Colestasis Intrahepatica Del Embarazo

MD.
PAMELA VELASCO JCOME

R1 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
CASO CLNICO
DATOS DE FILIACIN
EDAD 37 aos
LUGAR DE NACIMIENTO Y DE
RESIDENCIA
San Gabriel
ETNIA Mestiza
LATERALIDAD Diestra
RELIGIN Catlica
ESTADO CVIL Unin libre
INSTRUCCIN Primaria completa
OCUPACIN QQ DD
GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH O +
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:
SR. RODRIGO GALINDO
ANTECEDENTES
PATLOGICOS PERSONALES Y
FAMILIARES
No refiere
ANTECEDENTES QUIRRGICOS Cesrea hace 7 aos
ANTECEDENTES GINECO
OBSTTRICOS
MENARQUIA 16 aos
CICLOS MENSTRUALES Regulares (cada 30 das)
DURACIN 8 das
DISMENORREA Si
FLUJO Moderado
INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA 23 aos
COMPAEROS SEXUALES # 1
INFECCIONES DE TRASMISIN
SEXUAL
No refiere
PAPTEST ltimo hace 7 meses (normal)
PLANIFICACIN FAMILIAR No
FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN 10/09/2013
GESTA
1 Parto cefalo vaginal sin complicaciones, hace 12 aos
2 Parto cefalo vaginal sin complicaciones, hace 10 aos
3 Cesrea sin complicaciones , hace 7 aos
4
(ACTUAL)
Edad gestacional 34.3 semanas por FUM
Edad gestacional 29.5 semanas por ECO
Controles prenatales: # 6
Ecos: # 4 (normales)
Vacunas: Si
Vitaminas: Si
Controles odontolgicos: # 2

MADURACIN PULMONAR COMPLETA

Infeccin de vas urinarias en el 3er trimestre con tratamiento
(Amoxicilina)

MOTIVO DE CONSULTA

Transferencia Hospital Bsico de San
Gabriel con diagnstico de:

Embarazo de 33 semanas
Colestasis intraheptica
Litiasis vesicular
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace mas o menos 3
meses presenta prurito generalizado sin
causa aparente, razn por la cual acude a
Hospital Bsico de San Gabriel en donde
prescriben medicacin que no especifica.
ENFERMEDAD ACTUAL
El da 24 de Abril prurito se intensifica y se
acompaa de dolor abdominal tipo clico de
leve intensidad localizado en epigastrio con
irradiacin a hipocondrio derecho, por lo que
acude nuevamente a HBSG y permanece
hospitalizada por 2 das con medicacin IV.

CONSULTA EXTERNA
Paciente refiere prurito generalizado
Ojos: Escleras ictricas

TA FC FR T
90/60 mmhg 108 x 24 x 37.1 C
DIAGNSTICO:
- Embarazo de 33 semanas
- Colelitiasis
- Colestasis del embarazo

PATOLOGA OBSTTRICA
Paciente consiente, orientada en tiempo espacio y
persona.
Afebril, hidratada.

Piel: Plida
Ojos: Escleras ictricas
TA FC FR
100/60 mmHg 68 x 24 x
PESO TALLA
54.5 Kg 1.46 m
EXAMEN FSICO
Abdomen: Gestante.
Altura de fondo uterino para 34 semanas.
Feto nico, ceflico mvil dorso longitudinal
derecho.
Movimientos fetales: Presentes.
Actividad uterina: Negativa.
Frecuencia cardiaca fetal: 140 lpm.

Dolor a la palpacin profunda en epigastrio e
hipocondrio derecho.
EXAMEN FSICO
Columna: Puo percusin bilateral positiva
Regin inguino genital: Genitales externos de
multpara. Tacto vaginal: Crvix posterior. OCE:
Entreabierto.

