NYERI PERUT KANAN

ATAS
Fadhli Rizal Makarim
Pembimbing: dr. Dwi Budi Sp.PD
ORGAN INTRA ABDOMEN
Organ abdomen kuadran kanan atas
Liver
Duodenum
Right Kidney
Pyloris
Hepatic flexure
Portions of ascending and part of
transverse colon
Gall bladder
DIFFERENTIAL
DIAGNOSIS
Kolesistitis
Kolelitiasis
Kolangitis
Hepatomegali kongestif
Hepatitis
Abses hepar
Perforasi ulkus duodenum dan peptikum
Retroceccal appendicitis
Kolik Renal

KOLELITIASIS
Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung
empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada kedua-duanya. Sebagian besar batu
empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu
TIPE BATU EMPEDU
Batu kolesterol
Batu Kolesterol terjadi kerena konsentrasi kolesterol di dalam cairan empedu tinggi. Ini akibat dari
kolesterol di dalam darah cukup tinggi. Jika kolesterol dalam kantong empedu tinggi, pengendapan
akan terjadi dan lama kelamaan menjadi batu. Penyebab lain adalah pengosongan cairan empedu
di dalam kantong empedu kurang sempurna, masih adanya sisa-sisa cairan empedu di dalam
kantong setelah proses pemompaan empedu sehingga terjadi pengendapan
Batu pigmen
Batu pigmen terjadi karena bilirubin tak terkonjugasi di saluran empedu (yang sukar larut dalam
air), pengendapan garam bilirubin kalsium dan akibat penyakit infeksi
Batu campuran
Batu ini adalah jenis yang paling banyak dijumpai (80%) dan terdiri atas kolesterol, pigmen
empedu, dan berbagai garam kalsium. Biasanya berganda dan sedikit mengandung kalsium
sehingga bersifat radioopaque
FAKTOR RESIKO
Jenis Kelamin
Usia
Obesitas
Statis Bilier
Obat-obatan
Diet
Keturunan
Infeksi Bilier
Gangguan Intestinal
Aktifitas fisik
Nutrisi intravena jangka lama
DIAGNOSIS
Manifestasi klinis
Asimptomatis
Rasa nyeri dan kolik bilier
Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri
pascaprandial kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi 30-60 menit
setelah makan, berahir setelah beberapa jam dan kemudian pulih. Rasa nyeri ini biasanya disertai dengan
mual dan muntah, dan bertambah hebat dalam waktu beberapa jam setelah memakan makanan dalam
jumlah besar
Ikterik
Perubahan warna feses dan urin
Defisiensi vitamin
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Laboratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatis umumnya tidak menunjukkan kelainan pada
pemeriksaan laboratorium.
Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis.
Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan
duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu
didalam duktus koledukus.
Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang
setiap kali terjadi serangan akut.
Enzim hati AST (SGOT), ALT (SGPT), LDH agak meningkat.
Kadar protrombin menurun bila obstruksi aliran empedu dalam usus menurunkan absorbs vitamin
K.
DIAGNOSIS
Foto X Abdomen
Foto polos abdomen biasanya tidak
memberikan gambaran yang khas karena hanya
sekitar 10-15% batu kandung empedu yang
bersifat radioopak. Kadang kandung empedu
yang mengandung cairan empedu berkadar
kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto
polos. Pada peradangan akut dengan kandung
empedu yang membesar atau hidrops, kandung
empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan
lunak di kuadran kanan atas yang menekan
gambaran udara dalam usus besar di fleksura
hepatika. Walaupun teknik ini murah, tetapi
jarang dilakukan pada kolik bilier sebab nilai
diagnostiknya rendah.
DIAGNOSIS
USG Abdomen
Kriteria batu kandung empedu pada US
yaitu dengan acoustic shadowing dari
gambaran opasitas dalam kandung
empedu
DIAGNOSIS
Kolesistografi
Kolesistografi oral dapat digunakan
untuk mendeteksi batu empedu dan
mengkaji kemempuan kandung empedu
untuk melakukan pengisian,
memekatkan isinya, berkontraksi, serta
mengosongkan isinya. Media kontras
yang mengandung iodium yang
diekresikan oleh hati dan dipekatkan
dalam kandung empedu diberikan
kepada pasien. Kandung empedu yang
normal akan terisi oleh bahan
radiopaque ini.
PENATALAKSANAAN
Bedah
Non Bedah
Suportif dan diet
Sekitar 80% pasien dengan inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan istirahat, cairan infus,
pengisapan nasogastric, analgesic dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut
mereda dan evaluasi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien semakin
memburuk.
Farmakoterapi
Pengangkatan batu tanpa pembedahan
PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
Asam Kenodeoksikolat. Dosisnya 12-15 mg/kg/hari pada orang yang tidak mengalami
kegemukan. Kegemukan jelas telah meningkatkan kolesterol bilier, sehingga diperlukan dosis
