FLORENCE

DIAS MOREIRA
INFECO URINRIA NA
GESTAO
Objetivos Globais
Saber a importncia da infeco urinria no determinismo
da morbimortalidade perinatal.

Orientar o rastreamento sistemtico na gestao e formas
de preveno e tratamento.












Introduo

A infeco do trato urinrio doena mais freqente durante
a gestao, com uma prevalncia de at 20%, e est associada
ao aumento de morbimortalidade maternofetal.

As mudanas fisiolgicas da gestao aumentam a
suscetibilidade da gestante infeco urinria, que se
apresenta de 3 formas clnicas:

1) Bacteriuria Assintomtica
2) Cistite Aguda
3) Pielonefrite



Modificaes anatmicas e fisiolgicas
que predispem a ITU na gravidez

Obstruo mecnica do tero gravdico e Ao
inibidora da progesterona no tono muscular e
peristalse diminuio do tono muscular uretral
(estase de urina), Dilatao das pores superiores do
ureter e pelve renal (hidronefrose fisiolgica da
gravidez/D)

Alteraes da bexiga diminuio do tono,
aumento do volume residual na bexiga e
esvaziamento incompleto (refluxo vesicouretral)
Modificaes anatmicas e fisiolgicas
que predispem a ITU na gravidez
Alteraes fsico-qumicas da urina aumento da
excreo urinria de Glicose e Bicabornato de sdio
(elevao do PH urinrio [alcalino])
- PH alcalino: favorece a taxa de multiplicao bacteriana.

Hipotonia da musculatura + refluxo vesicouretral +
dilatao dos ureter ascenso de bactrias para o
sistema urinrio.

O hiperestrogenismo gestacional tambm favorece a
aderncia de certas cepas de Escherichia coli, que
contm adesinas tipo 1, s clulas uroepiteliais.

Complicaes maternas associadas s ITU
A complicao mais freqente durante a gestao a
pielonefrite, que pode induzir, se no for tratada
adequadamente bacteremia (15 a 20%), septicemia e
raramente choque sptico, podendo levar at a bito
materno.

Tambm existe a ocorrncia de insuficincia respiratria
pelo aumento de permeabilidade da membrana
alveolocapilar, podendo resultar em edema pulmonar, o
que pode ser agravado pela hiper-hidratao e uso de
tero inibidores no trabalho de parto prematuro .

Pode resultar ainda em insuficincia renal e anemia.
Complicaes perinatais associadas s ITU
As principais complicaes perinatais so: trabalho de parto
prematuro, prematuridade, crescimento intrauterino restrito, com
recm-nascidos de baixo peso, ruptura prematura das membranas
amniticas, infeco fetal intrauterina, sepse neonatal e bito fetal.

Existem evidncias de que as citocinas pr-inflamatrias, secretadas
pelos moncitos e macrfagos maternos ou fetais, em resposta a
endotoxinas bacterianas, podem desencadear o trabalho de parto.

Outra forma pela qual o trabalho de parto pode ser desencadeado a
colonizao do lquido amnitico por bactrias originrias do trato
urinrio, essas bactrias produzem fosfolipases A e C, que atuam sobre
os precursores das prostaglandinas E2 e F2-alfa, iniciando o trabalho
de parto.



Complicaes perinatais associadas s ITU
A ITU tambm apresenta um risco maior de
provocar amniorrexe prematura, pela secreo de
prostaglandinas, ou indiretamente pela secreo de
interleucina-1, fator de necrose tumoral ou fator
ativador plaquetrio.

Tambm as bactrias que colonizam o canal
vaginal podem produzir proteases, incluindo as
colagenases, que reduzem a elasticidade e a
resistncia da membrana amnitica.
Agentes causadores
Os micro-organismos mais freqentes so da flora perineal
normal, sendo a Escherichia coli responsvel por 70 a 85%
das infeces do trato urinrio adquiridas na comunidade.

Tambm so responsveis, em menor frequncia:
Staphylococcus saprophyticus, Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, Enterococcus faecalis e Streptococcus beta-
hemoltico do grupo B (agalactiae).

Formas clnicas
Bacteriuria assintomtica

O rastreamento para B.A. na gestao faz parte da maioria dos
protocolos de pr-natal e deve ser feito por urocultura, a qual
positiva quando ocorre: desenvolvimento de 100.000
colnias/mL de urina + ausncia de sinais e sintomas.

