Definicin

0 La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una

enfermedad respiratoria aguda, de origen infeccioso, que
compromete el parnquima pulmonar, ocasionada por la
invasin de microorganismos patgenos (virus, bacterias,
hongos y parsitos) que fueron adquiridos fuera del ambiente
hospitalario.

La etiologa de la neumona depende:
0 Edad.
0 Comorbilidad: EPOC, cardiopatas, diabetes, OH.
0 Estado inmune del husped.
0 Lugar de manejo: ambulatorio, sala y UCI.
0 Factores geogrficos.
0 Factores estacionales.

Epidemiologia
0 Las enf. respiratorias constituyen la 3era causa de
muerte .
0 El 50% de los decesos por enfermedades respiratorias
en el adulto son atribuibles a la neumona (>80% en
nios.)
0 La letalidad de la neumona en el adulto mayor
corresponde a 6,6 muertes por cada 1.000 Habitantes

Diagnstico
0 DIAGNSTICO clnico-radiolgico
0 CEG; fiebre, escalofra, disnea/taquipnea, tos con
expectoracin, Taquicardia.
0 Examen fsico: matidez, <MP, broncofona y crepitaciones,
vibraciones vocales aumentadas , Respiracin soplante. +
rx de trax con infiltrados pulmonares de aparicin
reciente.

Consenso nacional de NAC: Recomendaciones para tomar una Rx
de trax.

1. Paciente que consulta por sntomas respiratorios y/o fiebre con
algn signo focal en el examen pulmonar.

2. Adulto mayor de 65 aos con compromiso de conciencia, fiebre
y/o descompensacin de una enfermedad crnica de causa
desconocida.

3. Pacientes con enfermedad cardiovascular o respiratoria
crnica, que consulta por tos, expectoracin y/o fiebre,
independiente de los hallazgos al examen pulmonar.

0 Si se sospecha una NAC pero no hay disponibilidad de rx, se debe
iniciar el tratamiento antibitico lo antes posible.

0 Opacifican lbulos o
segmentos respetando lmites
anatmicos.
0 Respetan el volumen lobar o
segmentario o lo aumentan
levemente.
0 Mantienen las cisuras en su
sitio o las desplazan
levemente generando
convexidad.
0 No alteran la situacin de los
hilios pulmonares.
0 No desplazan el mediastino.
0 Pueden asociarse con
derrame pleural o bullas
pulmonares.
Caractersticas Radiolgicas
Caractersticas Radiolgicas
0 Consolidacin focal lobar
o segmentaria
0 Patrn reticular focal,
nodular o reticulonodular
0 Patrn difuso intersticial
0 Opacificacin parahiliar
0 Opacificacin
peribronquial
0 Linfadenopatas hiliares
0 Derrame pleural
adyacente
0 Atelectasia o
atrapamiento areo
Caractersticas Radiolgicas
0 Bronconeumona por
bacteria gramnegativa.
0 Afectacin bilateral y
multifocal, con
configuracin lobulillar,
(aspecto parcheado.)

Laboratorio General
0 El uso inicial de laboratorio de rutina cuando se sospecha NAC, depende del estado
clnico del paciente, de la necesidad de hacer diagnostico diferencial y de la
necesidad de estratificar a los pacientes para decidir la estrategia teraputica y
estimar el pronostico

0 Podra ser innecesario en menores de 50 aos, sin comorbilidades ni taquicardia,
taquipnea, hipotensin o compromiso de conciencia

0 Pruebas habituales:
- Hemograma
- Protena c reactiva
- Electrolitos sricos
- Funcin renal
- Funcin heptica
- Glicemia
- Medicin de la saturacin de oxigeno

Etiologa
0 S: pneumoniae corresponde aproximadamente a un 60%

0 H. influenzae y en menor grado moraxella catarrhalis, estn apareciendo
como agentes causales frecuentes en NAC, sobre todo en pacientes
fumadores o con EPOC.

0 Micoplasma pneumoniae varia su incidencia relacionada con la presencia
o ausencia de epidemia al momento del estudio.

0 Legionella pneumophila en NAC graves.

0 Pseudomonas aeruginosa puede causar NAC grave en pacientes con
enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis qustica), uso
de terapia esteroidal, uso de ATB de amplio espectro, malnutricin.

