Leonardo Pavn

DEFINICIN:
Presencia de clculos en el interior de
la vescula biliar, muchos de ellos
asintomticos (8,6 %).
FRECUENCIA:
Aumenta en Mujeres en edad frtil
Mujer hombre 4: 1
7
Obesidad
Hiperlipidemia
Cirrosis
Anemia hemoltica crnica
Edad avanzada
Prdida rpida de peso
Uso prolongado de anticonceptivos
orales
FACTORES
DE
RIESGO:
Puede ser asintomtica
Aumenta con la edad
Manifestarse con complicaciones
Colecistitis
Colangitis
Pancreatitis biliar
Fistula colecistoenterica
Ileo biliar
Asociarse con Ca vesicular.

50 % Asintomticos, Dg. Incidental (30%-50%
sintomticos)
50 % sintomticos: 75% clico biliar
Nauseas Vmitos
Al E. Fsico: leve dolor en H. derecho sin Murphy
ni irritacin.

Un PCTE se considera sintomtico:
Clico biliar
Sntomas de las complicaciones
Cuando el clculo migra y obstruye el cstico
colecistitis

DIAGNOSTICO:
Eco de hgado y V. biliares certeza ,
Dg. superior al 95%
B.H: Normal
QS: F. Alcalina , GGT, Perfil heptico, Amilasa.


TRATAMIENTO: Cole lap.

Es la complicacin mas
frecuente de la colelitiasis.
Condiciona el mayor numero
de colecistectomas de
urgencia.
5-10 % son alitiasicas.

12
Obstruccin
litiasica
Distensin de
paredes de la
vescula
de presin
en su luz y
estasis biliar
Lecitina biliar Lisolecitina
(citotoxico).
Sntesis de prostaglandinas y
mediadores de inflamacin.
Alteracin del moco que cubre y
protege la mucosa vesicular.
Isquemia de la mucosa al
disminuir el flujo sanguneo.
Fosfolipasa
A
La infeccin bacteriana es un acontecimiento secundario.
Participa en las complicaciones graves de la colecistitis:
Empiema, sepsis, gangrena o perforacin.
30-50% de los cultivos de Bilis son +: Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae y Streptococcus faecalis.
13
Colecistitis
aguda
alitiasica
Inestabilidad
hemodinmica
Ayuno
prolongado
Nutricin
parenteral
Estasis
biliar
Concentracin
de sales
biliares (lesin)
Isquemia por
vasoconstriccin
esplacnica
14
Inflamacin, edema, clulas inflamatorias
infiltradas, hemorragia submucosa, necrosis y
perforacin.

80-85% la lesin se resuelve hacia la normalidad
o dejando diferentes grados de fibrosis.