18-20 mg/kg/hari. Dosis harus ditingkatkan bertahap yang dimulai dari 500 mg/hari. Efek
samping pada pemberian asam kenodeoksikolat adalah diare.
Asam ursodeoksikolat. Doasisnya 8-10 mg/kg/hari, dengan lebih banyak diperlikan jika
pasien mengalami kegemukan. Asam ursodeoksikolat melarutkan sekitar 30% batu
radiolusen secara lengkap dan lebih cepat daripada menggunakan asam kenodeoksikolat.
Efek sampingnya tidak ada.
Kemungkinan kombinasi asam ursodeoksikolat 6,5 mg/kg/hari dangan 7,5 mg/kg/hari asam
kenodeoksikolat lebih murah dan sama efektif
PENATALAKSANAAN
Pengangkatan batu tanpa pembedahan
Dengan menginfuskan suatu bahan pelarut (monooktanoin atau metil tertier butyl eter [MTBE]) ke dalam
kandung empedu. Pelarut tersebut dapat diinfuskan melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan
langsung ke dalam kandung empedu, atau melalui selang atau drain yang dimasukkan melaui T-tube untuk
melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan, atau bisa juga melalui endoskop ERCP, atau
kateter bilier transnasal.
Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy (ESWL). Prosedur noninvasif ini menggunakan gelombang kejut
berulang (repeated shock waves) yang diarahkan pada batu empedu di dalam kandung empedu atau duktus
koledokus dengan maksud untuk memecah batu tersebut menjadi sejumlah fragmen. Gelombang kejut
dihasilkan dalam media cairan oleh percikan listrik, yaitu piezoelektrik, atau muatan elektromagnetik.
Litotripsi Intracorporeal. Batu yang ada dalam kandung empedu atau duktus koledokus dapat dipecah dengan
menggunakan gelombang ultrasound, laser berpulsa atau litotripsi hidrolik yang dipasang pada endoscop, dan
diarahkan langsung pada batu.
KOLESISTITIS AKUT
Reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan
atas, nyeri tekan, dan demam.
Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah
Stasis cairan kandung empedu
Infeksi kuman
Iskemia dinding kandung empedu
Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu yang terletak di duktus
sistikus yang menyebabkan stasis kandung empedu
MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis
Nyeri perut kanan atas dan epigastrium disertai neri tekan
Demam
Rasa sakit yang menjalar ke pundak atau scapula yang berlangsung hingga 60 menit
Tanda klinis
Teraba masa di kandung empedu
Nyeri tekan disertai tanda tanda peritonitis local
Murphys sign positif
Ikterus hanya dijumpai pada 20% penderita, apabila konsentrasi bilirubin tinggi perlu dipikirkan
adanya batu disaluran empedu ekstra hepatik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis
Peningkatan serum transaminase dan fosfatase alkali
Foto polos abdomen
Hanya pada 15% pasien kemungkinan gambaran kolesistitis akut
USG abdomen
Terlihat pembesaran dan penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu
ekstra hepatik.
PENATALAKSANAAN
Bedah
Non Bedah
Istirahat total
Nutrisi parentral
Obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodic
Antibiotik pada fase awal dapat mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septicemia,
golongan ampisilin, sefalosporin, dan metronidazole, cukup efektif untuk mematikan kuman
pada kolesistitis akut seperti E.Coli, Strep.faecalis dan Klebsiella
KOLANGITIS
Kolangitis akut adalah infeksi bakterial yang akut dari saluran empedu yang tersumbat
baik secara parsiil atau total; sumbatan dapat disebabkan oleh penyebab dari dalam
lumen saluran empedu misalnya batu koledokus, askaris yang memasuki duktus
koledokus atau dari luar lumen misalnya karsinoma caput pankreas yang menekan
duktus koledokus, atau dari dinding saluran empedu misalnya kolangio-karsinoma atau
striktur saluran empedu.
ETIOLOGI
Penyebab yang paling sering dari kolangitis akut di USA adalah batu koledokus yang
ditemukan pada + 10 - 20% pasien batu kandung empedu. Batu yang terdapat di duktus
koledokus adalah batu sekunder yang bermigrasi dari kandung empedu.
Penyebab kedua kolangitis akut adalah obstruksi maligna dari saluran empedu oleh
karsinoma pankreas, karsinoma papilla Vateri, metastasis dari tumor peri pankreas,
metastasis porta hepatis.
GEJALA KLINIS
Hampir selalu pada pasien kolangitis akut didapatkan ikterus dan disertai demam,
kadang-kadang menggigil.
Seringkali didapatkan nyeri hebat di epigastrium atau perut kanan atas karena adanya
batu koledokus. Nyeri ini bersifat kolik, menjalar ke belakang atau ke skapula kanan,
kadang-kadang nyeribersifat konstan.
Trias dari Charcot (demam, nyeri perut bagian atas atau kanan atas serta ikterus)
didapatkan pada 54% kasus

