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HIPOGLUCEMIA

Complicacin comn en pacientes diabticos tratados con


insulina, tambin en tratados con sulfonilureas orales,
especialmente ancianos o aquellos con mala funcin
heptica o renal tratados con frmacos potentes y de
accin prolongada como clorpropramida o gliburida.
Drogas que potencian la accin de las sulfonilureas
Triada de Whipple

1) Nivel de glucosa plasmtica o capilar < 50 mg/dl
2) Presencia de sntomas transitorios como sudoracin,
palpitaciones, temblor, ansiedad, debilidad y sensacin
de hambre.
3) Reversin de los sntomas referidos en forma rpida
con la ingestin de azcar.
Hipoglucemia leve. Caracterizado por una serie de manifestaciones
adrenrgicas (taquicardia, temblor, diaforesis), y/o neuroglucopnicas
(cefalea, vrtigo, hambre, confusin) que el mismo paciente es capaz
de resolver.

Hipoglucemia moderada. Con signos claros de neuroglucopenia
con alteracin de la coordinacin, somnolencia, confusin; an as el
paciente llega a automedicarse.

Hipoglucemia severa. Es la evolucin natural de los dos estados
anteriores, en la que se manifiestan trastornos de la conducta,
convulsiones o un deterioro neurolgico suficiente para que se
requiera ayuda externa.
Fisiopatologa
Se requieren 120 140 g de glucosa, que proviene
esencialmente del hgado, y del tejido muscular que solo
contribuye con algunos sustratos para su produccin.

En el ayuno prolongado algunas partes del cerebro se
adaptan a utilizar cuerpos cetnicos y la deprivacin
aguda de glucosa desencadena una serie de reacciones
contrarreguladoras con el fin de asegurar la energa.

Respuestas contrarreguladoras a la hipoglucemia
Contrarregulacin normal Contrarregulacin defectuosa en
pacientes con diabetes tipo 1
El glucagn se eleva con rapidez 3 a 5
veces por arriba de la cifra inicial
despus de la hipoglucemia inducida
por insulina, provocando glucogenlisis
heptica.
Se pierde la respuesta del glucagn a la
hipoglucemia inducida por insulina
despus del inicio de la diabetes tipo 1.
Descarga adrenrgica 1) que eleva la
produccin de glucosa heptica por
glucogenlisis y 2) proporciona signos
de alarma al paciente sobre la crisis
hipoglucemica inminente.
Respuesta adrenrgica disminuida o
ausente, que puede presentarse como
resultado de:
1) Dao neural relacionado con edad
avanzada o neuropata autnoma.
2) Disfuncin neural (yatrgena) por
hipoglucemia frecuente o tratamiento
con insulina humana.
En los diabticos estos mecanismos estn alterados, y la
hipoglucemia es el resultado del exceso absoluto o relativo
de insulina.
Causas de hipoglucemia en DM tipo 2
Exceso de actividad fsica
Disminucin, omisin o postergacin de los horarios de
las comidas
Dosis de sulfonilurea mayor a la necesaria
Ingestin excesiva de alcohol
Pretensin de normoglucemia en diabticos de edad
avanzada
Ingestin de medicamentos que potencian la accin de
las sulfonilureas
Asociacin con enfermedad heptica y/o renal
Manifestacin clnica de DM incipiente
Causas de hipoglucemia en DM I
Ejercicio no planeado
Disminucin o retraso de comidas principales y(o colaciones
Inapropiado rgimen de insulina
Falla en tcnica de aplicacin de insulina
Automonitoreo de glucosa no disponible
Ingestin excesiva de alcohol
Diabetes lbil o inestable
Variabilidad y retraso en la absorcin de glucosa
Variabilidad en requerimientos nocturnos de insulina
Frmacos que encubren el reconocimiento de hipoglucemia
Enfermedad heptica y/o renal
Defectos de contra regulacin
Durante la insulinoterapia intensiva ocurren algunas
adaptaciones fisiolgicas que el riesgo de hipoglucemia
que incluyen:

Anormalidad y/o retraso en la liberacin de epinefrina y
hGH
Aumento de sensibilidad heptica a la insulina
Supresin de la glucogenlisis y gluconeognesis
Aumento perifrico de sensibilidad a la insulina
Estimulacin de la captacin y oxidacin de glucosa y
Supresin de la lipolisis y oxidacin de grasa.
Cuadro clnico
Adrenrgicas de la actividad del sistema nervioso autnomo.
Neuroglucopnicas de la actividad del SNC.
Adrenrgicas Neuroglucopnicas
Palpitaciones Cefalea
Temblor Incoherencia
Palidez Somnolencia
Diaforesis Hipotermia
Hambre Confusin
Calor Diplopa
Hormigueo de boca y dedos Depresin
Cansancio Amnesia
Nusea Pesadillas
Vmito Enuresis
Parestesias Alucinaciones
Irritabilidad Convulsiones
Angustia Prdida de la conciencia
Ansiedad Coma

Generalmente, las adrenrgicas preceden a la neuroglucopnicas. Pero,
una excepcin es la llamada hipoglucemia repentina, imprevista o
inadvertida, poco frecuente u observada en diabticos tipo 1.

Se manifiesta por un cuadro convulsivo, o estado de coma sin sntomas
adrenrgicos previos. Condicionada por la ineficacia de los sistemas de
contrarregulacin, sobre todo cuando la DM es de larga evolucin.

La secrecin de glucagn es y por otra parte no se puede suprimir la
hiperinsulinemia. Finalmente la epinefrina se altera por larga evolucin del
padecimiento, neuropata autonmica, control intensivo e hipoglucemia
previa.
Drogas que bloquean o encubren la respuesta a la hipoglucemia
La hipoglucemia es el principal efecto adverso del
tratamiento farmacolgico de la DM. Las sulfonilureas de
mayor riesgo son la cloropropramida (por su vida media
prolongada) y la glibenclamida (por acumulacin del
farmaco en los islotes y por un efecto persistente sobre las
membranas de las clulas ).

Efecto Somogyi

Consiste en la aparicin de hiperglucemia reactiva tras
hipoglucemia nocturna producida por una dosis excesiva
de insulina. El aumento de la dosis de insulina es
contraproducente, la medida es reducirla.
Diagnstico
Se confirma con la glucemia plasmtica o capilar.

La CAD es el principal diagnstico a descartar

La glucosuria y cetonuria, se interpretan como criterio, que pueden ser
+++ a pesar de la hipoglucemia cuando la orina ha permanecido en la
vejiga por algn tiempo.

La determinacin de la TA es de utilidad porque en la CAD la
hipotensin es secundaria a deshidratacin y deplecin de volumen,
mientras la hipertensin observada en la hipoglucemia resulta de una
mayor secrecin de hormonas presoras, catecolaminas.

Tratamiento
Si el diabtico esta consciente y con hipoglucemia
moderada, se administran 10 20 g. de glucosa en
diferentes formas.
El producto suministrado se repite a los 15 30 minutos, si la
sintomatologa persiste y/o la glucosa permanece < 60 mg/dl

Cuando la hipoglucemia se debe a ayuno o a ejercicio, la
dosis de carbohidratos deber



Por lo que en ocasiones, ser necesario el empleo de
solucin glucosada al 5 10% IV durante 12 24 horas
como tiempo mnimo.
Objetivo
mantener la glucemia > 100 mg/dl
Ante un paciente inconsciente se aplicarn 20 ml de glucosa al
50% en bolos IV ( o bien 50 ml al 20%). En ausencia de respuesta,
un segundo bolus es generalmente suficiente.

El tratamiento alternativo consiste en la administracin de
0.5 1 mg IM, SC o IV de glucagn, el cual la
actividad de la fosforilasa heptica.

El efecto ocurre 10 15 minutos despus de su
aplicacin.

Esta medida es inefectiva, en ausencia de reserva
heptica de glucgeno o enfermedad heptica severa.

Al recuperar el paciente el estado de alerta, se le debe
proporcionar glucosa VO para evitar un nuevo evento.

La determinacin de la glucemia se efectuar cada 30
60 minutos, una vez recuperado el paciente.

Cuando la hipoglucemia es prolongada o no hay
recuperacin del estado de alerta, es posible que exista
edema cerebral y se considera la administracin de
dexametasona o manitol.

Para prevenir los episodios agudos nocturnos es conveniente
la medicin peridica de la glucosa a las 3 am. y ajustar la
dosis de insulina nocturna as como el entrenamiento en
personas cercanas en caso de hipoglucemia severa.

El diabtico deber llevar siempre consigo carbohidratos de
rpida absorcin como tabletas de glucosa. Es til el uso de
placa o tarjeta de identidad que informe sobre su enfermedad.