Evolui para Pielonefrite em 20 a 30% das vezes, e se for
adequadamente tratada, essa evoluo ocorrer somente em 1 a
1,5% das gestantes.

Esta associada a baixo peso ao nascer.

Algumas patologias aumentam sua incidncia como:
imunoglobinopatias, anemias, hipertenso arterial, diabetes
mellitus, anormalidades do trato urinrio e tabagismo.


Cistite
Essa forma clnica de infeco do trato urinrio baixo mais comum no
segundo e terceiro trimestres da gestao e, em geral, diferencia-se da B.A.
pelos sintomas: disria, dor, polaciria, urgncia miccional, dor em regio
suprapbica, urina com odor ftido ou sangue, na ausncia de sintomas
sistmicos como febre e dor lombar.

Esta freqentemente relacionada ao coito.

A urocultura o padro-ouro para o diagnstico, mas no necessrio esperar
o resultado para o tratamento das ITUs sintomticas.

A cistite aguda tambm est associada ao trabalho de parto prematuro.

Aps o tratamento obrigatria a realizao de urocultura de controle, o que
deve ocorrer 7 dias aps o trmino da antibioticoterapia.



Pielonefrite
uma das mais comuns complicaes que ocorrem na gravidez.

Caracterizada por sinais e sintomas como: febre (acima de 38C),
calafrios, taquicardia, dor em regio lombar, sensibilidade ao toque em
regio lombar (Giordano +) nuseas, vmitos, urina turva e
comprometimento do estado geral e achados laboratoriais, como
bacteriria, sendo confirmado com urocultura positiva.

Em geral, decorrente Infeco de bacteriria assintomtica no
tratada. Cerca de 15% das gestantes com pielonefrite apresentam
bacteremia, podendo evoluir para sepse, choque sptico e insuficincia
respiratria.

Esto associadas ao trabalho de parto e parto prematuro
corioamnionite, crescimento intrauterino restrito, infeco perinatal e
bitos fetal e neonatal.
Pielonefrite

Todas as pacientes com Pielonefrite aguda tm indicao de
internao hospitalar e se tiverem sinais de sepse ou
insuficincia respiratria, devero ser internadas na
unidade de terapia intensiva (UTI) .

Devem ser adotadas medidas gerais, como: hidratao,
administrao de antitrmicos, analgsicos, antiemticos e
antiespasmdicos, (EV)

A teraputica antimicrobiana deve ser iniciada logo que
forem colhidos os exames, vias parenteral, intravenosa
(IV), s passando para via oral aps 24 a 48 horas da
remisso dos sintomas. -14 dias de ATB.


ITU recorrente
Caracteriza-se por: dois ou mais episdios de ITU na
gestao, ou um fator de risco associado como: litase,
malformao do trato urinrio ou dilatao pielocalicial.

Devido freqncia de 20% de ITUr aps pielonefrite na
gestao recomenda-se antibioticoprofilaxia com
nitrofurantona.


Uso de antimicrobianos
O uso de antibiticos durante a gestao deve levar em
conta a :
- sensibilidade das bactrias mais prevalentes,
- facilidade de sua obteno pela paciente,
- comodidade da posologia,
- custo e
- toxicidade ( benefcios x riscos.)







Antibioticoterapia
em obstetrcia: Grau de recomendao
A: ESTUDOS CONTROLADOS MOSTRAM AUSNCIA DE RISCO
Estudos bem controlados que no demonstram riscos fetais no primeiro
trimestre e no h evidncia de riscos em outros trimestres. Ex: vitaminas
(doses habituais)

B: NENHUMA EVIDNCIA DE RISCOS EM HUMANOS
No esto disponveis estudos em humanos, mas estudos em animais no
demonstraram riscos Ex.: antibiticos betalactmicos, prednisona, anti
histamnicos

C: RISCO NO PODE SER EXCLUDO
Estudos em animais mostram risco (efeito teratognico ou
embriotxico), mas no existem estudos controlados em humanos
S devem ser administradas se os possveis benefcios justificam os riscos
POTENCIAIS. Ex.: fluoroquinolonas, fluconazol, furosemida

Grau de recomendao
D: EVIDNCIA POSITIVA DE RISCO
Dados de investigao evidenciam riscos fetais. Efeitos teratognicos em humanos
j foram demonstrados. No entanto, os benefcios em potencial podem superar os
riscos (risco de morte ou doena grave), se drogas mais seguras so ineficazes ou
no existirem. No usar se existem outras opes teraputicas ou se os benefcios
no justificam os riscos Ex.: drogas antiepilpticas, metotrexato, vinblastina,
diazepam, tetraciclina