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kombinasi lekositosis, hiperbilirubinemia dan peningkatan ALT dan AST dan fosfastase alkali /GGTP
serum ditemukan pada kebanyakan pasien kolangitis akut.
Ultrasonografi abdomen menunjukkan pelebaran saluran empedu.
Ultrasonografi dapat membedakan kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatic dengan ketepatan 96%
pada kasus-kasus dengan saluran empedu yang melebar
CT Scan dapat mendeteksi batu di saluran empedu sedikit lebih banyak dibandingkan dengan
ultrasonografi dan dapat juga menentukan setinggi apa dan pula penyebab obstruksi.
Pada umumnya diperlukan kolangiografi pada kebanyakan kasus untuk suatu diagnosis yang akurat
dan perencanaan pengobatan. Visualisasi langsung darisaluran empedu dilakukan dengan cara PTC
(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) atau ERCP (Endoscopi Retrograde Cholangio
Pancreatography).
PENATALAKSANAAN
Tindakan utama adalah melancarkan aliran bilier untuk mengatasi infeksi serta untuk
memperbaiki fungsi hati, dan pemberian antibiotika yang adekuat.
Melancarkan aliran bilier bisa dilakukan secara operatif atau non operatif yakni per
endoskopi atau perkutan bilamana memiliki fasilitas tersebut.

