Anda di halaman 1dari 45

Dr.

Luwiharsih,MSc
luwi-15 maret 2014 2
DOKUMEN AKREDITASI
RS
REGULASI SBG DASAR
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN
3
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012
slide dr djoti
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN
UU no 44 tahun 2009
Peraturan & perundangan
perumah sakitan
RUMAH SAKIT
REGULASI
HBL
Renstra
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan RS
Panduan Pelayanan/SPO
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS

Kebijakan Pelayanan Unit
Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program PMKP
slide dr djoti 4


slide dr Djoti 5
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKAN
Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs
besar & dasar rencana dlm pelaksanaan
suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak
PEDOMAN
Kumpulan ketentuan dasar yg memberi
arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu

slide dr djoti 6
ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN
(buku) petunjuk
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan
terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi

luwi-15 maret 2014 7
P
I
M
P
I
N
A
N
/
D
I
R
E
K
T
U
R


R
S


Mengetahui peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan
Menyusun regulasi di
tingkat rs
Menjamin kepatuhan staf
melaksanakan regulasi rs
PIMPINAN RS
Menjamin
kepatuhan staf
terhadap regulasi
yg ditetapkan
oleh pimpinan
Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS
Sistem monev
terhadap
regulasi yg
ditetapkan pimp
luwi-tkp-2062013
Menetapkan
regulasi di RS
luwi-tkp-2062013

Na
ma
sTD
P.P
yg
berla
ku
(Y/T)
Jika Ya
Nama P.P
Ringkasan P.P
Bagaimana
kaitannya
dengan standar
Apakah isi P.P
Lebih ketat
dari
Standar
( ya/tidak )
Apakah ada
badan
Regulator
yang
melakukan
inspeksi on-
site untuk
menilai
kepatuhan
melaksana
kan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
APK.3.5.
APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
HPK1
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN

luwi-tkp-2062013
Nama Instansi
Pemerintah,
Badan
Regulator, atau
Evaluator yang
melakukan
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)
tgl
Aud
it
Sete
m-
Pat
Apakah
ada
Rekom
endasi
Ya/Tida
k
Jika ya, Departemen
mana yang
teridentifikasi dalam
laporan
(Contoh, Dapur,
Farmasi, Kamar ,
Operasi,
Laboratorium)
Berapa lama
dibutuhkan
mencapai
standar
(contoh, 9
hari, 6 bulan)

Kapan
standar
dicapai ?
Apakah
auditor
harus
kembali
untuk
validasi
data
Ya/Tidak




LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL
(EXTERNAL AUDITING BODY)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Elemen Penilaian TKP 1.1.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Mereka yang
bertanggung jawab atas
tata kelola, memberikan
persetujuan atas misi
rumah sakit
Pimpinan RS Implementasi
pemberian persetujuan
misi rumah sakit
0
5
10
Regulasi :
Ketentuan di Hospital
bylaws,
- Yang menyetujui visi
dan misi rumah sakit
- Yang melakukan review
berkala
- Yang mengumumkan
visi & misi ke publik.
-

Dokumentasi :
SK Misi rumah sakit
Dokumen review
berkala
2. Mereka yang
bertanggung jawab atas
tata kelola, menjamin
adanya review berkala
terhadap misi rumah
sakit
Pelaksanaan review
berkala terhadap misi
rumah sakit
0
5
10
3. Mereka yang
bertanggung jawab atas
tata kelola,
mengumumkan misi
rumah sakit ke publik.
Pelaksanaan
mengumumkan misi RS
ke publik
0
5
10
Corporate bylaws
Medical staf bylaws
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Kewenangan pemilik dan Direktur utama RS agar
diperjelas
Bila di jajaran pemilik ada dewan pengawas (RS
BLU/BLUD) atau Pembina, pengurus, pengawas
(Yayasan) atau Dewan komisaris & Direksi (PT),
harus diuraikan dengan jelas apa kewenangannya.
Untuk melihat kewenangan apa yang perlu diatur
maka lihat TKP 1.1 sd TKP 1.5
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEMILIK DIRUT
RS
KET
Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab
atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas misi rumah sakit