Se realiza especular, se evidencia cantidad
moderada de secrecin verdosa amarillenta de
ligero mal olor.
EXMENES
FECHA 30/04/2014 02/05/2014
GB: 6.61 33
RBC: 4.38 25
HB: 13.6 0.88
HCTO: 40.4 2.20
PLAQ: 552
RDW-SD: 46.3
RDW-CV: 14.2
MPV: 8.8
NEUT: 64.2%
LINF: 27.4% 4.17
BIOMETRA HEMTICA
FECHA 30/04 02/05 04/05 06/05
TGP U/I 58 33 27 23
TGO U/I 45 25 24 18
BI mg/dl 0.93 0.88 0.68 0.44
BD mg/dl 3.44 2.20 1.73 1.66
BT mg/dl 4.37 3.08 2.41 2.10
CREA mg/dl 0.9 0.9
GLUCOSA mg/dl 126 74 74
LDH U/I 342 297
UREA mg/dl 33 34
FOSFATASA
ALCALINA U/I
363
QUMICA SANGUNEA
FECHA 06/05
COLESTEROL HDL
45 - 85 mg /dl
60
COLESTEROL LDL
60 180 mg /dl
177
COLESTEROL
140 200 mg /dl
350
TRIGLICERIDOS
mg /dl
457
EXAMENES
PERFIL LIPDICO
EXAMENES
Hb A 1c: 4.6 %

TP: 12.3 seg
TTP: 31 seg

HEPATITIS B Y C: NEGATIVO
HIV (Cualitativo): NO REACTIVO
V.D.R.L: NO REACTIVO

ELEMENTAL Y MICROSCOPICO DE ORINA
ELEMENTAL
Color: Ambar
Aspecto: Transparente
pH: 5
Densidad: 1020
Urobilingeno: -
Bilirrubina: ++

MICROSCOPICO
Cel. epiteliales: 4-8 x c
Piocitos: 1 -3 x c
Bacterias: Escasas
EXAMEN BACTERIOLGICO
Examen en fresco:
Clulas: abundantes
Piocitos: incontables
Hematies: 1-2
Bacterias: +++

Coloracin de gram
Flora de Doderlein: disminuida
Coco-bacilos gram negativos: +++
PMN: +++
ECO OBSTTRICO
Feto nico, ceflico, dorso derecho
Placenta: Fundica. Grosor: 4 cm. Madurez: G II
Liquido amnitico: Normal. ILA: 10
Actividad cardiaca: Positiva. FCF: 142 lpm

ANTROPOMETRA FETAL:
DBP: 76 mm CC: 266 mm
CA: 255 mm LF: 55 mm

Peso: 1.413 gr
Edad gestacional: 29. 5 semanas
ECO DE ABDOMEN SUPERIOR
Hgado de tamao y forma normal.
Vas biliares intrahepticas de forma y tamao
normal, coldoco mide 3 mm.
Pncreas no es visible por interposicin de
abundante gas.
Vescula parcialmente distendida, paredes finas,
con varios litos, el mas representativo mide
16mm.
Riones y bazo normal.

DIAGNSTICO
EMBARAZO DE 34.3 SEMANAS POR FUM
EMBARAZO DE 29.5 SEMANAS POR ECO
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
COLESTASIS DEL EMBARAZO
COLELITIASIS
VAGINOSIS
MADRE AOSA

INDICACIONES
Dieta hipograsa
Control de signos vitales
Control de MF + AU + FCF c/4h
MFE BID y PRN
Acido ursodesoxiclico 250 mg VO c/8 horas
Loratadina 10 mg VO HS
Ranitidina 150 mg VO c /12 h
Clindamicina 100 mg 1 ovulo HS
Exmenes
COLESTASIS
INTRAHEPTICA
DEL EMBARAZO
PRURITO
GRAVDICO
ICTERICIA
IDIOPTICA
DEL
EMBARAZO
ICTERICIA
BENIGNA DEL
EMBARAZO
COLESTASIS
OBSTTRICA
Williams Obstetricia, 23 Edicin Mc Graw Hill , seccin 8, capitulo 50. pag. 1064
INCIDENCIA
VARA AMPLIAMENTE
MAYA J, QUIONES J, ZIGA D, Diagnstico y manejo de la colestasis intraheptica del embarazo. ACTA MDICA
GRUPO NGELES. Volumen 11, No. 1, enero-marzo 2013
INCIDENCIA
1% a 1.5% Suecia

