Anda di halaman 1dari 26

Myasthenia

Gravis
Oleh : Alief Leisyah
Pembimbing : Dr. Susanto, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK
STASE ILMU PENYAKIT SARAF
FKK UMJ - RSUD CIANJUR
2014

Definisi
Myasthenia gravis (MG) adalah sebuah kelainan autoimun pada
transmisi di neuromuscular junction yang melibatkan produksi dari
autoantibodi yang secara langsung menyerang reseptor
asetilkolin (AchR), ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan
progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terus-
menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas, yang
bilamana penderita beristirahat, maka tidak lama kemudian
kekuatan otot akan pulih kembali.
Sejarah MG
Sindrom klinis ini ditemukan pertama kali oleh Willis pada tahun
1672. Erb (1878) dan Goldflam (1893) menamai penyakit ini Erb-
Goldflam Syndrome yang dideskripsikan sebagai paralisis bulbar
tanpa lesi atau kelainan anatomis. Kemudian pada tahun 1895,
Jolly orang pertama yang menggunakan nama myasthenia gravis.
Yang menarik disini dia menyarankan penggunaan physostigmine
sebagai bentuk terapi. Tetapi hal itu terhenti dan baru pada tahun
1932 oleh Reman dan tahun 1934 oleh Walker, melanjutkan
penelitian dan mendemonstrasikan efek dari pengobatan
menggunakan obat tersebut.
Epidemiologi
• Termasuk penyakit yang jarang ditemui.
• Prevalensinya sekitar 43 – 84 per satu juta jiwa
dan angka insidensi tahunannya diperkirakan 1
per 300.000.
• Wanita usia 20 – 30 tahun, Pria usia 50-60 tahun
yang lebih sering terjadi.
• Rasio wanita dengan pria 6 : 4.
Etiologi
• Idiopatik, autoimun
o Pada sekitar 90% kasus, tampak antibodi anti-AChR (reseptor asetilkolin).
• Obat – obatan
o Antibiotik seperti aminoglikosida, polimiksin, ciprofloxasin, eritromisin, dan
ampisilin.
o Penicilamine.
o Beta-adrenergik reseptor bloker, seperti propranolol dan oxprenolol.
o Lithium, Magnesium,Procainamide,Verapamil, Quinidine, Chloroquine,
Prednisone,
o Timolol (beta-bloker topical untuk glaukoma.
o Anticholinergics,seperti trihexyphenidyl
o Neuromuscular blocking agents seperti, vecuronium dan curare.
• Abnormalitas thymus
o 75% memiliki gangguan pada thymus. 85% memiliki hyperplasia thymus, dan
10-15% memiliki thymoma.
Neuromuscular Junction
Patofisiologi
Patofisiologi
Gejala Klinis
• Kelemahan dan kelelahan otot dengan sifat bertambah berat sesudah
aktivitas, dan berkurang atau menghilang setelah istirahat. Biasanya siang
hari lebih berat dari pada pagi hari.

• Kelemahan otot akan menyebar mulai dari otot ocular, otot wajah, otot
leher, hingga ke otot ekstremitas

• Pada 90% pasien memiliki gejala awal yang melibatkan otot ocular yang
menyebabkan ptosis dan diplopia.

• Dapat timbul kelemahan dari otot masseter sehingga mulut penderita
sukar untuk ditutup, yang disebut dengan tanda rahang menggantung
(hanging jaw sign).

• Kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle, dan laring sehingga
timbullah kesukaran menelan dan berbicara (suara sengau).

• Kelemahan otot pernafasan dibuktikan dengan batuk lemah, dan akhirnya
serangan dyspnea
Gejala Klinis
Klasifikasi MG
• Menurut
Myasthenia
Gravis
Foundation of
America (MGFA)
:

Kelas I
Adanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat menutup
mata, dan kekuatan otot-otot lain normal.
Kelas II
Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya
kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okular
Kelas IIA
Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Juga
terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan
Kelas IIB
Lebih dominan mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan
atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot
aksial lebih ringan atau sama dibandingkan klas IIa.
Klasifikasi MG
• Menurut
Myasthenia
Gravis
Foundation of
America (MGFA)
:

Kelas III
Otot – otot selaian otot ocular mengalami kelemahan sedang, dan
kelemahan otot okular dengan tingkat keparahan bermacam macam.
Kelas IIIA
Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau
keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal
yang ringan.
Kelas IIIB
Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya
secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-
otot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan.
Kelas IV
Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam
derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan
dalam berbagai derajat.
Klasifikasi MG
• Menurut
Myasthenia
Gravis
Foundation of
America (MGFA)
:

Kelas IVA
Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau
otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat
ringan.
Kelas IVB
Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya
secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot
anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dengan derajat ringan.
Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi.
Kelas V
Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik.
Klasifikasi MG
• Menurut
Osserman, untuk
menentukan
staging klinis dari
terapi dan
prognosis :

Kelas I Myasthenia Ocular
Satu atau lebih otot mata yang diserang. Timbul
ptosis dan diplopia (15 - 20%)
Kelas IIA Myasthenia generalisata ringan dengan progresi lambat
Tidak ada krisis, respon obat baik (30%)
Kelas IIB Myasthenia generalisata sedang berat
Gangguan skeletal dan bulbar berat namun tidak
ada krisis; respon terhadap obat kurang
memuaskan (25%)
Kelas III Myasthenia Fulminan Akut
Progres cepat dengan gejala berat dan disertai
krisis respiratori, dan respon buruk terhadap obat ;
insidens tinggi kematian dan thymoma (15%)
Kelas IV Myasthenia berat
Gejala sama dengan kelas III tetapi merupakan
hasil dari progres yang stabil dari kelas I ke kelas II
selama 2 tahun (10%)
Diagnosis MG
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
o Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras.
Lama kelamaan akan terdengar bahwa suaranya bertambah
lemah dan menjadi kurang terang.
o Penderita ditugaskan untuk membuka matanya secara terus-
menerus menatap keatas, lama kelamaan akan timbul ptosis.
o Setelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada ptosis,
maka penderita disuruh beristirahat. Kemudian tampak bahwa
suaranya akan kembali baik dan ptosis juga tidak tampak lagi.
• Pemeriksaan Farmakologi :
o Uji Tensilon (edrophonium chloride)
o Uji Prostigmin
Peningkatan ptosis pada mata kiri yang terjadi selama tes tatap kearah atas pada
pasien myasthenia gravis (A sampai F).
A. memperlihatkan elevasi maksimal mata pada mata kiri (rectus superior palsy).
C. keadaan setelah 20 detik.
F. Keadaan setelah 1 menit.

Pemeriksaan Penunjang
• Elektrodiagnostik
o Repetitive Neuron Stimulation (RNS)
o Single Fiber Electromyography (SFEMG)
• Pengukuran Anti-AChR Antibody
o menghasilkan hasil tes yang sensitive dan spesifik untuk
mendiagnosis myasthenia.
o Serum antibody yang menyerang AChR dapat ditemukan pada 80-
90% pasien dengan myasthenia generalisata dan sekitar 60% pada
pasien yang hanya mempunyai gejala otot ocular.
• Pemeriksaan lainnya :
o Foto Polos Thorax
o CT Chest
o MRI
Pemeriksaan Penunjang
• Elektrodiagnostik
o Repetitive Neuron Stimulation (RNS)
o Single Fiber Electromyography (SFEMG)
• Pengukuran Anti-AChR Antibody
o menghasilkan hasil tes yang sensitive dan spesifik untuk
mendiagnosis myasthenia.
o Serum antibody yang menyerang AChR dapat ditemukan pada 80-
90% pasien dengan myasthenia generalisata dan sekitar 60% pada
pasien yang hanya mempunyai gejala otot ocular.
• Pemeriksaan lainnya :
o Foto Polos Thorax
o CT Chest
o MRI
• Sindrom Eaton-Lambert (Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome)
Penyakit ini dikarakteristikkan dengan adanya kelemahan dan
kelelahan pada otot anggota tubuh bagian proksimal dan disertai
dengan kelemahan relatif pada otot-otot ekstraokular dan bulbar.
Pada LEMS, terjadi peningkatan tenaga pada detik-detik awal suatu
kontraksi volunter, terjadi hiporefleksia, mulut kering,
Kelainan pada myasthenia gravis terjadi pada membran
postsinaptik sedangkan kelainan pada LEMS terjadi pada membran pre
sinaptik, dimana pelepasan asetilkolin tidak berjalan dengan normal,
sehingga jumlah asetilkolin yang akhirnya sampai ke membran post
sinaptik tidak mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi
Diagnosis Banding
• Amyotropic Lateral Sclerosis
• Basilar Artery Thrombosis
• Brainstem gliomas
• Cavernous sinus syndromes
• Dermatomyositis
• Sarcoidosis dan Neuropathy
• Penyakit Tiroid