0 S. aureus se reporta con mayor frecuencia en embarazadas, en pacientes
mayores de 70 aos con influenza reciente, en pacientes con trauma
reciente y en adictos a drogas va parenteral.



Categorizacin Clnica
CURB-65 / CRB-65
Creado por la sociedad britnica de trax (bts) para
identificar pacientes que requieren hospitalizacin y el
nivel de atencin (identifica pacientes de alto riesgo
para no subestimar la gravedad de la NAC)
SMART-COP
Destinado a predecir que pacientes requerirn apoyo
respiratorio intensivo o vasopresor (IRVS)
ATS (American Thoracic Society)
Criterios modificados por la Sociedad Americana del
Trax definir neumonia grave
Clasificacin CURB/CRB - 65
Caracterstica Puntaje Puntos
acumulados
(CRB-65)
Probabilidad de
muerte (%)
Ninguna 0 0 0,9
Confusin 1 1 5,2
Uremia >7mmol/L
(o 42 mg/dl) o BUN
> 20 mg/dl
1 1-2 9,6
Frecuencia
Respiratoria >30
rpm
1 2-3 12
Presin arterial
sistlica < 90mm3
1 3-4 31,2
Edad > 65 aos 1 4- 5 31,2

Guia Minsal
NAC 2011
Clasificacin SMART-COP

Puntaje SMART-COP
Parmetros completos
0 2 puntos: Bajo riesgo
de necesidad de IRVS
3 4 puntos: Riesgo
moderado (1 en 8) de
necesidad de IRVS
5 6 puntos: Riesgo alto (1
en 3) de necesidad de IRVS
7 puntos: Riesgo muy
alto (2 en 3) de necesidad
de IRVS
Abreviado (s/albmina, pH
arterial y PaO2 ):
0 puntos: Muy bajo riesgo
de necesidad de IRVS
1 punto : Bajo riesgo (1 en
20) de necesidad de IRVS
2 puntos: Riesgo
moderado (1 en 10) de
necesidad de IRVS
3 puntos: Riesgo alto (1 en
6) de necesidad de IRVS
4 puntos: Riesgo alto (1
en 3) de necesidad de IRVS
Criterios ATS
Criterios menores
FR > 30 rpm
ndice PaO2/fiO2 <250
Infiltrados multilobares
Confusin/desorientacin
Uremia >20 mg/dl
Leucopenia <4000 cels/mm3
Trombocitopenia <100000 cel/mm3
Hipotermia < 36C
Hipotension arterial requiriendo reanimacin agresiva con liquidos
Criterios mayores
Ventilacin mecnica invasora
Shock sptico con necesidad de vasopresores
Grupo 1: CRB=0
0 Pacientes con NAC leve que pueden ser tratados en forma
completamente ambulatoria.



G1
A: pacientes menores de 60 aos sin
evidencia de EPOC, tabaquismo, asma,
alcoholismo o diabetes mellitus
B: pacientes de 60 aos de edad o mayores o
que presentan las comorbilidades anteriores
*Los agentes mas frecuentes son streptococcus pneumoniae y haemophilus
influenzae, lo que determina los antibioticos recomendados
Opcin de
tratamiento
Grupo 1A Grupo 1B
Primaria Amoxicilina 500 mg, 2 v/dia x
5-7dias
Amoxicilina 875-1000 mg ,
2v/dia x 5-7 das
Amoxicilina/Clavulanico
875/125 mg 2v/dia x 5-7dias
Amoxicilina/sulbactam
875/125 mg 2v/dia x 5-7 das
Alternativa (alrgico
a penicilina o
sospecha de atpico)
Claritromicina 500 mg 2v/dia x
5-7 dias.
Levofloxacino 750 mg al dia x
5-7 das
Morifloxacino 400 mg al dia x
5-7 das
Embarazadas o
alrgicos a
penicilina
Eritromicina 500 mg 4v/dia x
5-7 dias
Grupo 2: CRB-65:1-3 ; SMART-COP <3 ; ATS (-)
Pacientes con NAC moderada que pueden ser tratados en su
domicilio o que requieren hospitalizacin en sala comn.






