membaik. Pasien tak mengeluhkan gejala lain terutama yang
berhubungan dengan efek samping obat. Riwayat konsumsi
OAT dijumpai selama 1 bulan ini diperoleh dari Puskesmas
berdasarkan pemeriksaan sputum dan gejala klinis. OAT
masih diminum dengan teratur sampai saat ini.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan
Toraks : fremitus vocal meningkat, perkusi redup dan ditemukan
ronkhi basah kasar pada bagian basan di kedua lapang paru
dan perkusi

PEMERIKSAAN ANJURAN
Roentgen Thorax PA/Lateral
Roentgen top lordotik
Pemeriksaan dahak dan biakan dahak bulanan
SGOT/SGPT
Spirometri
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Bronchitis
Pneumonia
Asma

DIAGNOSA KERJA
TB paru kategori I dalam pengobatan fase intensif

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
OAT Kategori 1 (2HRZE/ 4H3R3) diberikan Fixed Dose Combination
dengan dosis RHZE (150/75/400/275) mg, 1x3 tab
Ramaton 1x1 tab

Non medikamentosa (KIE) :
Edukasi mengenai penyakit pasien yang bersifat menular dan
memerlukan pengobatan dalam jangka waktu lama, sehingga pasien
harus sabar dan taat minum obat.
Pasien harus minum obat secara teratur dan melanjutkan pengobatan
hingga dinyatakan sembuh.
Edukasi kepada pasien tentang cara dan jumlah obat yang diminum
selama pengobatan dan kapan harus kembali ke puskesmas
Edukasi bahwa perlu adanya anggota keluarga yang harus
mengingatkan dan memotivasi pasien dalam menjalani pengobatan.
Pasien diajarkan etika batuk dan dianjurkan untuk selalu diterapkan
Pasien makan makanan dalam jumlah porsi kecil diberikan 6 kali per
hari yg mengandung tinggi kalori-protein seperti gula, minyak
nabati, mentega kacang, telur, dan susu.
Pasien mengkonsumsi minimal 500-750 ml per hari susu atau yogurt
Pasien mengkonsumsi minimal 5-6 porsi buah dan sayuran setiap
hari
Pasien rutin mengkonsumsi sumber makanan bervitamin B6 seperti
jamur, terigu, liver sereal, polong, kentang, pisang, dan tepung
haver
Pasien menjaga asupan cairan yang adekuat dengan minum minimal
6-8 gelas per hari.
Pasien perlu menghindari makanan gorengan dan bersantan karena
dapat merangsang batuk.

PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang
disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis).
Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat
juga mengenai organ tubuh lainnya.

TB dapat menyerang siapa saja terutama pada usia produktif
(15-50 tahun) dan anak-anak

TB dapat menyebabkan kematian apabila tak diobati, 50%
pasien TB meninggal dalam 5 tahun

EPIDEMIOLOGI

TB Paru biasanya terdapat di negara berkembang.

Menurut WHO terdapat sekitar 1/3 penduduk dunia (2milyar) telah
terinfeksi Mycobacterium tuberkulosis dengan angka tertinggi di
Afrika,asia dan Amerika Latin.

TBC pembunuh no. 1 diantara penyakit menular.

Setiap tahun, 1/4 juta kasus baru TBC bertambah di Indonesia.

Sekitar 140.000 kematian terjadi per tahun.

Indonesia negara ke-3 terbesar dengan masalah TBC di dunia.

NEGARA-NEGARA PREVALENSI TB TINGGI
GEJALA KLINIS

Gejala sistemik/umum:
Batuk-batuk selama > 3 minggu (dapat disertai dengan
darah)
Demam tidak terlalu yang berlangsung lama, biasanya
dirasakan
Keringat pada malam hari. Kadang-kadang serangan
demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul
nafsu makan dan berat badan
Perasaan tidak enak (malaise), lemah




Gejala khusus:
Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila
terjadi sumbatan sebagian bronkus akibat penekanan
kelenjar getah bening yang membesar, suara
mengi,suara nafas melemah yang disertai sesak.

Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-
paru), keluhan sakit dada.

Bila mengenai tulang, gejala seperti infeksi tulang yang
pada suatu saat dapat membentuk saluran dan
bermuara pada kulit di atasnya yang akan mengeluarkan
cairan nanah.

Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan
pembungkus otak) meningitis (radang selaput otak)
demam tinggi, kesadaran dan kejang-kejang.

