Farmacologia Geral e Autonmica- Colinrgicos

SISTEMA COLINRGICO E A
FALNCIA CARDACA
a incapacidade do corao em adequar sua
ejeo s necessidades metablicas do organismo,
ou faz-la somente atravs de elevadas presses de
enchimento, e conduz a uma deteriorao
progressiva do corao e morte prematura dos
cardiomicitos.
Katz AM. Heart Failure: Pathophysiology, Molecular Biology and Clinical Management.
Lippincott Williams & Williams, Philadelphia 2000.
Insuficincia cardaca esquerda
a mais comum
A dispnia o principal sintoma
Insuficincia cardaca direita
Geralmente secundria a ICE
Pode ser ocasionada por doenas pulmonares
Insuficincia cardaca congestiva ou global
ICE + ICD
Insuficincia cardaca aguda
Infarto agudo do miocrdio extenso
Miocardite aguda
Insuficincia cardaca crnica (mais comum)
Infarto do Miocrdio
Hipertenso arterial
Cardiomiopatias dilatadas
Valvopatias
Insuficincia cardaca sistlica
a mais comum 70% dos casos de IC
Ocorre uma deficincia na contratilidade miocrdica,
do volume de ejeo, dilatao cardaca e elevao
da presso diastlica de VE
Ex. Cardiomiopatias dilatadas
Insuficincia cardaca diastlica
Corresponde a 30% dos casos de IC.
O ventrculo no se relaxa adequadamente, a ejeo
normal, porm, s custas de uma elevada presso de
enchimento ventricular
Ex. Isquemia, Hipertenso arterial, Doenas infiltrativas
miocrdicas
Disfunes sistlica e diastlica
definidas em termos da alterao
ventricular:

A ICC sistlica do ventrculo
esquerdo caracteriza-se por um
corao dilatado de paredes finas
(hipertrofia excntrica)

A ICC diastlica, tipicamente,
se expressa por um ventrculo de
paredes espessadas, no
complacente, com dimenses
reduzidas ou normais (hipertrofia
concntrica)
Miocardiopatia isqumica
(Infarto prvio/isquemia
crnica)
Hipertenso Arterial
Sistmica
Valvopatias
Miocardiopatias dilatadas
Doena de Chagas
Miocardites infecciosas
Metablicas e infiltrativas
Gentica / Alcolica
Desordens do ritmo
Bradiarritmias
Taquicarritmias
Cor pulmonale
Doenas com shunt E-D
Condies de alto dbito
Cardaco
Anemia
Fstulas A-V
Reao
hemodinmica de
Defesa
Resposta
Inflamatria
Resposta
Hipertrfica
A Incidncia e Prevalncia esto aumentando

A populao est ficando mais velha
Aumento na prevalncia de precursores

-Hipertenso arterial
-Dislipidemia
-Diabetes

O Prognstico mau a despeito do tratamento

Os pacientes Classe IV tem mortalidade anual de 30 a 70%
A mortalidade maior que muitos tipos de Ca

No h um programa de deteco precoce
FONTE: Datasus 2002
Mortalidade
FONTE: Datasus 2003
Internaes Hospitalares
Correlao positiva com fibrose miocrdica
Correlao negativa com a frao de ejeo de
ventrculo esquerdo em pacientes com
cardiomiopatia chagsica
Eletrocardiograma
Avaliao de injria miocrdica mesmo
subclnica
polimorfismos da metaloproteinases podem
estar associados a maior incidncia de doena
isqumica e melhor prognstico
Troponina e
Polimorfismo
Nas situaes em que h dvida no diagnstico
da IC de FE reduzida e IC de FE preservada
(ICFEP), a dosagem do pepdeo natriurtico do
tipo B pode ser til para o diagnstico de
congesto pulmonar.
BNP/NTproBNP
Analisa fluxo de sangue no corao, o
funcionamento das vlvulas cardacas e o
diagnstico de doenas congnitas e
adquiridas ou seqelas de infarto
EcoDoppler-
cardiograma
Exclui de forma no invasiva a presena de
doena arterial coronariana significativa
Avalia a funo ventricular, direita e
esquerda, quando outras metodologias no
esto disponveis
Tomografia Comput.
Cardaca
E Ressonncia
Magntica
Diante da estabilidade clnica e sem
contraindicaes ao exerccio, indica-se
preferencialmente para avaliao do paciente
ou alternativamente o teste ergomtrico
Teste
Ergoespiromtrico
Insuficincia cardaca (IC)
ativao simptico