1.5% Asia

Menos frecuente en EE UU (Poblacin hispana)

1/1000 a 1/10000 nacimientos

Gabbe, S; Niebyl, J; Simpson, J; OBSTETRICS NORMAL AND PROBLEM PREGNANCIES, Marbn,
Cuarta edicin, 2006.Cap 36. Seccin VI. Pag.:1218

PATOGENIA
DESCONOCIDA
- Etnia
- Historia familiar de
enfermedades biliares
- Hepatitis C
- CIE en embarazos previos
- Gestacin mltiple
- Edad materna > a 35
aos
PATOGENIA
DESCONOCIDA
Factores:
Genticos
Hormonales
Ambientales
Fertilizacin in
vitro?
ROL DE LOS ESTRGENOS

La evidencia clnica est basada
en la relacin entre el curso
temporal de la enfermedad y los
niveles de estrgenos durante la
gestacin.

Germain Alfredo y Cols COLESTASIA INTRAHEPTICA DE EMBARAZO: UN ENIGMA EN RESOLUCIN
Departamento de Obstetricia y Ginecologa , Clnica Las Condes. Chile
ROL DE LA PROGESTERONA

La progesterona tambin est relacionado
en el desarrollo de CIE.

Se observa incremento en los niveles
plasmticos de los metabolitos de
progesterona sulfatada.
FACTOR GENTICO
HERENCIA

AUTOSMICA DOMINANTE
MANIFESTACIONES CLNICAS
PRURITO
ESTEATORREA

ICTERICIA
ESCORIACIONES
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Fosfatasa alcalina srica
5-nucleotidasa
Metabolitos sulfatados de la
progesterona
Bilirrubina conjugada
Transaminasas
Colesterol y triglicridos
cidos biliares sricos
Selenio
Metabolismo de carbohidratos

AUMENTAN
CIDOS BILIARES
cido clico
cido desoxiclico
cido litoclico
cido hiodeoxiclico
cido quenodesoxiclico
cido ursodesoxiclico
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Metabolitos glucornidos
Reabsorcin de vitamina K
Protrombina
Cadmio
DISMINUYEN
HISTOLGICAMENTE
Las reas centrolobulares evidencian canalculos
biliares dilatados, algunos conteniendo tapones de
bilis.

Ultraestructuralmente existe destruccin y atrofia
de las microvellosidades en los canalculos
biliares.
DIAGNSTICO

Presencia de prurito asociada a concentraciones
elevadas de cidos biliares sricos totales y de
aminotransferasas.

RESULTADO PERINATAL
Nacimientos pretrmino
Riesgo de sndrome de distrs respiratorio
Lquido amnitico meconial
Bajo peso al nacer
Sufrimiento fetal
Mayor nmero de nacimientos de mortinatos

Burrows RF, Clavisi O, Burrows E. Intervenciones para el tratamiento de la colestasis durante el embarazo
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la piel
Hepatitis Viral
Enfermedades de la vescula biliar
Hgado graso del embarazo
Preeclampsia
Sndrome de HELLP

MANEJO
Reduccin de
sntomas
Prevencin de
complicaciones
cido
ursodesoxiclico
MANEJO
Valoracin
semanal de
Lquido
Amnitico
Pruebas
fetales
prenatales
cada 3er da
Parto
electivo a
las 37 38
semanas
MECANISMO DE ACCIN
Incrementa el flujo
biliar
Protege a los
hepatocitos de la
apoptosis causada
por los cidos
biliares
Disminuye la
secrecin endgena
de los cidos
biliares
PRONSTICO MATERNO
BUENO

Recurrencia durante los siguientes embarazos,
de 60 a 70%.