PEMILIHAN ANTIBIOTIK
Mikroorganisme yang paling sering sebagai penyebab adalah E. Coli dan Klebsiella, diikuti oleh Streptococcus
faecalis, Pseudomonas aeroginosa lebih jarang ditemukan kecuali pada infeksi iatrogenik, walaupun demikian
antibiotika yang dipilih perlu yang dapat mencakup kuman ini.
Generasi ketiga sefalosporin telah dipakai dengan berhasil pada kolangitis akut karena dieksresikan melalui
empedu.
Terapi tunggal dengan cefoperazon telah terbukti lebih baik daripada kombinasi ampisilin dan tobramisin, juga
septasidin.
Golongan karbapenem yang baru yakni imipenem yang memiliki spektrum luas juga berpotensi baik. Obat ini
diberikan bersama dengan silastatin.Siprofloksasin dari golongan kuinolon telah digunakan pada sepsis bilier
dan memiliki spektrum yang luas; obat ini diekskresi melalui ginjal dan juga penetrasi ke empedu
Untuk pencegahan secara oral terhadap kolangitis rekuren dapat dipilih terapi tunggal dengan ampisilin,
trimetoprin atau sefalosporin oral seperti sefaleksin.
ABSES HEPAR AMEBIK
Abses hati amebik adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi
Entamoeba histolytica yang bersumber dari intestinal yang ditandai dengan adanya
proses supurasi dengan pembentukan pus yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel-sel
inflamasi atau sel-sel darah dalam parenkim hati (Wenas & Waleleng, 2006).
ETIOLOGI
Etiologi abses hati amebic adalah protozoa pseudopodia amoeba intestinal yang
patogen yakni Entamoeba histolytica.
Bentuk trofozoit, memiliki kemampuan memangsa eritrosit (haematophagous
trophozoite), serta mengandung protease yaitu hialuronidase dan mukopolisakaridase yang
mampu mengakibatkan destruksi jaringan.
Bentuk kista merupakan bentuk infektif E.histolytica. Bentuk kista terdiri atas dua macam
yakni kista muda dan ksita dewasa. Kista dewasa berinti empat. Kista hanya terbentuk dan
dijumpai di lumen usus dan tidak dapat dibentuk di luar tubuh serta tidak dapat dijumpai di
dinding usus dan jaringan tubuh di luar usus.

DIAGNOSIS
Anamnesis
Nyeri abdomen kanan atas, nyeri dirasakan seprti tertusuk dan ditekan, nyeri dapat dirasakan
menjalar hingga ke bahu dan lengan kanan
Pasien merasa semakin nyeri apabila batuk, berjalan, menarik napas dalam, dan berbaring miring
ke sisi tubuh sebelah kanan.
Pasien juga merasa lebih nyaman berbaring miring ke sisi tubuh sebelah kiri.
Demam
Dapat dijumpai pula penurunan berat badan.
Keluhan diare dijumpai pada sepertiga kasus,
Pada beberapa kasus dijumpai riwayat disentri beberapa bulan sebelumnya.
Riwayat sakit kuning sebelumnya
Riwayat keluarnya proglottid ( lembaran putih di pakaian dalam) dengan tujuan menyingkirkan
diagnosa banding.
(Brailita, 2008)

DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik
Dari pemeriksaan tanda vital umumnya ditemukan demam
Pada mata ditemukan konjungtiva palpebra inferior pucat, dapat dijumpai sklera ikterik
Pada pemeriksaan thorax dapat dijumpai peningkatan batas paru hati relatif/absolut tanpa peranjakan. Selain
itu, suara pernapasan dapat melemah pada lapangan paru kanan bawah. Ditemukannya friction rub pada
pemriksaan thorax menunjukkan rupture abses ke pericardium dan nilai mortalitasnya sangat tinggi.
Dari pemeriksaan abdomen ditemukan hepatomegali yang nyeri tekan. Hepar meiliki tepi yang regular dengan
permukaan licin dan teraba adanya fluktuasi.
Ludwig sign +
Nyeri tekan di kuadran kanan atas umumnya dijumpai.
Nyeri tekan pada region epigastrium menggambarkan kemungkinan abses di lobus kiri
Nyeri tekan yang menjalar ke lumbal kanan menimbulkan dugaan letak abses di postoinferior lobus kanan hati.
Apabila terdapat akut abdomen dan bising usus menghilang maka dipertimbangkan kemungkinan perforasi ke
peritoneum.

DIAGNOSIS
Pemeriksaan Laboratorium
leukositosis ( 11.000-25.000/mm
3
) dengan neutrofil batang >70% dan anemia normokromik
normositer.
Pada pemeriksaan feses rutin dapat dijumpai leukosit, kista, dan bentuk trofozoit yang
mengandung eritrosit.
Pada abses hati yang akut dapat dijumpai peninggian SGOT. Sementara itu, pada kasus
yang kronik SGOT cenderung normal, akan tetapi terjadi peningkatan SGPT.
Hiperbilirubinemia jarang terjadi kecuali abses mengakibatkan kolestasis.