Ativao parassimptica
complexos efeitos
cardiovasculares

Funo parassimptica IC -
no compreendido

Modulao hipotlamo

Nervo vago
barorreceptores

Nervo vago inibe
simptico e liberao de
noradrenalina

Parassimptico
liberao Ach ativa
receptores nicotnicos,
muscarnicos, inibindo
simptico, diminuindo FC


http://lamoreabio2.blogspot.com.br/2014/01/relacoes-entre-sistema-nervoso-e.html
Interaes
moduladas por
2 mensageiros
(AMPc, GMPc)

Um inibe a
ativao e os
efeitos do outro

http://www.afh.bio.br/nervoso/nervoso4.asp
http://dmsdicas.blogspot.com.br/2013/04/insuficiencia-cardiaca-o-que-e.html

IC menor ativao
parassimptica

Dbito cardaco - Simptico
(aumenta fora, frequncia,
pr e ps-carga)

NE nos receptores
adrenrgicos ativa quinase
A (morte micitos)

Ocorre entrada de Ca pelos
canais dependentes de
voltagem - progresso da
doena

Micitos ventriculares
de rato adulto

Estimulao receptores

1
- aumenta a
apoptose (mecanismo
dependente de AMPc)

Estimulao receptores

2
- inibe a apoptose
(via sinalizao
protena Gi)

CGP 20712 (Antagonista seletivo
1
)
ICI 118,551 (Antagonista seletivo
2
)
Isoproterenol (Antagonista no seletivo)

RECEPTORES MUSCARNICOS
Receptores muscarnicos trios e ventrculos

Tbulos T cardiomicitos, artrias coronrias e membranas das clulas
endoteliais dos capilares

Receptores M (75% stios de ligao)
Receptores M e M - estruturas cardacas

M - Diminui FC (protena Gi e canais de K GIRK)

Aumenta
potencial de
ao atrial e
contrao
msculo liso
Ativa protena
Gi
Fecha canais
de K
Diminui
contratilidade
Alteraes funcionais e estruturais (ICC e CMDI)
autoanticorpos

Autoanticorpos M e remodelao (auto crescimento),
agravamento alteraes patolgicas e disfuno cardaca

M - ativao canais de K, repolarizao, proteo leso
isqumica, regulao comunicao entre clulas,
modulao efeitos inotrpico, manuteno fibrilao atrial
em HF

M - modulao correntes de repolarizao

RECEPTORES NICOTNICOS

Receptores nicotnicos nervo vago

Diminuio transmisso sinaptica funo parassimptica
anormal em HF

Controle parassimptico atenuado em HF localizado ramo
eferente perifrico gnglio parassimptico

Glnglio defeituoso - desequilbrio autonmico e alta
susceptibilidade a arritmia em pacientes com IC



Fibras nervosas vagais

Diferentes tipos de fibras entre as espcies

Funes similares

Fibras C eferentes cardio inibio tnica pelos receptores
muscarnicos






Influncia central da inervao parassimptica

Inervao parassimptica - modulada por mecanismos
mediados centralmente

GABA inibe nervo vago (receptor GABAb)

Opides de ao central (encefalinas) interrompem
bradicardia nervo vago (efeito muscarnico)

Receptores MU-opides e opides-like sugerem opides
modulam transmisso sinptica nos neurnios vagais
cardacos