• Botulism
• Oculopharyngeal muscular
dystrophy
• Brainstem syndromes
• Apabila terdapat suatu diplopia
yang transient maka kemungkinan
adanya suatu sklerosis multiple.
Penatalaksanaan
Secara garis besar, pengobatan MG berdasarkan 3
prinsip :
• Mempengaruhi transmisi neuromuskuler.
• Mempengaruhi proses imunologik.
• Penyesuaian penderita terhadap kelemahan otot
Penatalaksanaan
Terapi Jangka Pendek untuk
Intervensi Keadaan Akut :
 Neostigmin bromide (prostigmin)
15 mg per tab, biasa diberikan
3x1 tab
 Neostigmin methylsulfat
(prostigmin) 0,5mg/amp.
(IV)1,5mg/amp. (IM) (jika TD turun
drastis/bradikardi berikan Atropin Sulfat 0,6-
1,2mg IV secaraperlahan selama 1 menit.)
 Endrophonium chloride (tensilon)
10mg/amp secara iv.
 pyrisdostigmin bromide
(mestinon) 60mg/tab
Penatalaksanaan
Plasma Exchange
Terapi untuk myasthenia berat yang
sulit disembuhkan dengan
anticholinesterase dan
prednisone, atau selama
perburukan akut.
Terapi ini juga digunakan untuk
lifesaving pada keadaan
myasthenia crisis.
Terapi ini juga digunakan sebelum
dan setelah thymectomi dan pada
permulaan terapi menggunakan
obat immunosupresif.
Intravenous
Immunoglobulin
(IVIg)
• IVIG diindikasikan untuk kontrol
jangan pendek pada pasien
perburukan akut.
• Dosis standar IVIG adalah 400
mg/kgbb/hari pada 5 hari
pertama, dilanjutkan 1
gram/kgbb/hari selama 2 hari.
PE dan IVIg hanya
memberikan manfaat
sementara dan tidak
menjadi terapi reguler
bagi mayoritas pasien.

Penatalaksanaan
Pengobatan Jangka Panjang
• Kortikosteroid
o Respon terhadap pengobatan kortikosteroid mulai tampak dalam
waktu 2-3 minggu setelah inisiasi terapi. Durasi kerja kortikosteroid
dapat berlangsung hingga 18 bulan, dengan rata-rata selama 3
bulan. diindikasikan pada penderita dengan gejala klinis yang
sangat menggangu, yang tidak dapat di kontrol dengan
antikolinesterase.

• Azathioprine : 2-3 mg/kgbb/hari
• Cyclosporine : 5 mg/kgbb/hari terbagi dalam dua
atau tiga dosis
• Cyclophosphamide
Terapi Pembedahan
• Thymectomy
1. Krisis Cholinergic
• Karena kelebihan pemberian
pengobatan anticholinesterase.
• Ditandai oleh : kram otot abdomen,
diare, nausea, vomiting, sekresi liur
berlebihan, miosis, hiperhidrosis,
kesadaran sopor atau confused.
2. Krisis Myasthenic
• Akibat pengobatan yang tidak
adekuat dan dipercepat adanya
infeksi.
• Ditandai olah : kesukaran bernapas,
henti napas, sianosis, nadi cepat,
tekanan darah meningkat, tidak
mampu batuk , disfagia, kelemahan
umum.

Untuk membedakan jenis
krisis, dilakukan tes dengan
cara memberikan edrofonium
klorida (tensilon) sebanyak 2 –
5 mg secara intravena. Obat ini
akan menghasilkan perbaikan
sementara pada pasien dengan
krisis miastenic namun tidak
memperbaiki malah
memperburuk gejala pada
krisis kolinergik.
Komplikasi
• Mortalitas pada saat ini hanya sekitar 3-4%

• Kondisi yang ditakutkan adalah kelemahan otot
pernafasan, kelemahan yang semakin berat dan
membutuhkan ventilator.

• Pasien yang bisa bertahan pada 3 tahun pertama,
biasanya mendapatkan kondisi yang stabil atau bahkan
perbaikan. Perburukan dari penyakit ini jarang terjadi
setelah 3 tahun.

• Thymectomi menghasilkan remisi komplit dari penyakit
dari beberapa pasien. Meskipun prognosisnya sangat
bervariasi dari yang remisi hingga meninggal.

Prognosis
1. Shah A. Medscape. [Online].; 2014 [cited 2014 June 24. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1171206-overview.
2. Rohkamm RMD. Color Atlas of Neurology Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004.
3. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor's Principles of Neurology. 8th ed. New
York: McGraw-Hill; 2005.
4. Ngoerah IGNG. Dasar - Dasar Ilmu Penyakit Saraf Surabaya: Airlangga
University Press; 1991.
5. Pascuzzi RMM. Myasthenia Gravis Foundation of America, Inc. [Online].; 2007
[cited 2014 June 23.
6. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Myasthenia
Gravis Fact Sheet. [Online].; 2010 [cited 2014 June 21. Available from:
http://www.ninds.nih.gov/disorders/myasthenia_gravis/detail_myasthenia_gravis.
htm.
7. Hartwig S M. Gangguan Neurologis dengan Simtomatologi Generalisata. In
Sylvia P, Wilson L. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit Jakarta: EGC;
2006.

Daftar Pustaka