B S T

PRESENTAN :
ELI SUMIRAT




PRECEPTOR :
HJ. HERTIKA.,DR.,SP.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD AL IHSAN -
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
BANDUNG TAHUN 2014

1. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. SR
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp Sukanagara, Mekarsari Pacet
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal rawat di RS : 27 Juli 2014
Tanggal pemeriksaan : 04 Juli 2014


2. ANAMNESIS



a. KELUHAN UTAMA

Sesak sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit.

b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke instalasi gawat darurat Rumah Sakit Al
Ihsan dengan keluhan sesak yang timbul satu hari sebelum
masuk rumah sakit. Sesak yang dirasakan tidak dipengaruhi
oleh aktivitas ataupun dengan posisi tidur. Pasien terlihat
bernafas cepat dan dalam. Pasien mengatakan bahwa sesak
yang dirasakan tidak menghilang walaupun dalam keadaan
istirahat. Pasien menyatakan sesak yang dirasakan tidak
menjalar ke punggung kiri, leher dan tangan kiri. Pasien
menyangkal dadanya merasa tertindih dan terbakar.



Pasien juga datang dengan penurunan kesadaran
dan pasien tidak ingat penuh ketika dibawa ke instalasi
gawat darurat bersama suaminya. Pasien menyatakan
tidak pernah jatuh sebelumnya yang membentur kepala
atau dibawah pengaruh alkohol. Pasien juga menyangkal
penurunan kesadaran secara tiba-tiba.


Pasien mengeluhkan mual dan muntah. Muntah
yang diingat pasien lebih dari 5 kali berupa isi makanan
dan cairan. Muntah tidak disertai dengan darah atau pun
berwarna seperti teh. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu
hati yang tidak menjalar ke pinggang. Pasien juga
mengeluh badan mudah lemas dan letih yang dirasakan
seluruh badan. Keluhan dirasakan sepanjang hari dan tidak
membaik dengan mengkonsumsi makanan dan
beristirahat.



Pasien sempat dilakukan perawatan secara intensif di
ruangan ICU selama tiga hari. Kemudian setelah itu pasien
dibawa ke ruangan kelas tiga asal. Pasien mengeluhkan
pandangan matanya tidak jelas dan buram. Keluhan ini
dirasakan pasien sejak pasien tidak kontrol gula darah dan
tidak minum obat diabetesnya.
Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan
pasien menyatakan tidak pernah mengalami lumpuh pada satu
atau kedua sisi tubuhnya, pasien menyangkal jatuh tiba-tiba
dan berbicara menjadi rero.

Pasien tidak pernah mengalami sesak yang
menjalar ke punggung kiri, tangan kiri, dan nyerinya seperti
tertindih. Pasien juga meyangkal terdapat bengkak-
bengkak pada tangan dan kakinya dan tidak pernah
terbangun pada malam hari karena sesak.
Pasien menyatakan terdapat beberapa luka gores
pada punggung tangan dan lukanya sudah mengering
tinggal jaringan parut. Pasien mengeluhkan luka yang
susah sembuh. Namun pasien menyangkal memiliki luka
besar dan berbau.



Pasien mengeluhkan baal pada kedua kakinya namun
pada tangannya tidak merasakan baal. Baal pada kedua
kakinya ini sudah lama dirasakan oleh pasien.

Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan dalam
buang air kecil seperti BAK yang sedikit, nyeri pinggang,
kencing keruh dan berbusa. Pasien juga menyangkal bahwa
kencingnya menetes-netes, nyeri, berwarna kemerahan dan
tidak lampias.



Sejak 3 tahun yang lalu pada tahun 2011 pasien
mengeluh adanya sering buang air kecil, adanya peningkatan
nafsu makan dan minum. Pasien mengeluhkan adanya
penurunan berat badan walaupun sering makan. Pasien
memiliki kebiasaan makan yang manis-manis dan sering makan
pada malam hari sebelum tidur.


Sejak 2 tahun yang lalu pada tahun 2012 pasien
mengeluh nyeri ulu hati dan disertai mual dan muntah.
Kemudian pasien berobat ke rumah sakit terdekat dan keluhan
membaik serta diperbolehkan pulang. Sejak saat itu pasien juga
diberi tahu bahwa pasien memiliki gula darah tinggi (pernyataan
pasien gula darahnya 430). Kemudian pasien diberikan obat
yang diminum secara rutin dan pasien disarankan untuk kontrol
gula darah minimal 1 bulan sekali. Selain itu, pasien juga diberi
edukasi mengenai penyakit gula dan bagaimana cara
menghindari supaya gulanya tetap terkontrol.


Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengatakan adanya
penurunan nafsu makan dan berat badan sampai 6
kilogram. Pasien mengeluh tidak ada semangat untuk
beraktivitas dan badan terasa meriang terus sepanjang
hari. Pasien mengeluhkan batuk terus menerus dan
kadang-kadang disertai dahak. Pasien juga mengeluhkan
pandangan tidak jelas sehingga kesulitan dalam
melakukan akitivitas. Pasien menyatakan tidak ada
benjolan dileher atau di ketiak. Pasien juga menyangkal
keluarga memiliki penyakit dengan pengobatan lama.


Pasien mengaku sudah bosen minum obat dan
beralih pengobatan ke alternatif yang sudah berlangsung 4
bulan terakhir ini. Sesak dan penurunan kesadaran yang
dirasakan memburuk 1 hari sebelum pasien datang ke
rumah sakit.
Sehingga pada tanggal 27 juli 2014 pasien datang
ke RSUD al ihsan karena sudah tidak tahan lagi dengan
keluhan yang dirasakannya.

c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat hepatitis (kulit kuning) disangkal
Riwayat penyakit sistemik (lupus, vaskulitis)
disangkal
Riwayat operasi disangkal

d. RIWAYAT PRIBADI
Pasien tidak memiliki riwayat merokok
Kebiasaan minum alkohol disangkal
Kebiasaan menggunakan jarum suntik disangkal
Kebiasaan konsumsi obat- obatan terlarang disangkal

e. RIWAYAT KELUARGA
Pasien mengatakan bahwa bapak pasien punya
penyakit diabetes melitus dan darah tinggi.

f. RIWAYAT OBSTETRI
Pasien memiliki satu anak, anak yang sekarang usianya
10 tahun.
Pasien masih menstruasi teratur
Pasien pernah dikuret satu kali karena telur kosong.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum
Keadaan Umum
Kesan sakit : sedang Kesadaran : Composmentis
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 30 Kg
IMT : 11,029 kg/m
2
(underweight)

Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah : 100/70 mmHg Suhu : 36,5
o
C
Nadi : 92 x/menit
- Tipe : equal
- Isi : cukup
- Irama: reguler
- Keadaan Pernafasan : Frekuensi : 25 x/menit
Corak Pernafasan :torako-abdominal

a. Kepala
1. Tengkorak : Normocephal, Rambut : bersih, tidak mudah rontok
2. Muka: simetris
3. Mata
1. Sklera: tidak ikterik
2. Konjungtiva: tidak anemic
4. Telinga: tidak ada kelainan bentuk telinga. Sekret tidak ada
5. Hidung: Pernafasan cuping hidung : tidak ada, Sekret tidak
ada,deviasi tidak ada.
6. Bibir : Sianosis : tidak mulut :Kering +
7. Gigi dan Gusi : tidak ada pendarahan gusi
8. Lidah
- Mukosa : basah, berwarna putih pucat
- Permukaan : kotor
9. Rongga Mulut : frenulum linguae tidak ikterik
10.Rongga Leher
- Pharing : tidak hiperemis
- Tonsil : tidak ada pembesaran
11. Kelenjar Parotis : tidak ada pembesaran


b.Leher
- Inspeksi :
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Pembesaran vena : tidak terlihat
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

- palpasi :
Kaku kuduk : tidak ada
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak teraba


c. Pemeriksaan Thorax
1. Thorax Depan
Inspeksi
Bentuk umum : simetris
Sudut epigastrium : < 90 derajat
Sela Iga: tidak ada pelebaran
Frontal & sagital: tidak ada kelainan
Pergerakan: simetris kiri=kanan
Skeletal: tidak ada kelainan
Kulit: tidak ada kelainan, tidak ada ulkus
Iktus cordis: terlihat di ISC 5 linea midclavicula sinistra
Tumor: tidak ada


Palpasi
Kulit: tidak ada kelainan
Muskulator: tidak ada kelainan
Vokal fremitus: kiri=kanan
Mammae : tidak ada kelainan
Ictus cordis: - Lokalisasi: ICS 5 linea midclavicular sinistra
- Intensitas: tidak kuat angkat
- Pelebaran: tidak ada
- Irama: reguler
- Thrill: tidak ada


Perkusi
Paru-paru : - Kanan: sonor
- Kiri: sonor
- Batas paru hati : ICS 5
- Peranjakan: 1 ICS
C O R : - Batas atas: ICS 2
- Batas kiri: Linea midclavicularis sinistra
- Batas kanan: linea parasternal dextra

Auskultasi
Paru-paru:
-Suara pernafasan : Vesicular kanan=kiri
-Vokal resonans: kiri=kanan
-Suara tambahan: ronchi +/+ basal, wheezing tidak ada