DAMGO (agonista MU seletivo) e nociceptina diminuem
entrada de glicinrgicos

Opiides
Diminuio
glicinrgica
Modulao
central
atividade
parassimptica
Bradicardia e
fibrilao atrial
Receptores
nicotnicos
Ativao
nervo
vagal
Liberao
Ach
Receptores
muscarnicos
Guanilato
ciclase
NOS
Inibio
canais
de Ca
tipo L
FC repouso mecanismos parassimpticos
IC FC regulada em menor grau pelo parassimptico
FC (medio funo nervo vago) mortalidade

Aumento
atividade
nervo vago
Mais lento
ritmo
cardaco
Maior
componente
de
variabilidade
da FC
parassimptica
Melhor
resultado
Difcil medir funo parassimptica

Medio estimulao (valsava) ou bloqueio (atropina) do
nervo vago e observaes fisiolgicas (FC, arritmia)

Outras medidas no invasivas variabilidade FC, FC na
recuperao do exerccio e turbulncia espectral

Variabilidade FC marcador no especfico tnus autonmico

Turbulncia FC marcador da sensibilidade barorreceptores

Difcil medir sensibilidade barorreceptores reflete
parassimptico




IC ativao e efeitos
atenuados do
parassimptico

Disfuno ventricular
esquerda mudana
controle nervo vago indicam
risco de disfuno
miocrdica progressiva

H
F

Diminuio transmisso
vagal
Alterao composio e
densidade receptores
muscarnicos
Diminuio atividade
acetilcolinesterase

IC experimental bloqueio muscarnico pouco efeito na FC
comparado ao controle

Estimulao muscarnica antagoniza estimulao
adrenrgica (efeito lusitrpico independente)

Ativao muscarnica direta (betanecol) e indireta
(neostigmina) aumenta FC



IC controle anormal barorreflexo

Estudos em ces indicam diminuio controle nervo vago pela
alterao mecanismos pr-sinpticos (nvel ganglionar)
alteraes FC

Parassimptico estimula ativao simptica

Alteraes nvel
ganglionar
muscarnico
Alteraes nvel
ganglionar
nicotnico
Mudanas nas
interaes
simptica e
parassimptica
Anormalidades
barorreceptores
cardiopulmonares
Amostras de corao HF
Estimulao adrenrgica crnica
Aumento expresso RNAm protena Gi
Aumento efeito ionotrpico
negativo
Feedback
Alterao influncia
parassimptica
Fisiologia CHF - desequilbrio crnico autnomo simptico e
parassimptico
Anormalidades reflexo do controle cardiorrespiratrio

Modelo canino insuficincia cardaca induzida por taquicardia
avaliada contratilidade e relaxamento ventricular esquerdo
e tnus autonmico

Disfunes cardacas e autonmicas - recuperadas
gradualmente em 2 semanas aps a interrupo da
estimulao

Relao entre a disfuno cardaca e a desregulao
autonmica durante o desenvolvimento da falncia cardaca



Fase inicial ICC sintomtica disfuno ventricular leve
(aumento tnus simptico e depleo parassimptico)

Diminuio tnus parassimptico prognstico ruim na ICC e
aps IAM

Bloqueio adrenrgico terapia padro hiperatividade
simptica



5.713 homens assintomticos (42 e 53 anos) sem doena
cardiovascular clinicamente detectvel
Risco de morte sbita aumentada por infarto do miocrdio
(81 morreram):
FC repouso > 75
Aumento FC durante o exerccio 89 bpm
Diminuio FC aps o trmino do exerccio 25 bpm

Perfil da frequncia cardaca durante o exerccio e
recuperao - preditor de morte sbita.