Hay un riesgo aumentado (2.7 veces) para el
desarrollo de clculos biliares.

OBJETIVO
Evaluar la efectividad y la seguridad de las
intervenciones teraputicas en mujeres con un
diagnstico clnico de colestasis del embarazo.

CRITERIOS DE SELECCIN
Ensayos controlados aleatorios que compararon
una intervencin con un placebo o un tratamiento
alternativo.

RESULTADOS (9 ECA con 227 mujeres)

- S-adenosilmetionina versus placebo:
Resultados positivos en el prurito, sales biliares y enzimas
hepticas.

- cido ursodesoxiclico versus placebo:
NO se detect una diferencia significativa en el alivio del
prurito pero si reduccin en las sales biliares y enzimas
hepticas y los nacimientos de prematuros fueron
menores.
RESULTADOS
- Goma de guar versus placebo:
NO se observaron diferencias en el prurito, las
sales biliares o los resultados feto/neonatales.

- Carbn activado versus ningn tratamiento:
La reduccin en las sales biliares fue mayor, no se
observaron diferencias en el alivio del prurito.
CONCLUSIN

NO existen pruebas suficientes para recomendar
la goma de guar, el carbn activado, S-
adenosilmetionina y el cido ursodesoxiclico
solos o en combinacin.
OBJETIVO:
Evaluar los efectos del cido ursodesoxiclico
sobre el prurito, los resultados de pruebas
hepticas y los resultados de los recin nacidos de
mujeres con colestasis intraheptica del
embarazo.

MTODOS:
Se realiz una revisin sistemtica de 9 ensayos
publicados aleatorios y controlados (3 cegado
doble) que compararon los efectos del AUDC a
otros frmacos, placebo o ningn tratamiento
especfico (controles).
454
pacientes

207 recibieron
UDCA

36 recibieron
dexametasona
durante 1 semana y
luego placebo
durante 2 semanas

70 recibi placebo

65 recibieron S-
adenosil-metionina

42 recibieron
colestiramina

34 recibieron un
tratamiento
especfico

RESULTADOS:

El cido ursodesoxiclico se asocio con:

- Reduccin de prurito
- Disminucin de la concentracin srica de
alanina aminotransferasa y de los niveles sricos
de cidos biliares
- Menos partos pretermino
- Reduccin de sufrimiento fetal
- Menos frecuencia de Sd, de dificultad
respiratoria
CONCLUSIONES:

- El acido ursodesoxiclico es eficaz para reducir
el prurito y la mejora de resultados de las pruebas
hepticas en pacientes con colestasis intrahepatica
del embarazo.

- Adems puede beneficiar los resultados fetales.

PROPSITO
Probar la eficacia y seguridad del cido
ursodesoxiclico en el tratamiento de pacientes con
colestasis intraheptica del embarazo.

MTODOS
En el aleatorio (doble ciego, controlado con placebo)
se estudio a 20 mujeres embarazadas ya sea 450 mg /
da de cido ursodesoxiclico o placebo durante 14
das, durante el tercer trimestre del embarazo.
RESULTADOS
- cido ursodesoxiclico fue bien tolerado.
- Mejora significativa en las puntuaciones de
prurito en 2 semanas

- Los niveles sricos de aspartato
aminotransferasa y cidos biliares totales cayeron
despus de 2 semanas de tratamiento.
CONCLUSIONES
- cido urso desoxiclico mejora el prurito
materno y pruebas de funcin heptica, sin
interferir con la produccin de estrgenos
fetoplacentarios.

- cido urso desoxiclico es bien tolerado por las
mujeres embarazadas. No tiene efectos
secundarios fetales o neonatales.
Los CDC (Centers for Disease Control)
consideran que los estrgenos y las progestinas
son una opcin aceptable para ser empleada como
mtodo anticonceptivo en aquellas mujeres con
historia previa de CIE, esto debido a que los
beneficios superan a los riesgos.

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