2. Mereka yang bertanggung jawab
atas tata kelola, menjamin adanya
review berkala terhadap misi rumah
sakit

3. Mereka yang bertanggung jawab
atas tata kelola, mengumumkan
misi rumah sakit ke publik.


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEMILIK DIRUT
RS
KET
Elemen Penilaian TKP 1.2.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana stratejik
dan rencana manajemen rumah sakit, maupun
kebijakan dan prosedur operasional

2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan
didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam
kebijakan dan prosedur tentang tata kelola

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit
dan program yang terkait dengan pendidikan para
profesional kesehatan serta penelitian, kemudian
memberikan pengawasan terhadap mutu program.


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEMILIK DIRUT RS KET
Elemen Penilaian TKP 1.3.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas modal
(capital) dan anggaran operasional rumah sakit
V
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
V

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEMILI
K
DIRUT
RS
KET
Elemen Penilaian TKP 1.4.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, menetapkan manajer senior rumah
sakit
V
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, melakukan evaluasi kinerja dari
manajer senior rumah sakit
V
3. Evaluasi terhadap manajer senior
dilaksanakan paling sedikit setahun sekali


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEMILIK DIRUT RS KET
Elemen Penilaian TKP 1.5.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas rencana
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan
Tujuan)

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1.4, EP 2)

luwi-tkp-2062013
DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar
menyusun dokumen sbb :
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan
4. Panduan pelayanan SPO
5. Program PMKP
luwi-tkp-2062013
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan persyaratan jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-2062013
I. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan hukum
II. Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi SDM
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan jaga
III. Standar fasilitas
1. Denah ruangan
2. Standar fasilitas


luwi-tkp-2062013
IV.Tata laksana pelayanan
V. Logistik
VI.Keselamatan Pasien
VII.Keselamatan Kerja
VIII.Pengendalian Mutu
IX.Penutup

luwi-tkp-2062013
I. DEFINISI
II. RUANG LINGKUP
III. TATA LAKSANA
IV DOKUMENTASI
luwi-tkp-2062013
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMAN
PENGORGA
NISASIAN
PEDOMAN
PELAYANA
N
PANDUAN
PELAYANA
N/ SPO
LAIN-
2
Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap
departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit

Elemen Penilaian TKP.5.
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah
sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1;
AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)
X
2. Bila lebih dari satu orang memberikan
arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-
masing dijabarkan secara tertulis.


X
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMAN
PENGORG
A
NISASIAN
PEDOMAN
PELAYANAN
PANDUAN
PELAYANAN
/ SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen klinis
melakukan identifikasi secara tertulis
tentang pelayanan yang diberikan oleh
departemennya.

Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan departemen atau
pelayanan memilih dan
menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan
SPO
perencanaa
n

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMAN
ORG
PEDOMAN
PELAYANAN
PANDUAN
YAN/ SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.1.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
2. Dokumen departemen atau pelayanan
menguraikan tentang pelayanan saat ini
dan yang direncanakan yang diberikan
oleh setiap departemen atau pelayanan
X
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap
departemen atau pelayanan
mengarahkan pemberian pelayanan yang
ditetapkan
X
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap
departemen atau pelayanan mengatur
pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen
dan memenuhi kebutuhan pasien.
X
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMAN
PENGORGA
NISASIAN
PEDOMAN
PELAYANAN
PANDUAN
PELAYANAN
/ SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan,
peralatan, staf, dan sumber daya lain yang
dibutuhkan oleh departemen atau
pelayanan

Elemen Penilaian TKP.5.2.
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan
yang dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan
X
2. Pimpinan merekomendasikan
kebutuhan peralatan yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan
X
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMAN
PENGORGA
NISASIAN
PEDOMAN
PELAYANAN
PANDUAN
PELAYANAN/
SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan,
peralatan, staf, dan sumber daya lain yang
dibutuhkan oleh departemen atau
pelayanan

Elemen Penilaian TKP.5.2.
2. Pimpinan merekomendasikan jumlah
dan kualifikasi staf yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan (lihat juga
AP.6.3, EP 5)
X
4. Pimpinan merekomendasikan sumber
daya khusus lainnya yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan
X
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk
menjawab kekurangan sumber daya.
X
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMAN
PENGORGA
NISASIAN
PEDOMAN
PELAYANAN
PANDUAN
PELAYANAN/
SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.3.
Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk
menseleksi staf profesional di departemen atau
pelayanan dan memilih atau merekomendasikan
orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.