45 ces histrico infarte do miocrdio curado
Submetidos a um novo teste de esforo e isquemia
51% Arritmia
24% Fibrilao ventricular

Animais apresentaram fortes reflexos vagais - neutralizar
hiperatividade simptica e diminuir a frequncia cardaca,
essenciais para a sobrevivncia

Bloqueio farmacolgico dos reflexos vagais resulta
agravamento de arritmias ventriculares existentes, levando
morte sbita cardaca


161 ces induzido infarte do miocrdio
105 sobreviventes
teste ergomtrico um ms depois
56% fibrilao ventricular

2 teste exerccio
Grupo controle 92% fibrilao ventricular
Estimulao vagal 10% fibrilao ventricular

Ativao vagal aps infarte agudo miocrdio previne
fibrilao ventricular e morte sbita





xido Ntrico:
Regulao Parassimptica da
contrao miocrdica
NOS neuronal e induzvel
NOS endotelial





Citocinas:
*Nervo vago
Macrfagos
TNF-
IL-18
IL-6
*IL-10




Outros Moduladores:
Histamina
Capsaicina
Substncia P
Bradicinina
Adenosina
Peptdeos natriurticos
Radicais livres de oxignio
Em modelos experimentais de doenas inflamatrias, a estimulao do nervo vago atenua a
produo de citocinas pr-inflamatrias e inibe o processo inflamatrio.
Ativao
Imune
Citocinas pr-
inflamatrias
(TNF, IL-1, IL-6)
Circulao
sistmica
Miocrdio
Hipertrofia dos
cardiomicitos
Necrose e apoptose
Mudanas na matriz
extracelular do miocrdio
Funo do VE
Efeito inotrpico ( - )
Anormalidades no
tecido cardaco
Remodelamento do
miocrdio
Disfuno
endotelial
Definhamento
fsico
Apoptose do
msculo
esqueltico
Anorexia
*Caquexia
cardaca
Citocinas: circulao e msculo cardaco
Grau de gravidade da doena
Disfuno
endotelial
Estresse
oxidativo
Induo de
anemia
Apoptose
miocitria
Perda
gradativa de
massa
muscular
esqueltica
Administrao de IL-6:
Insuficincia do miocrdio
Atrofia respiratria e do msculo esqueltico perifrico


Nveis elevados de citocinas pr-inflamatrias e seus
receptores: predizem mortalidade em pacientes com ICC

1) O prprio miocrdio deficiente a fonte principal da
produo de citocinas

Esquemia
Estresse mecnico
Remodelamento desfavorvel do corao deficiente


Miocrdio- citocinas- local- TNF
Mediadores pr-inflamatrios na CS- clulas imunes
circulantes

2) A descompensao circulatria resulta em um
aumento da translocao de endotoxinas (LPS) de
bactrias presentes no intestino, o que ativa as clulas
imunes.
Pacientes com ICC descompensada- elevados nveis de
endotoxinas e citocinas
Terapia diurtica
LPS- Veia heptica >Ventrculo

Aker et al- TNF- no soro e hepatcitos, mas no no
corao.
Mediadores pro-inflamatrios na ICC- periferia

3) A fonte primria de mediadores pr-inflamatrios
so os tecidos do corpo expostos a hipxia.

Aumento do metabolismo no local da leso
Aumento da temperatura local
Estase venosa
Diminuio da velocidade do sangue no capilar
HIPXIA SECUNDRIA A LESO
4) A ativao imune vista em ICC uma conseqncia da
hiperatividade neuro-hormonal a longo prazo e
estimulao exagerada do sistema simptico.


Modelos de
exerccios
Esforo
prolongado e
vigoroso
Aumento do
tonus sinptico
Resposta
inflamatria
Sangue
perifrico e
ME

Implicados na regulao da expresso gnica
durante o desenvolvimento fetal e no
indivduo adulto, os microRNAs aumentam ou
diminuem no corao em resposta a estresse
fisiolgico, injria ou sobrecarga
hemodinmica. Assim, o estudo do
comportamento dessas molculas no exerccio
fsico vem trazendo informaes importantes
quanto aos efeitos dessa modalidade
teraputica e representa uma nova era no
entendimento da insuficincia cardaca.
5) O mecanismo inicial desencadeador dos processos
inflamatrios na insuficincia cardaca secundrio
supresso central do sistema nervoso parassimptico.