C O R :
-Bunyi jantung : S1& S2 regular tidak ada kelainan
-Murmur : tidak ada
-Gallop : tidak ada


2.Thorax Belakang :
Inspeksi
Bentuk: normal
Pergerakan : simetris
Skelet: tidak ada kelainan
Palpasi: tidak ada kelainan
Vokal fremitus: kiri=kanan
Perkusi: sonor

Auskultasi :
Paru-paru : Suara Pernafasan : vesicular
Vokal resonans : normal
Suara tambahan : ronchi +/+ basal, wheezing tidak ada

e. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Dinding abdomen tidak lebih tinggi dari dinding dada, caput
medusa (-), distended (-).
Palpasi
Hepar dan lien tidak teraba membesar, defansmuskular (-),
nyeri tekan epigastrium (+)
Nyeri Tekan: Pinggang : nyeri CVA(-/-).
Perkusi
Timpani, pekak alih (-), undulasi (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Auskultasi
Bising usus : positif 16x/menit


f. Kaki & Tangan (Exstremitas)

Inspeksi
Bentuk: normal Palmar erythema : negatif
Kulit: normal Clubbing finger : negatif
Pergerakan: tidak terbatas
Udema : negatif

Palpasi
Kulit: normal
Lain-lain: skin turgor normal

Refleks
Refleks patologis :
Babinski -/-
Chaddock -/-
Rossolimo -/-
Hofman trofner -/-


Sensorik
Halus : +/+//-/-
Kasar : +/+//+/+
Monofilament test : +



Refleks fisiologis :
Bisep (+/+)
Trisep (+/+)
Platellar (+/+)
Achilles (+/+)





4.DIAGNOSIS BANDING
DM tipe 2
Ketoasidosis diabetikum
Retinopati
Neuropati
Suspek TB paru
underweight
Sindroma dispepsia

5. USULAN PEMERIKSAAN
Pro lab I dan II
Pro RO
Pro EKG
Pro BTA (SPS), gram
Pro gula darah sewaktu (stik)
Pro AGD

5.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab Darah :
HEMATOLOGI KLINIK (27/07/2014)



KIMIA KLINIK (27/07/2014)

Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Hb 14-18 g/dL 12,2
Leukosit 4000-9000 30900
Eritrosit 3,8-5,8 juta/uL 4,63
Ht 40-50 % 36,4
Tromb 150.000- 350.000 382.000
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Jam 16.23
Hasil
Jam 20.10
SGOT <34 U/L/37C 26
SGPT <46 U/L/37C 17
Glukosa Puasa 70-100 mg/dL
Glukosa sewaktu 70-200 mg/dL 1075 408
Ureum 20-40 mg/dL 40
Kreatinin <1,1 mg/dL 0,49
As. Urat 2,4-5,7 mg/dL 6,4
Natrium 137-147 mmol/L 136
Kalium 8,1-10,8 mmol/L 7,9
Calsium 1,15-1,35 mmol/L 1,43
Kolesterol Total <200 mg/dL 176
Trigliserida 37-135 mg/dL 149
Kolesterol HDL >35 mg/dL 27
Kolesterol LDL 150-450 U/L/37C 119
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Jam 6.37
Hasil
Jam 15.41
Glukosa Puasa 70-100 mg/dL
Glukosa sewaktu 70-200 mg/dL 212 174
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Jam 14.00.12
Hasil
Jam 14.00.32
Glukosa sewaktu 70-200 mg/dL 291 396
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Jam 13.58.52
Hasil
Jam 13.59.15
Glukosa sewaktu 70-200 mg/dL 214 200
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Jam 10.35
Hasil

Glukosa Puasa 70-105 mg/dL 318
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Jam 07.18
Hasil

Glukosa sewaktu 70-200 mg/dL 452
KIMIA KLINIK (29/07/2014)
KIMIA KLINIK (30/07/2014)
KIMIA KLINIK (29/07/2014)
KIMIA KLINIK (29/07/2014)
KIMIA KLINIK (28/07/2014)
Hasil thorax foto PA:
Tanggal 29 -07-2014
Hasil Pemeriksaan :
Cor, Sinuses, diafragma normal
Pulmo : Hill kasar, corakan bertambah, lapisan paru kanan
dan kiri bawah bebercak

Kesan :
Suspek KP Duplex Aktif

6. DIAGNOSIS KERJA
Wanita 34 tahun dengan :
DM tipe 2 dengan komplikasi ketoasidosis
diabetikum+retinopati+neuropati dengan Suspek KP Duplex
Aktif+underweight.