15-20% evoluciona a empiema, necrosis,
fistulas, perforacin localizada o libre con
peritonitis.
Dolor de > de 6 h, con signos y
sntomas de inflamacin local.
Dolor en el hipocondrio
derecho, puede irradiarse a
regin subescapular derecha o
interescapular.
Nauseas y vmitos asociados.
Fiebre 37.5 38.5 C,
hipersensibilidad y rigidez en
hipocondrio derecho.
Murphy +.
En 25% se palpa masa
sensible por: Plastrn
inflamatorio, absceso o
empiema.
Grado alto de ictericia
sospechar: Coledocolitiasis,
sndrome de Mirizzi o
colangitis.
15
Dx Diferencial: Pancreatitis aguda, apendicitis aguda (retrocecal) y
ulcera pptica perforada.
Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Neutrofilia
Bilirrubina : 2-4 mg/dL. Transaminasas, Fosfatasa alcalina y
amilasa. (ligeras).
17
Longitudinal oblique sonogram
through the gallbladder shows a
calculus at the neck of the
gallbladder with acoustic
shadowing and thickening of the
gallbladder wall (arrow).
Longitudinal and axial scans through the
gallbladder show layering of sludge (S) in
the gallbladder lumen.
CRITERIOS MAYORES
1.- Calculo en el cuello
vesicular o el cstico (difcil de
reconocer).
2.- Edema de la pared mayor a
4 mm HALO HIPERECOGENICO.
3.- Gas intramural.
4.- Signo de Murphy
ecogrfico
CRITERIOS MENORES
1.-Presencia de clculos en la
vescula.
2.-Edema de la pared mayor a
4mm.
3.-Liquido perivesicular en
ausencia de ascitis.
4.- Ecos intravesiculares sin
sombras por pus.
5.- Dilatacin vesicular mayor
a 5mm.
6.- Forma esfrica.
La gammagrafia hepatobiliar con derivados del acido iminodiacetico
marcados con 99mTc tiene una elevada fiabilidad diagnostica.
En un estudio normal, despus de la administracin IV de un derivado del
acido iminodiacetico, aparecen imgenes de la vescula, coldoco e
intestino delgado al cabo de 30-60 min.
La imposibilidad de visualizar la vescula despus de 90 minutos, a pesar
de imgenes adecuadas del hgado, coldoco e intestino delgado, es muy
indicativa de obstruccin del cstico.
Sensibilidad y especificidad: 95%
19
Normal cholescintigrams. Normal technetium-99m
hepatic iminodiacetic acid (
99m
Tc-HIDA) scans of
the liver shows normal gallbladder filling within 45
minutes.
20
Medidas generales: Ayuno absoluto, reposicin hidroelectrolitica
y antibioticoterapia.
Ampicilina o cefalosporinas pueden emplearse en pacientes
estables.
En los casos graves se aconseja utilizar un aminoglucosido, una
ureidopenicilina y metronidazol.
Tx definitivo: Colecistectoma (24-72 h) ya que 20% presentara
un nuevo episodio en las siguientes semanas.
Pacientes con litiasis biliar que han sufrido episodios repetidos de dolor biliar
o colecistitis aguda.
Paredes engrosadas, infiltracin inflamatoria, fibrosis y eventualmente
calcificaciones.
21
Vescula distendida, con un clculo mixto enclavado en el bacinete.
Pared engrosada, blanquecina, fibrosa. Mucosa atrfica. (HIDROPS
VESICULAR).
Vescula biliar con
mucosa granulosa,
surcada por estras
plidas.
(HIDROPS
VESICULAR).

Vescula biliar
distendida. Serosa
blanco nacarada
con adherencias
fibrosas filiformes.
Presencia de clculos en el coldoco.
Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP
11161 - RNE 4368
Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP
11161 - RNE 4368
8 -15% pctes que van a ser sometidos a colecistectoma.
1% primarios mujeres mayores de 30 aos en Chile 45%
Coledocolitiasis residual 2-4 % (hasta 15%)
90% de pacientes cultivos positivos (E.coli; Klebsiella, proteus,
enterococo, estafilococo,estreptococo, bacteroides, clostridium)
90% de pacientes con triada de Charcot tienen coledocolitiasis (F.I.)
Mas frecuente en mujeres
En embarazo progesterona disminuye el vaciamiento
vesicular (estasis)
Estrgenos disminuye la actividad enzimtica heptica
conversin de colesterol a cidos biliares.
SEXO Y
HORMONAS
2 a 3 veces mayor incidencia, secretan bilis aumenta
colesterol .
Perdida de peso (bariatica) por disminucin en el pool de
cidos biliares-
OBESIDAD

2 veces aumenta la frecuencia (bilis sobresaturada de
colesterol)

DIABETES
Relacin directa a mayor edad, mayor presencia de clculos.
Nios, no es muy comn (enf. Hemolticas, enf. Ileales, I.
corto.
En adultos la explicacin para una mayor incidencia de
clculos es:
Incremento de la saturacin de colesterol en la bilis (x
disminucin del colesterol 7 alfadeshidroxilasa).
Cambio en el radical hidrogeno-estrgeno en varones
(afecta al metabolismo lipidico).
Disminucin de la sensibilidad de CCK (estimula la
coretraccin vesicular y motilidad vesicular)


EDAD
clculos pigmentarios, disminucin del pool de cidos
biliares y actividad motora vesicular.
CIRROSIS
VAGOTOMIA
26%
NPT
Disminucin de peso, aumento de flujo de colesterol ,
hipomotilidad intestinal y vesicular.
TRAUMA
RAQUIMEDULAR
OCTREOTIDE hipomotilidad ,aumenta desoxicolato en la
bilis ac.fibinieo.
DROGAS