Dano cardaco seguido por mudanas
no SNC
Disfuno cardaca por dano no miocrdio primeiro gatilho:
das mudanas corporais por insuficincia cardaca;
Mudanas significativas no SNC;


Rotas
nervosas
autonnicas
Nervo vagal
Nervos
simpticos
Crebro
Ligao
miocrdio-
SNC
Dano cardaco seguido por mudanas
no SNC
Hua et al.: demonstrou
envolvimento direto de
fibras autonmicas
aferentes na ativao do
nucleus tractus solitarius
devido a isquemia do
miocrdio;
Aplicao intrapericardial de
adenosina, bradicinina,
protaglandinas e
serotonina: estmulo de
neurnios autonmicos
cardacos.
Atividade
eltrica
autonmica
cardaca
Mediadores
qumicos
MODULAM
Dano cardaco seguido por mudanas
no SNC
Isquemia,
infarto,
liberao de
mediadores
qumicos
Estmulo para
neurnios
aferentes
Transmisso
de sinal para o
SNC
Aumento do
tnus
simptico
Reaes rpidas;
Modelo ovino de infarto do miocrdio: aumento de atividade
nervosa simptica em 30 min; permaneceu por 7 dias.
Modelo humano: 2-4 dias aps infarto do miocrdio, com
durao de tnus simptico por pelo menos 6 meses.
Evidncia de que isquemia pode desencadear uma ativao
simptica dinmica.
Dano cardaco seguido por mudanas
no SNC
Aumento da carga cardaca: ativao vagal e
no-vagal modulao da ativao neural no
ncleo paraventricular em ratos;
Modelo canino
Presso de enchimento
Ativao seletiva
de fibras
autonmicas
Reflexo
aferente
simptico
Sobrecarga de
volume, intensa
extenso das
paredes cardacas:
Ativao de reflexos
neurais anlogos
quelas do modelo
de isquemia.
Dano cardaco seguido por mudanas
no SNC
Mecanismos imunes e neurais imediatos aps
incio de infarto do miocrdio no SNC:
Modelo murino:
TNF-
plasmtico
TNF-
mRNA nos
ventrculos
TNF-
mRNA no
SNC
(hipotlamo)
Pico: 24h
aps
evento
isqumico
Pico: 4
semanas
aps infarto
do miocrdio
No
ocorre
no
crtex
Padro de mudana de TNF-
no crebro: sugere
envolvimento de mecanismo de
reflexo neural derivado de
estmulo (qumico ou mecnico)
do corao injuriado.
Fibras simpticas e estmulo vagal na sntese
de TNF- (em ratos):
Interrupo de fibras simpticas: inibio da
produo de TNF- no hipotlamo, mas no no
corao e sangue perifrico;
Vagotomia inibe aumento de TNF- no miocrdio
e sangue perifrico, mas no no hipotlamo;
Dano cardaco seguido por mudanas
no SNC
Simptico: TNF- no SNC;
Vagal: TNF- perifrico!
Estmulo
Dano cardaco seguido por mudanas
no SNC
Mudanas hemodinmicas em infarto do
miocrdio:
Pouca significncia;
No explica as reaes inflamatrias subsequentes.
Presso arterial mdia: similar em ratos com ou sem
vagotomia ou inervao simptica;
Inervao simptica: sua presena ou ausncia o
nico fator que afetou a produo de TNF- no
hipotlamo.