Elemen Penilaian TKP.5.3.
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang
terkait dengan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman yang
dibutuhkan staf profesional di departemen
X X
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut
pada waktu melakukan seleksi staf atau
merekomendasikan staf profesional
x
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMAN
PENGORGA
NISASIAN
PEDOMAN
PELAYANAN
PANDUAN
PELAYANAN
/ SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.4
Pimpinan memberikan orientasi dan
pelatihan bagi semua staf yang bertugas
dan bertanggung jawab di departemen
atau di pelayanan dimana mereka
ditugaskan.

Elemen Penilaian TKP.5.4.
1. Pimpinan menetapkan program
orientasi bagi staf di departemen yang
didokumentasikan. (lihat juga KPS.7;
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
X
1. Semua staf di departemen telah
selesai menjalani program tersebut.
(lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan
AP.6.2, EP 6)
Dok
implementa
si

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMAN
PENGORGA
NISASIAN
PEDOMAN
PELAYANAN
PANDUAN
PELAYANAN/
SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja
stafnya.

Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimpinan melaksanakan pengukuran
mutu (quality measures) yang
mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan
termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai
dengan departemen pelayanan
tersebut
X
2. Pimpinan melaksanakan pengukuran
mutu terkait dengan kinerja staf dalam
menjalankan tanggung jawab mereka
di departemen atau pelayanan
X
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR PEDOMAN
PENGORGA
NISASIAN
PEDOMAN
PELAYANAN
PANDUAN
PELAYANAN/
SPO
LAIN-2
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja
stafnya.

Elemen Penilaian TKP.5.5.
3. Pimpinan melaksanakan program
pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
X
4. Pimpinan departemen atau pelayanan
diberikan data dan informasi yang
dibutuhkan untuk mengelola dan
meningkatkan asuhan dan pelayanan
X
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan
mutu di departemen dan di pelayanan
dilaporkan secara berkala dalam
mekanisme pengawasan mutu di
rumah sakit.
X X
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 35
Penilaian
kinerja RS
HASIL PENILAIAN
SATU TAHUN
SEKALI
Penilaian
kinerja Direktur
RS & para
manajer
Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 36
DEPARTEMEN/
UNIT PELAYANAN
(termasuk bila unit
pelayanan tsb
outsourcing)
HASILPENILAIAN
KINERJA UNIT
Sasaran mutu/
indikator
mutu/standar
pelayanan minimal
Hasil survei
kepuasan pasien
Efisisensi &
efektifitas biaya

PELAPORAN
Penilaian
kinerja
Unit
Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 37
Tenaga Medis
PENILAIAN
KINERJA
INDIVIDU
Ten. Perawat
Tenaga profesi Karyawan/staf
Praktisi
kesehatan
lainnya
Sesuai dengan
uraian tugas &
hasil kerja yg
telah ditetapkan
luwi-program pmkp
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja
Khusus
- meningkatkan mutu .................
- meningkatkan mutu ...............
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

luwi-program pmkp
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,
o indikator mutu area klinis
o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
Penilaian kinerja staf
Penilaian kinerja unit

luwi-program pmkp
5. Cara melaksanakan kegiatan :
Misalnya : pertemuan, audit, dll


luwi-program pmkp
6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan Jan Des 2014 buat
tabel




luwi-program pmkp
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan program PMKP unit kerja
No Keg J F M A M J J A S O N D
luwi-program pmkp

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

luwi-program pmkp
Komisi Akreditasi Rumah Sakit