G2
A : pacientes que ingresan para ser manejados en sala
comn
B: pacientes que pueden ser manejados en su domicilio
o en instituciones de estadia prolongada (asilos)
*los agentes mas frecuentes son streptococcus pneumoniae y
haemophilus influenzae. en menor grado staphylococcus
aureus y bgn entericos
Opcin de
tratamiento
Grupo 2A Grupo 2B
Primario Amoxicilina/clavulanico 875/125
mg 3 v/dia x 5-7 das
Amoxicilina/Sulbactam 875/125
mg 3 v/dia x 5-7 dias
Ampicilina/Sulbactam 1,5 g 3 v/dia
IV x 5-7 dias
Ceftriaxona 1g da IM x 5-7 dias
Alternativa Ceftriaxona 1 g da IM o IV x 5-7
dias
Levofloxacino 750 mg al dia x 5-7
dias
Morifloxacino 400 mg al dia x 5-7
dias
Amoxicilina/Clavulanico
875/125 mg 3 v/dia x 5-7 dias
Amoxicilina/sulbactam 875/125
mg 3 v/dia x 5-7 dias
Levofloxacino 750 mg dia x 5-7
dias
Moxifloxacino 400 mg al dia x 5-7
dias
Grupo 3: CRB-65:2-4 ; SMART-COP >3; ATS (+)
Pacientes con NAC grave que requieren hospitalizacin en uci y en que el
esquema requiere o no cobertura de pseudomonas aeruginosa.
G3
A : pacientes sin riesgo de pseudomonas
aeruginosa
B : pacientes con riesgo de pseudominas
aeruginosa
*Agentes potenciales y atpicos y particularmente
legionella pneumophyla.

Aqu tambin se concentran las mayores tasas de
mortalidad
Opcin de
tratamien
to
Grupo 3A Grupo 3B
Primario -Amoxicilina/clavunalato
1000/200 mg 4/v dia IV x 7-10
dias
-Ampicilina/sulbactam 1000/500
mg 4/v dia IV x7-10 dias
-Ampicilina/sulbactam 1000/500
mg 4/v dia + Macrolido
Levoflocino IV x 7-10 dias
-Cefepime 1g 3/v dia IV, o
piperacilina/tazobactam 4,5 g o
Levofloxacino 750 mg IV

Alternativa
-Ceftriaxona 1g/dia + Macrolido o
Levofloxacino IV x 7-10 dias
Ceftazidima 2g 3/v dia IV +
Amikacina 15 mg/kg/dia IV +
Macrolido, o Levofloxacino 750
mg/dia IV
Prevencin
El tabaquismo y el alcoholismo son condiciones que deben ser identificadas y
corregidas, asimismo la vacunacin en grupos de riesgos es una medida
recomenda.

0 Indicaciones de la vacuna antineumocccica
Adultos sanos > 65 aos
Portadores de enf. Crnicas: cardiopatas, EPOC, nefropatias, DM, cirrosis
heptica, prdida crnica de LCR, etc.
Inmunocomprometidos.

0 Indicaciones de Vacuna Antininfluenza
Adultos sanos > 65 aos
Portadores de enf. Crnicas: cardiopatas, EPOC, nefropatias, DM, cirrosis
heptica, prdida crnica de LCR, etc.
Inmunocomprometidos.
Embarazadas con ms de 3 meses de gestacin.
Pacientes institucionalizados.
Trabajadorres de la salud.
Cuidadores de sujetos de riesgos elevado.
Viajeros a reas geogrficas de epidemia.




Referencias
0 Neumona aguda adquirida en la comunidad en adultos:
Actualizacin de los lineamientos para el tratamiento
antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del
Grupo de Trabajo de Sudamrica (ConsenSur II) Bantar C. et
al Revista Chilena de Infectologa, Volumen 27 Suplemento
N 1 junio 2010
0 Neumona Adquirida en la Comunidad en adultos de 65 aos
y ms. Series Guas Clnicas MINSAL 2011
0 Evaluacin y manejo de la neumona del adulto adquirida
en la comunidad. Saldas F. y Das O. Departamento de
Enfermedades Respiratorias, Facultad de Medicina PUC
REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(3) 553-564