Evidncias Estudos experimentais

Em ratos com insuficincia cardaca decorrente de infarto do
miocrdio, os neurnios do ncleo paraventricular,
envolvidos na modulao do balano autonmico
demonstram o aumento da atividade metablica e ativao
neuronal de longo prazo.
Alteraes funcionais e estruturais dos centros
autonmicos na insuficincia cardaca crnica
Ativao do sistema RAA local no crebro est
envolvido no desarranjo central do controle
autonmico na insuficincia cardaca.
Enfarte do miocrdio em ratos resulta em um
aumento da densidade dos receptores AT1 e um
aumento da enzima conversora de angiotesina no
ncleo paraventricular.
Em ratos com insuficincia cardaca no isqumica,
houve um aumento da densidade dos receptores
AT1 no prosencfalo.
Alteraes funcionais e estruturais dos
centros autonmicos na insuficincia
cardaca crnica
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA
Alteraes funcionais e estruturais dos centros autonmicos na
insuficincia cardaca crnica
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA
Ratos transgnicos aps infarto do miocrdio com angiotensinognio seletivamente
deficiente no crebro reduziram unidade simptica e remodelamento ventricular
esquerdo.
Reduo farmacolgica do sistema RAA
superativado seletivamente no crebro
Melhora do controle autonmico do
sistema cardiovascular
Administrao central de
inibidores da ECA, antagonistas
dos receptores AT1 e antagonistas
de receptores de
mineralocorticides
Inibio da atividade neuronal no
ncleo paraventricular, em ratos
com insuficincia cardaca
Alteraes funcionais e estruturais dos centros autonmicos na
insuficincia cardaca crnica
Modulao
central do
sistema
RAA
Afeta o
equilbrio
simptico/
parassimptico
Interfere com
processos
inflamatrios
Em ratos com insuficincia
cardaca isqumica,
antagonista do receptor de
mineralocorticide
administrado centralmente
reduz os nveis de TNF-
circulante.
Inflamao generalizada semelhante da insuficincia
cardaca crnica.

Pacientes com doena arterial coronariana demonstram
padres anlogos de alteraes morfolgicas e imunes no
tecido cerebral da doena de Alzheimer

Neuroinflamao e mudanas que acompanham o SNC no
esto restritos a pacientes com doenas neurodegenerativas,
podendo estar presente em indivduos com patologias
cardacas.
Alteraes funcionais e estruturais dos centros autonmicos na
insuficincia cardaca crnica
Patologias neurodegenerativas e insuficincia cardaca crnica
Via eferente anti-inflamatria colinrgica
A atividade eferente do
nervo vago leva a liberao
de ACh em rgos do
sistema reticuloendotelial,
como fgado, corao, bao e
trato gastrintestinal. A ACh
interage com os receptores
de ACh nicotnicos nos
macrfagos teciduais ,
inibindo a liberao de TNF-
, IL-1 e outras citocinas
Tracey KJ. The inflammatory reflex. Nature 2002;420:8539.
Via eferente anti-inflamatria colinrgica
Neurotransmissor
central e perifrico
Importante
mediador anti-
inflamatrio
Importante nas
interaes
autonmicas-imune
Acetilcolina
Obs: O sistema colinrgico no neural est presente na maioria das
clulas e tecidos, incluindo clulas do sistema imune.
Via eferente anti-inflamatria colinrgica
Estimulao das
fibras eferentes
parassimpticas
Reaes anti-
inflamatrias
Expresso de
TNF-
Demonstrado no interior do
tecido do miocrdio em modelo
canino de insuficincia cardaca
crnica.
Vagotomia
Exacerbao da
resposta imune
Modelos
experimentais
envolvendo
vrios tecido,
como sangue
perifrico e TGI
Westerloo e Van der Poli, em, modelo de rato de endotoxemia, a vagotomia
aumenta TNF- no plasma quando realizada 3 dias antes da administrao de
LPS; quando realizada 30 minutos antes da administrao de LPS, diminui TNF-
no plasma.
Sinalizao
colinrgica
Propriedades anti-
inflamatrias
Demonstrado em
culturas de
macrfagos humanos
e microglia murina
Via eferente anti-inflamatria colinrgica
Efeitos anti-inflamatrios da acetilcolina esto
relacionados com a sinalizao nicotinrgica.
Desequilbrio autonmico
Efeitos indiretamente anti-inflamatrios
Interferindo com o metabolismo da
insulina, modificando a funo endotelial
e afetando o estresse oxidativo
Via eferente anti-inflamatria colinrgica
Carvedilol
Evidncias de propriedades anti-inflamatrias:

Via eferente anti-inflamatria colinrgica
Suprime a produo de citocinas, diminuem a expresso de
marcadores de ativao.
Atenua a sntese de IL-6 estimulada pelas catecolaminas em
cardiofibroblastos de ratos.
Em modelo de miocardite em roedores, atenua o aumento da
expresso de citocinas pr-inflamatrias no miocrdio.
Em humanos , reduz os nveis de circulao de IL-6.
Tratamento
No
farmacolgico
Farmacolgico Cirrgico
Estgio A
Risco de IC, mas ainda sem doena
estrutural perceptvel e
assintomticos
Estgio B
Pacientes com leso estrutural
cardaca, mas ainda assintomticos
Comorbidades: HAS, DM, doena
aterosclertica e obesidade.
Histrico familiar de cardiomiopatia

Tratamento
Objetivos:
Mudana no estilo de vida
Prevenir doena vascular e coronariana
Prevenir leso estrutural no VE
Farmacoterapia:
IECA ou BRA se apropriado
Estatinas se apropriado
Tratamento
Objetivos:
Prevenir os sintomas da IC e
o remodelamento cardaco.
Farmacoterapia:
IECA ou BRA se apropriado
Beta bloqueador se apropriado
Tratamento cirrgico:
ICD, revascularizao ou cirurgia valvar




Desenvolvimento de
leso estrutural
Pacientes com:
IAM prvio
Remodelamento do VE e FEVE
Doena valvar assintomtica
Estgio C
Pacientes com leso estrutural cardaca e sintomas
atuais ou pregressos de IC
Tratamento
Objetivos:
Controle dos sintomas
Melhora da qualidade de vida
Prevenir hospitalizaes
Prevenir mortalidade
Estratgias:
Identificar comorbidades
Farmacoterapia:
IECA ou BRA se apropriado
Beta bloqueador se apropriado
Diurticos para sintomas congestivos
Tratar comorbidades

Tratamento
Objetivos:
Controle dos sintomas
Prevenir hospitalizao e mortalidade
Farmacoterapia:
Betabloqueadores e/ou IECA /BRA
Diurticos para sintomas congestivos
Antagonistas da aldosterona
Uso em pacientes especficos:
Hidralazina + dinitrato de isossorbida
Digitlicos
Tratamento cirrgico:
CRT, ICD ou revascularizao ou cirurgia valvar





IC com
FEVE
preservada
IC com
FEVE
reduzida
Estgio D
IC refratria ao tratamento
convencional
Pacientes com IC de repouso,
apesar de terapia padro

Tratamento
Objetivo:
Controle dos sintomas, melhoria da
qualidade de vida, reduzir
hospitalizaes, cuidados paliativos.
Opes: transplante cardaco,
inotropismo crnico, suporte
mecnico, cirurgias ou
medicamentos experimentais,
desfibrilador cardio-implantvel.

Betabloqueadores
taquiarritmias
Alteram geometria do VE
Retarda a disfuno contrtil
Estresse oxidativo no
miocrdio
Ex: Bisoprolol, carvedilol e
metropolol
IECA e BRA
Suprimem a produo e a
ao, respectivamente, da
Angiotensina II
Vasodilatao e reduzem a
ps-carga do VE
IECA: Captopril, enalapril,
lisinopril e ramipril
BRA: Losartana,
valsartana,candesartana e
irbesartana
Diurticos
Tratamento dos sintomas
congestivos
Diurese excessiva: reduo do
DC
Ex: Furosemida e
hidroclorotiazida
Antagonistas da aldosterona
Suprime os efeitos
deletrios da aldosterona na
IC:
reduz a sntese e o depsito
do colgeno, melhorando a
funo miocrdica
Ex: Espironolactona
Efeitos adversos:
Hiperpotassemia,
ginecomastia e mastodnia
Hidralazina + nitrato
Vasodilatao, pr-
carga, inotropismo
Hidralazina reduz a
intolerncia ao nitrato
Uso clnico: disfuno renal
em intolerantes ao
IECA/BRA, e em pacientes
afrodescendentes
Glicosdeos cardacos
Efeito inotrpico positivo
Aes eletrofisiolgicas
Regulao da atividade
simptica
Ex: Digoxina
Toxicidade: monitorizao e
ajuste de dose.
Terapia Padro
Ivabradina
Inibidor especfico
da corrente If do
nodo SA: FC
mega 3
Regulao da
expresso gnica
de controle do
consumo e
metabolismo
miocrdico de AG.
Antiinflamatrio:
reduo das
citocinas sricas
Melhora do
remodelamento e
da funo cardaca
Trimetazidina
Modulao do
metabolismo
enrgico
miocrdico
inibio seletiva de
enzima envolvida
na betaoxidao de
AGL
Novas abordagens
Ingesto de sdio
Vacinao para
influenza e pneumococo
Acompanhamento
clnico para maior
adeso ao tratamento
Reabilitao
cardiovascular e
Treinamento Fsico
Revascularizao Miocrdica com Disfuno
Isqumica de VE e Remodelamento Cirrgico
Dispositivo de Assistncia Circulatria
Mecnica
Terapia de Ressincronizao Cardaca e
Cardiodesfibrilador Implantvel
Transplante cardaco