7. PLANNING
a. RENCANA TERAPI
1. Non parmakologis
1. Edukasi
2. Diet DM,Kebutuhan kalori pada pasien ini :
Rumus Broca :
BBI= ( TB 100 cm ) 10 % BB
= ( 165-100cm )-10%x50
=65-5= 60
BBI X 25 kkal/ hari = 60 x 25 = 1500 kkal/hari
3. Koreksi cairan
4. Minum obat secara teratur
5. Kontrol rutin ke dokter

2. Parmakologis
IVFD NaCl 0,9% 30 tpm
Novorapid ijk 10-10-10
Ranitidine amp 2x1
Ondansentron amp 2x1
Meropenem 500 mg 3x1 vial

3. Monitoring hasil pengobatan
Kadar gula darah tiap jam
Elektrolit setiap 6 jam
TTV
Keadaan hidrasi, balans cairan

8. Prognosis

Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad functionam : ad bonam
Qua ad sanationam : ad bonam (tergantung
edukasi)


Ketoasidosis
Kadar Gula darah terlalu tinggi :
pernafasan kussmaul
dehidrasi ( kurang cairan)
kadang disertai turunnya tekanan darah
sehingga dapat menimbulkan koma

Lanjut
Lanjutan
Laktat asidosis
Faktor predisposisi :
infeksi
shock
gangguan faal hati & / ginjal
DM
HIPOGLIKEMIA
Penurunan glukosa plasma <55 mg/dL (3.9 mmol/L)
Sering diakibatkan penggunaan obat diabetes mellitus

Whipples triad :
1. Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia
2. Konsentrasi plasma glukosa yang rendah
3. Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma
meningkat

Etiologi Hipoglikemia
Fasting (postabsorptive) Hipoglycemia

Obat-obatan
Kondisi kritis
Defisiensi hormon
Non sel tumor
Hiperinsulinisme endogen
Congenital (defisiensi insulin dan enzim)
Lanjutan . . .
Reactive (postprandial) hypoglycemia

Idiopatik
Herediter toleransi fruktosa
Postgastrectomy
Fisiologi Hipoglikemia

Hipoglikemia pada DM tipe 2
bila kadar glukosa < 60 mg %

Glukosa bahan energi utama otak

kekurangan glukosa gangguan fungsi otak
kerusakan jaringan otak
Manifestasi Klinis
Glukosa < 5,5 mg
Nafas tidak bau aseton
Nadi normal atau lambat, kadang ireguler
Kulit : Berkeringat, eritema dan panas
Sering konvulsi
Kadang diplopi sebelum koma

Penatalaksanaan

Kegawat daruratan:
Status pasien adalah gawat darurat
ABC, oksigen, monitoring, indeks glukosa
Bila hasil Lab. Indeks glukosa belum ada, berikan bolus
glukosa segera
Injeksi glukosa 40% 20-50 cc IV
Infus glukosa 10%, 20 gtt/mnt selama 24 jam


Lanjut
Lanjutan.
Pada pasien DM, cari dengan cermat penyebab
hipoglikemi
Hentikan semua antidiabetika
Konsultasi penyakit dalam

Komplikasi kronis..
KOMPLIKASI
DIABETES MELITUS
Macroangiopathy
Jantung
(Penyakit
Jantung
koroner)
Penyakit
Cerebrovascular
(Stroke)
Pembuluh
Darah perifer
(Ulcus
Diabeticum)
Microangiopathy
Neuropathy
Ginjal
( Diabetic
Nefropathy)
Retina
(Diabetic
Retinopathy)
KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS
Retinopathy
Cataracts
Blindness
Cerebrovascular
disease (stroke)
Prematur coronary
artery disease
(angina, MI, CHF)
Autonomic
(gastroparesis
, diarrhea)
Impotence
Nephropathy
(renal failure)
Peripheral
vascular disease
(amputation)
Peripheral
neuropathy (pain,
loss of sensory)
KOMPLIKASI MIKROVASKULAR
Akibat penyumbatan pembuluh darah
kecil: Mikroangiopati
Bersifat spesifik untuk DM
Menentukan prognosis fungsional
Retinopati diabetika kebutaan
Nefropati diabetika gagal ginjal
Hiperglikemia merupakan faktor
prediksi MIKROANGIOPATI
KOMPLIKASI MAKROVASKULAR
Aterosklerosis pada pembuluh darah besar
makroangiopati
Tidak spesifik untuk DM, namun timbul lebih cepat ,
sering dan lebih serius
Menentukan prognosis vital:
Aterosklerosis koroner PJK/Infark
Aterosklerosis serebri Stroke
Aterosklerosis tungkai Gangren
Hiperinsulinemia : faktor prediksi MAKROANGIOPATI