PRIMARIOS:
5% intrahepaticos colesterol puro negros
coldoco: cafs (hipotesis infecciosas)
SECUNDARIOS : migran de la vescula 95%
(3 tipos)
Negros : puro pigmento irregulares de menos de
5 mm
Colesterol puro : 98% colesterol son largos y
nicos.
Mixtos : 80% de clculos vesiculares


Asintomticos
Colangitis
Dolor clico 90% de casos por aumento
depresin y distencin del coldoco en H.D o
epigastrio irradiado al rea interescapular dura
30 a varias horas
Nausea y vmitos
Depender de la severidad (ictericia, colorea,
acolea)
Bilirrubinas 5 a 6 mg/dl a diferencia colesistitis 3
mg/dl .


10-20 % de calculo visibles
Gas en V. biliar, fistula RX ABDOMEN
No se visualiza si BD mayor
2mg
COLECISTOGRAFIA
ORAL
IMGENES CON
RADIOISTOPOS
TC del abdomen superior mostrando mltiples clculos biliares
Solo detecta 24.6% de clculos
TAC
Clculos visibles 8.75%
Dilatacin V.B.P mayor a 8mm.
ECO
transcutanea
Costoso
Sensibilidad 93, especificidad 97%
ECO
Endoscopa:
Se utiliza medio de contraste para
mejorar la radiografa.
En la vescula biliar hay mltiples
clculos.
Colecistograma de un paciente
con clculos biliares.
Costoso, no invasivo, sensibilidad
100% comparado con CPRE
RMN
(costoso y tiempo)
ECOGRAFA
LAPAROSCPICA
INTRAOPERATORIA

Dg. y teraputico
CPRE
Extraccin de clculos ms del 90% de
casos.
Morbilidad 8-10 %
Mortalidad 0.9 a 1.3%
sangrado 3%
pancreatitis 1.9%
sepsis 1.7%
perforacin 1%
7.729 CPRE


Coledocolitiasis
mltiple.


TRATAMIENTO
EXTRACCION DE LOS
CALCULOS DE LA VBP
VBP: VIA BILIAR PRINCIPAL
CIRUGIA ABIERTA
COLEDOCOTOMIA + EXTRACCION DE
CALCULOS + COLOCACION DE DREN
DE KHER.
PAPILOTOMIA
PAPILOESFINTEROPLASTIA
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
TRANSCISTICA

EXTRACCION DE CALCULOS +
COLOCACION DE DREN DE KHER.

CIRUGIA ENDOSCOPICA
PAPILO ESFINTEROPLASTIA
ENDOSCOPICA RETROGRADA
(ERCP)
Infeccin bacteriana aguda del sistema de conductos
biliares casi siempre 2 a obstruccin parcial o completa.

Sndrome clnico producido por asociacin de tres
factores:
Obstruccin biliar
Cuerpo extrao
Infeccin

CHARCOT 1.877 descubri la triada FID
REINOLDS y DRAGAN : Choque sptico + obnubilacin
mental PENTADA DE REYNOLDS

Solo en ocasiones puede ser una infeccin no bacteriana
como en pacientes con SIDA y otras enfermedades por
inmunodepresin.

Triada de
charcort
70%
FIEBRE ALTA ( 95%).
ICTERICIA. (80%)
DOLOR EN
HIPOCONDRIO DERECHO
(90%)
OBNUBILACION
/COMA
SHOCK SEPTICO / IRA
Pentada de
Reynold
mayores de 70 aos, diabticos,
debutan en ocasiones solo con
fiebre, sepsis inexplicable o
confusin mental.
Colangitis aguda
simple
Colangitis aguda
Supurada
Colangitis cnica que produce mltiples
estenosis y dilataciones preestenticas,
causa con ictericia, episodios de colangitis y
finalmente insuficiencia heptica, secundaria
a infecciones ascendentes de repeticin, o
con ms frecuencia primarias generalmente
con sustrato autoinmune sobre todo en la
enfermedad inflamatoria intestinal.