DIAGNOSIS
Pada foro thorax dijumpai dome diafragma yang meninggi, hal ini dimungkinkan akibat
penekanan abses. Pada USG abdomen didapati lesi berbentuk bulata atupun oval,
tunggal, berbatas tegas dan hipoekoid. USG abdomen juga dapat mengkonfirmasi letak
lobus.
Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menyingkirkan diagnose banding selanjutnya
adalah alfafetoprotein (AFP) dimana nilai normalnya 0-20ng/ml. Apabila didapati AFP >
400ng/ml maka nilai ini sangat sugestif untuk penegakan diagnosa hepatoma.

KRITERIA DIAGNOSIS
Kriteria Lamont dan Pooler ditegakkan abses hati bila didapatkan tiga atau lebih dari:
Hepatomegali yang nyeri
Kelainan hematologis
Kelainan radiologi
Pus amoebik
Tes serologi positif
Kelainan sidikan hati
Respon yang baik terhadap terapi amoebisid

DIAGNOSIS BANDING
Abses hati piogenik: umumnya disebabkan apendisitis dan infeksi pada saluran
empedu. Dengan demikian, pada anamnesis perlu ditanyakn riwayat nyeri abdomen
kanan bawah dan riwayat sakit kuning sebelumnya
Kolesistisis
Kista hidatid : perlu ditanyakan kebiasaan makan dan adanya pengeluaran proglotid
Kolelitiasis ; perlu ditelusuri gambaran nyeri, sclera ikterik dan Murphy sign
Karsinoma sel hati primer

PENATALAKSANAAN
Terapi untuk pasien dengan abses hati amebic berupa medikamentosa, aspirasi terapeutik,
dan pembedahan.
Medikamentosa
Pemberian derivat nitroimidazole seperti metronidazole masih merupakan lini pertama pengobatan
abses hati amebik dengan dosis 3x750 mg selama 5-10 hari. Hal ini dikarenakan kemampuannya
sebagai agen amebiasis ekstraluminal. Akan tetapi obat ini tidak poten terhadap kista (bentuk
intraluminal) sehingga perlu dikombinasikan dengan Paramomycin dengan dosis 4X500mg.
Pilihan lainnya dapat pula ditambahkan atau diganti dengan kloroquin fosfat dengan dosis 1gr/hari
selama 2 hari dilanjutkan dengan 500mg/hari selama 20 hari. Hal ini dilakukan apabila setelah
terapi metronidazole selama 5 hari tidak terdapat perbaikan ataupun bila terdapat intoleransi. Obat
lini kedua yang digunakan yakni dihydroemetin 1-1,5mg/kgBB/hari secara intramuskular
(maksimum 99gr/hari) selama 10 hari. Akan tetapi, yang terakhir disebutkan relatif toksik sehingga
perlu kewaspadaan pemakaian.

PENATALAKSANAAN
Tindakan aspirasi terapeutik diindikasikan apabila :
abses dikhawatirkan akan pecah ( terutama bila diameter >5 cm)
Tidak ada respon terhadap medikamentosa setelah 7 hari
Abses berada di lobus kiri memiliki risiko mudah pecah ke rongga peritoneum ataupun pericardium
Tindakan pembedahan berupa drainase ataupun lobektomi dilakukan apabila :
Abses disertai komplikasi infeksi sekunder
Abses jelas menonjol ke abdomen atau ruang interkostla
Terapi medika mentosa dan aspirasi tidak berhasil
Rupture abses ke rongga perikardial/pleural/peritoneum

ULKUS PEPTIKUM DAN DUODENUM
Ulkus Peptikum adalah suatu luka terbuka yang berbentuk bundar atau oval pada
lapisan lambung atau usus dua belas jari(duodenum). Ulkus pada lambung disebut
ulkus gastrikum, sedangkan ulkus pada usus duabelas jari disebut ulkus duodenalis.
Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung terputus dan
meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke
bawah epitel disebut erosi.


THANK YOU !