Efeitos antiinflamatrios
Mudanas na expresso de NO
Inibio do sistema renina-angiotensina
Sensibilidade melhorada ao baroreflexo
Reduo da FC
Efeitos antiarrtmicos diretos
Potenciais benefcios:
Efeitos no remodelamento cardaco e sobrevida em
modelo animal de ICC aps IAM.
(Li et al., 2004)
Melhora dos parmetros hemodinmicos, supresso de
arritmias, incluindo as extra-sstoles ventriculares.
(Zengh et al., 2005)
Diminuio da frequncia ventricular durante a fibrilao
atrial.
(Shuang et al., 2002)
Estudos realizados em ces com IC induzida por
microembolizao coronria ou alta frequncia de
estimulao ventricular
Estimulao eltrica com FC: feedback negativo
Em monoterapia:
Impede a progresso do aumento do volume
diastlico final, reduz o volume sistlico final e FE
Associao com betabloqueador:
Melhora da funo do VE e previne o remodelamento


Cleve Clin J Med. Author manuscript; PMC 2013 Nov 05
Estudo multicntrico CardioFit: viabilidade, segurana e
tolerabilidade da VNS crnica em pacientes com IC
sintomtica e disfuno ventricular grave.
Sem feedback negativo: Fixado limite de bradicardia para
interrupo da VNS.
Melhoria na qualidade de vida, teste de caminhada, na
FEVE e no volume sistlico do VD.
A regulao autonmica do corao tem uma
importante influncia na progresso da IC;

Embora elevada atividade simptica esteja associada
com um prognstico adverso, altos nveis de ativao
parassimptica conferem cardioproteo por diversos
mecanismos, entre eles a estimulao dos receptores
muscarnicos cardacos;

Estimulao direta do nervo vago tem sido investigada
em seres humanos com IC e poderia fornecer novos
insights sobre como ativao parassimptica afeta a
progresso da doena e os resultados clnicos.

Um dano ao msculo cardaco atravs de nervos
aferentes autnomos desencadeia mudanas funcionais e
estruturais no SNC, em parte relacionado com processos
inflamatrios.

A alterao da funo dos centros autonmicos
expressa como uma reduo do tnus parassimptico
central.

A diminuio da sinalizao colinrgica (principalmente
nicotinrgica) ativa a inflamao e estimula a resposta
imune.
Esses dois fenmenos fundamentais predizem o
prognstico e podem representar alvos teraputicos na
sndrome da ICC.

Finalmente, existe uma necessidade de novos dados
sobre os efeitos da estimulao colinrgica in vivo (com
uma administrao de inibidores da acetilcolinesterase
agindo centralmente e perifericamente ou uma
estimulao direta de fibras eferentes do vago) sobre o
sistema imunolgico e outros distrbios metablicos em
pacientes com ICC.
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