PATOGENESIS
















CARA PENULARAN TB













PEMERIKSAAN
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas
bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda
penarikan paru, diafragma & mediastinum.

Penegakan diagnosis ditemukan dari pemeriksaan laboratorium
sputum

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
Pagi ( keesokan harinya )
Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap
pagi 3 hari berturut-turut.
Pemeriksaan mikroskopik:
Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen
Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya
untuk screening)

lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila
:
3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif
1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali kecuali bila ada
fasiliti foto toraks, kemudian
bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif
bila 3 kali negatif BTA negatif


Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD
(rekomendasi WHO) (International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease) :
Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif
Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah
kuman yang ditemukan
Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)
Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)
Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)
Interpretasi hasil dapat juga dengan cara Bronkhorst
SkalaBronkhorst (BR) :
BR I : ditemukan 3-40 batang selama 15 menit pemeriksaan
BR II : ditemukan sampai 20 batang per 10 lapang pandang
BR III : ditemukan 20-60 batang per 10 lapang pandang
BR IV : ditemukan 60-120 batang per 10 lapang pandang
BR V : ditemukan > 120 batang per 10 lapang pandang
RADIOLOGI
lesi TB aktif :
Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior
lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah
Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan
opak berawan atau nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif:
Fibrotik
Kalsifikasi
Schwarte atau penebalan pleura
PENGOBATAN
Obat Dosis
(mg/Kg/B
B/Hari)
Dosis yang dianjurkan Dosis
Maks (mg)
Dosis (mg) / berat badan (kg)
Harian (mg/
kgBB / hari)
Intermitten(mg/Kg/
BB/kali)
<40 40-60 >60
R 8-12 10 10 600 300 450 600
H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35 750 1000 1500
E 15-20 15 30 750 1000 1500
S 15-18 15 15 1000 Sesuai BB 750 1000
Fase intensif Fase lanjutan
2 bulan 4 bulan Atau 6 bulan
BB Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu Harian
RHZE
150/75/400/275
RHZ
150/75/400
RHZ
150/150/500
RH
150/75
RH
150/150
EH
400/150
30-37 2 2 2 2 2 1,5
38-54 3 3 3 3 3 2
55-70 4 4 4 4 4 3
>71 5 5 5 5 5 3
Kategori Kasus Paduan obat yang diajurkan Keterangan
I - TB paru BTA +,
- BTA -, lesi luas
2 RHZE / 4 RH atau
2 RHZE / 6 HE atau
2RHZE / 4R3H3
II - Kambuh
- Gagal pengobatan
-2 RHZES/1RHZE / 5 RHE
-2 RHZES lalu sesuai hasil uji resistensi atau
-2RHZES/1RHZE / 5R3H3E3
Bila streptomisin alergi,
dapat diganti kanamisin
II -TB paru lalai berobat Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti
minum obat dan keadaan klinik, bakteriologik &
radiologik saat ini (lihat uraiannya) atau
2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3
III -TB paru BTA neg. lesi
minimal
2 RHZ / 4 RH atau
6 RHE atau
2RHZ /4 R3H3
IV Kronik Sesuai uji resistensi (minimal 3 obat sensitive dengan
H tetap diberikan) atau H seumur hidup
V MDR-TB Sesuai uji resistensi + kuinolon atau H
seumur hidup
Efek samping Kemungkinan Penyebab Tatalaksana
Minor OAT diteruskan
Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur
Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol
Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100
mg
Perhari
Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi
apaapa
Efek samping Kemungkinan Penyebab Tatalaksana
OAT DIHENTIKAN
Gatal dan kemerahan
pada kulit
Semua jenis OAT Beri antihistamin &
dievaluasi ketat
Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan
ganti etambutol
Gangguan keseimbangan
(vertigo dan nistagmus)
Streptomisin Streptomisin dihentikan
ganti etambutol
Ikterik / Hepatitis Imbas
Obat (penyebab lain
disingkirkan)
Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT
sampai ikterik menghilang
dan boleh diberikan
hepatoprotektor
Muntah dan confusion
(suspected drug-induced
pre-icteric hepatitis)
Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT &
lakukan uji fungsi hati
Gangguan penglihatan Ethambutol Hentikan ethambutol
Kelainan sistemik,
termasuk syok dan
purpura
Rifampisin Hentikan Rifampisin
EVALUASI PASIEN SETELAH SEMBUH
Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh tetap
dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah
sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui
kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopik
BTA dahak dan foto toraks.
Mikroskopik BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai
indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh.
Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan
sembuh.

Terima Kasih