Presencia de dos o ms de los siguientes
signos:
T axilar mayor a 38C
FC mayor a 90 lxm
FR mayor a 30 rxm
Pa CO2 menor a 32
Leucocitos mayor a 12.000 o menor a
4.000 o 10% de formas inmaduras.


Presencia de bacterias en la via biliar
Obstruccin de los conductos con aumento
de la presin intraluminal ( mayor a 25 cm.
H
2
O).

Infeccin
bacteriana de va
biliar
Obstruccin biliar
Bacteribilia
Presin biliar
normal
Vena heptica y
linfa peri
heptica
Presin biliar
Aumentada
Esteril
Microorganism
os
7 14 cm H2O
Normalmente la bilis es estril
Puede identificarse bacterias hasta el 15% de
pacientes colecistectomizados.

LA VESCULA
Vescula con clculos Cultivos positivos 15-
50%
Vescula biliar con clculos Cultivos
positivos 60-90%



GRAMNEGATIVAS

E. COLI
KLEBSIELLA
PROTEUS
PSEUDOMONA
GRAMPOSITIVAS
ENTEROCOCCUS
ENTEROBACTER
10% clostridium y bacteroides
CANDIDA 18% - obstruccin maligna,
inmunodeprimidos, o tratamiento
antibitico resistente.
COLEDOCOLITIASIS
ESTRECHESCES BILIARES BENIGNAS
ESTRECHECES BILIARES MALIGNAS
PARSITOS: cloronchis simensis- asearil
VIH: obstruccin biliar, estenosis papilar
citomegolovirus
Cryptosporidium
Variable
50-70% triada de CHARLOT F.I.D
FIEBRE Y ESCOLFRIOS: presente hasta 90%
intermitente y en picos mayor a 38.5 C
puede estar ausente
Ictericia: 60%
Dolor: 70%
Una pequea proporcin de pacientes,
especialmente los spticos presentan
hipertensin y alteracin del estado mental
PENTADA REYNOLDS-

CUADRO CLNICO
LABORATORIO:
Factor Colestasico con aumento de enzimasa
90%.
Transaminasa discretamente elevadas o
incluso mayor a 1.000 U/l
F. alcalina aumenta con mayor frecuencia
antes que las bilirrubinas GGT, 5nucleotidasa,
bilirrubinas.
Leucocitosis con desviacin a la izquierda.
Amilasa aumenta 30%.


15-20% clculos radiopacos, ILEO
RX SIMPLE
Eleccin dilatacin V.B.P en 100% de casos con
sensibilidad y especificidad superior a 90%
Sensibilidad y especificidad para detectar clculos en
baja 5O-80%- CALCULOS EN LA VESICULA.
ECO
CENTONOGRAFA
CON TECNECIO
Altamente Dg. en caso de masas en V.B.P.
Detecta calculos 80-90% de casos
Es mejor que ECO.
TAC
Anatoma y variantes anatmicas coledocolitasis
mayor a 3mm
CRM
Papilotoma
CDRE

til en lesiones proximales V.B.P. o CPRE o para
drenaje.
C.T.P
CPRE
CTPH
TAC
Colangio resonancia
1. Soporte general: Monitorizacion, Alt. HE,
hidratacion
2. Toma de hemocultivos
3. Antibioticos : 7 10 dias
ATBs Drenaje biliar
Ver pacientes sin leer,
es como navegar en un mar desconocido.

Mientras que el leer, sin ver pacientes,
es como nunca haberse hecho a la mar.
Sir. William Osler
Guyton, A., Hall, J., Tratado de Fisiologa Medica ,
decimo primera edicin, Elsevier Saunders, Madrid
Espaa, p.p. 802-805.
Fauci, Braunwald, Kasper, et. all. , Harrison
Principios de Medicina Interna 17 edicin vol.II, Mc
Graw Hill , Mxico, 2009, p.p. 1998-1999.
Porth, Fisiopatologa: Salud y Enfermedad en Enfoque
Conceptual 7 edicin, Editorial Medica Panamericana,
Mxico 2007, p.p. 941-944.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/G
uias/viaBiliar/IV-formas4.html
http://www.ascolcirugia.org/guias/coledocolitiasis.
pdf