X: CONTRA-INDICADOS NA GRAVIDEZ
Dados de investigao ou depois da liberao no mercado evidenciam riscos fetais
importantes. Efeitos teratognicos em humanos j foram demonstrados. O risco
claramente maior que os potenciais benefcios. Drogas contra-indicadas em
gestantes ou mulheres que venham a engravidar. Ex.: isotretinona



Toxicidade dos agentes
antibiticos mais utilizados
no tratamento de
ITU durante a gravidez
TABELA 1
Tratamento

Medidas de Higiene

Hidratao

Bacteriruria assintomatica (7 dias)
-nitrofurantona 100 mg, VO, 6/6h,
- cefalexina 500 mg, VO, 6/6h,
-axetil-cefuroxima 250 mg, VO, 8/8h,
-sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg, VO, 12/12h
(usar somente no segundo trimestre da gestao)

Cistite (7 dias)
-axetil-cefuroxima 250 mg, 8/8h, VO
-nitrofurantona 100 mg, 6/6h, VO, (at 36 semanas)
-cefalexina 500 mg, 6/6h, VO
-ampicilina 500 mg, 6/6h, VO, (Enterococcus sp. e SBHB).






Tratamento
Pielonefrite
- ceftriaxona 1 g, IV, 12/12h,
- cefotaxima 1 g, IV, 8/8h ou
- cefuroxima 750 mg, IV, 8/8h.
- gentamicina 160 mg, IV, em dose nica diria, dependendo da sensibilidade
do antibiograma.

( 14 dias) Aps a melhora clnica com o tratamento intravenoso
(24-48h), a via oral deve ser orientada, j baseada na sensibilidade do
antibiograma.
- axetil-cefuroxima, 250 mg, VO, 8/8h
- Cefalotina 1g, VO, 6/6 h

Tambm est recomendada a quimioprofilaxia aps o tratamento, para
diminuio da recorrncia.

Quimioprofilaxia (ITUr)

Os antimicrobianos mais indicados so:
- nitrofurantona 100 mg/dia, VO, at 36 semanas.
- cefalexina 500 mg/dia, VO, at o final da gestao .

Cuidado :Uso da nitrofurantoina nas ltimas semanas de gestao em
mulheres com fetos com deficincia da G6PD, deve ser SUSPENSO pelo
risco de anemia hemoltica neonatal.

Este esquema teraputico reduz em 95% a recorrncia de infeco e
deve ser acompanhado com uroculturas mensais.


Estudos demonstram que o uso de 100 mg de cido ascrbico (vitamina C)
na gestao diminui a frequncia de ITUr em cerca de 25%.

Controle de cura

A eficcia do tratamento deve ser avaliada com a
melhora clnica e se, em 48 horas, no houver
resposta teraputica, deve-se trocar o antibitico,
baseado na urocultura e no antibiograma.

O controle do tratamento deve ser realizado com
urocultura 7 dias aps o trmino do tratamento e
mensalmente at o final da gestao.

Concluses
Est fortemente recomendada a investigao da bacteriria
assintomtica durante a gestao, pois sua identificao e
tratamento diminuem o risco de evoluo para pielonefrite,
devendo ser realizada por exame de urina parcial e
urocultura nos trs trimestres da gravidez.

O tratamento baseado na sensibilidade bacteriana
detectada no antibiograma, com durao de no minimo 7
dias.

O controle de cura feito por nova urocultura 7 dias aps o
trmino do tratamento.

Na cistite aguda, est indicado o incio imediato do
tratamento, devido aos sintomas, com coleta de exame
parcial de urina e urocultura, sempre que possvel.

Bibliografia
1.FEBRASGO Manual de Orientao
Gestao de Alto Risco /2011 pag. 197-204

2.Cistite Recorrente: Tratamento e
Preveno Diretrizes Clnicas na Sade
Suplementar /Associao Mdica Brasileira
e Agncia Nacional de Sade Suplementar

3.Montenegro | Resende Filho,
obstetrcia fundamental
12 edio Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2011, capitulo 37, pginas 453-458

4.Infeco urinria - Indexado na Lilacs
Virtual sob n LLXP: S0034-
72642009003000001
Obrigada!