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TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR


No hay falla cardaca derecha, el gasto se mantiene
No hay hipotensin, la presin venosa se mantiene
y los ruidos cardiacos son normales.
TEP NO
MASIVO
Inestabilidad hemodinmica.
pueden presentar signos o sntomas de disfuncin
ventrculo derecho.
TEP
SUBMASIVO
obstruccin de la circulacin pulmonar > 50% sobrecarga
para el ventrculo derecho
Presin arterial sistlica <90 mm Hg. (AP)
dilatacin ventricular derecha.
El gasto disminuye dando hipotensin
Se puede producir un sincope y hasta un paro cardio
respiratorio.
TEP MASIVO
tems Puntos
Primera posibilidad diag de TEP 3
Signos de TVP 3
TVP o TEP previos 1.5
FC >100 cpm 1.5
Ciruga o inmovilizacin (4 sem previas) 1.5
Cncer tratado (6 meses previos) o TTO paliativo 1
Hemoptisis 1
Escala de probabilidad clnica para TEP.
Probabilidad clnica: Alta: 7; Intermedia: 2-6; Baja: 0-1.
Variable Ptos.
>65 aos 1
TVP o TEP previo 3
Ciruga o Fractura de EI 2
Cancer Activo 2
Dolor unilateral de EI 3
Hemoptisis 2
FC 75-94 x 3
FC 95 x 5
Dolor a la palpacin o
edema unilateral
4
Baja
0-3
Intermedia
4-10
Alta
11
ANGIOGRAFIA PULMONAR
Permanece como el Estandar de Oro para el diagnstico de TEP

GAGMAGRAFIA
VENTILACION PERFUSION
Resultado
Especificidad Sensibilidad
Probabilidad
Alta
Probabilidad
Intermedia
Probabilidad
baja
normal
40.87%
41.26%
15.87%
0.01%
97.63%
62.04%
59.68%
80.62%
GAGMAGRAFIA
VENTILACION PERFUSION
DIMERO D
El examen utiliza diferentes tcnicas de medicin de los niveles
sanguneos de Dmero D
Prueba
Especificidad Sensibilidad
ELISA
Latex
Aglutinacin
de Eritrocitos
95%
70%
84.8%
35%
76%
68.4%
ELECTROCARDIOGRAMA
No Siempre Muestra Alteraciones
Sensibilidad 30% y Especificidad 20%
LABORATORIOS
RELEVANCIA MAS NOTORIA LOS GASES ARTERIALES
TAC HELICOIDAL DE TORAX
RX TORAX
RX TORAX
ECOCARDIOGRAMA
Se confirma el diagnstico de TEP en
las siguientes condiciones:
1. Defecto de llenado en angiografa
pulmonar.
2. Defecto de llenado en tomografa
pulmonar helicoidal.
3. Gammagrama de alta probabilidad
con moderado o alto riesgo clnico.
4. Evidencia irrefutable de trombosis
venosa profunda asociado a
gammagrama pulmonar perfusorio o
TAC helicoidal no diagnsticos.
Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un enfoque
multidisciplinario. NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAXVol. 65(2):88-100, 2006
La anticoagulacin debe iniciarse
muy precozmente tras obtener el
diagnstico. Bien sea con
diagnstico definitivo tras realizar
un TAC helicoidal o bien cuando
exista una alta probabilidad clnica
sin posibilidad de realizar una
tcnica diagnostica.
Oxigeno
Analgesia para el dolor
Tx arritmia (fluter, fibrilacion)
Lquidos (500ml) pacientes con TEP y bajo ndice
cardaco con o sin hipotensin arterial
TERAPIA ANTICOAGULANTE:
El tratamiento con HNF se inicia con un bolo de 80
U/kg (5.000-10.000 UI) seguido por una infusin continua
IV de 18 U/kg/h (>1.250 UI)

Los anticoagulantes orales deben iniciarse 1 a 2 das
despus de iniciada la heparina 2.5 a 5 mg de warfarina
Tratamiento

tratamiento de eleccin en pacientes
hemodinmicamente
estables.
La heparina de bajo peso
molecular (IV SC)

pacientes que su
condicin es inestable
debe ser considerada de alto riesgo
pacientes hemodinmicamente estables.
La tromblisis
debe restringirse a los pacientes de alto
riesgo con contraindicaciones absolutas para
tratamiento tromboltico
aquellos en los que el tratamiento tromboltico
no ha logrado mejorar la situacin hemodinmica
Trombectoma mecnica per
cutnea
preferible a los antagonistas de la vitamina
K
pacientes con cncer
mujeres embarazadas

La heparina de bajo peso
molecular
pacientes con cncer activo
sin embolia pulmonar
o tromboembolismo venoso recurrente
Tratamiento Extendido

Trombolisis
Indicaciones potenciales
Hipotensin
Hipoxemia Severa
Alteracin en la perfusin
Disfunsin ventricular derecha
TVP extenso
Evaluar Riesgo
beneficio caso a caso
N Engl J Med 2002 Oct 10;347(15):1143-50
TX TROMBOLITICO:

1. La estreptoquinasa (SK), aprobada en 1977 para ser
usada as: 250.000 UI durante 30 min seguidas por
100.000 U/h durante 24 horas.

2. La uroquinasa (UK), aprobada en 1978 para ser usada
as: 4400 UI durante 10 min seguidas de 4400 U/kg/
h durante 12 24 horas.

3. El pptido activador del plasmingeno (rtPA),
aprobado
en 1990 para ser usado as: 100 mg durante dos
horas.
Tratamiento.HBPM(*clexae,
fragmin,hibor,fraxiparina)
Las dosis teraputicas son:
Tratamiento tromboltico
Indicaciones y Contraindicaciones
ABSOLUTAS RELATIVAS
1. Sangrado interno activo.
2. Sangrado espontneo y
reciente del sistema nervioso
central.
1. Ciruga mayor, biopsia o puncin de vasos no
compresibles, 10 das antes.
2. ACV isqumico dos meses antes.
3. Sangrado gastrointestinal 10 das antes.
4. Trauma severo 15 das antes.
5. Neurociruga o ciruga oftalmolgica un mes
antes.
6. Hipertensin severa no controlada: > 180/110
mm Hg.
7. Resucitacin cardiopulmonar reciente.
8. Recuento de plaquetas < 100.000 x mL o PT
< 50%.
9. Embarazo.
10. Endocardtis bacteriana.
11. Retinopata diabtica hemorrgica.
Tratamiento
Filtros de vena cava.
Tromboembolectoma percutnea.
Tromboembolectomia quirrgica.
Embolectomia por cateter
Medidas preventivas

Bibliografia
HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA,
16 edicin, Cap. 239.
Alcocer Gamba, et. al. Tromboembolia pulmonar, un
enfoque multidisciplinario. NEUMOLOGA Y
CIRUGA DE TRAX Vol. 65(2):88-100, 2006
Stavros Konstantinides, M.D.Acute Pulmonary
Embolism. N Engl J Med Volume 359(26):2804-2813
December 25, 2008
FARRERAS ROZMAN, MEDICINA INTERNA, 13
edicin, Pg.. 828-845.
N Engl J Med 2010;363:266-74.N Engl J Med
2008;358:1037-52.