Repblica Bolivariana de Venezuela

Hospital Central De Maracay

Departamento de Ciruga Peditrica
DR. JOS DAVID CASTRO
RESIDENTE DE 1
ER
NIVEL
ABDOMEN AGUDO
Cuadro de aparicin brusca
caracterizado por un conjunto de signos
y sntomas generalmente alarmantes.
PRINCIPIOS BASICOS
El dolor es el sntoma principal.
El diagnstico se basa fundamentalmente
en el interrogatorio y el examen fsico.

ABDOMEN AGUDO = URGENCIA ABDOMINAL
FISIOPATOLOGIA DEL
DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal puede tener
diferentes desencadenantes y vas de
propagacin.
TIPOS: visceral, somtico y referido.
FISIOPATOLOGIA DEL
DOLOR ABDOMINAL
Dolor visceral.
Originado en las vsceras y el peritoneo
visceral.
Los estmulos dolorosos se transmiten por
el sistema simptico hasta el ganglio
raqudeo y de aqu al asta posterior medular
por donde llegarn hasta el tlamo.
Es un dolor de carcter sordo y de
localizacin poco precisa
FISIOPATOLOGIA DEL
DOLOR ABDOMINAL
Dolor somtico o parietal:
Originado en las estructuras de la pared
abdominal y el peritoneo parietal.
Los estmulos se transmiten por los nervios
perifricos correspondientes a los
dermatomas, hasta el asta posterior
medular.
Es un dolor agudo, intenso y bien
localizado.


FISIOPATOLOGIA DEL
DOLOR ABDOMINAL
Dolor referido.
Se percibe en regiones anatmicas
diferentes a la zona de estimulacin.
Se produce porque esta zona de
estimulacin comparte el segmento
neuronal sensorial con el rea dolorosa.
Ej.: dolor referido al hombro derecho en
colecistitis aguda o absceso subfrnico
ESTMULOS
DESENCADENANTES DEL
DOLOR ABDOMINAL.
PUEDEN SER:
de tipo mecnico: Son la traccin , la distensin y
estiramiento sobre las capas musculares de las vsceras
huecas, el peritoneo y la cpsula de la vsceras macizas;
es importante que se produzca de modo brusco pues una
instauracin progresiva puede no ocasionar dolor.

de tipo inflamatorio: La liberacin de sustancias
implicadas en el proceso inflamatorio tanto fsico como
infeccioso es un poderoso estmulo doloroso.

de tipo isqumico: El cese de riego sanguneo a una
vscera, ya sea primario por embolia o trombosis o
secundario por torsin de su pedculo vascular, provoca
dolor debido a la irritacin que provoca la concentracin
de determinados metabolitos tisulares.

Edad preescolar
Comunes
Gastroenteritis aguda.
Infeccin urinaria.
Traumatismos.
Apendicitis.
Neumona y asma.
Anemia de clulas falciformes.
Infecciones virales.
Estreimiento.
Edad preescolar
Poco frecuentes Infrecuentes
Divertculo de Meckel. Hernia incarcerada.
Prpura de Schnlein-Henoch. Neoplasias.
Fibrosis qustica. Sndrome hemoltico-urmico.
Invaginacin. Fiebre reumtica.
Sndrome nefrtico. Hepatitis.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Quiste de coldoco
Escolares mayores de 5 aos
y adolescentes
Comunes Poco frecuentes Infrecuentes
Gastroenteritis aguda. Neumona. Asma. Fiebre reumtica
Traumatismos. Fibrosis qustica Clculos renales
Apendicitis Enfermedad inflamatoria
intestinal
Tumores
Infeccin urinaria. .Ulcera pptica. Torsin testicular.
Enfermedad inflamatoria
plvica
Colecistitis Torsin ovrica
Anemia de clulas
falciformes
.Pancreatitis.

Estreimiento Diabetes mellitus.
Infecciones vricas. Quistes ovricos
Enfermedades del
colgeno.
Dolor intermenstrual
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA:
Modo de presentacin
Duracin
Tipo
Localizacin
Sntomas asociados
Digestivos
Extra digestivos

EXPLORACION
ABDOMINAL
INSPECCION
AUSCULTACION
PERCUSION
PALPACION
TACTO RECTAL
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Deben orientarse segn el diagnostico
clnico que se plantea.
Imagenologa:
Rx abdomen simple: baja especificidad
diagnostica
Ecosonograma abdominal: prueba de
eleccin.
Apendicitis Aguda
I .- ANTECEDENTES.
Siglo XVI se usaba el trmino peritiflitis
1886 ; Fitz reconoci la apendicitis como una entidad clnica.

1889: McBurney
describe la clni-
ca antes de su
perforacin

II .- INCIDENCIA .
Es la causa mas frecuente de abdomen agudo inflamatorio
Rara en lactantes ; Incidencia mxima en la 1 - 2 dcadas.
Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.
III .- ANATOMIA.
Es un divertculo verdadero. Mide 3-8 cm.
G Records: 26 cm , autopsia Croacia

Funcin :en mamiferos albergar flora intestinal para reproducirla en caso de ser
afectada (diarrea por clera, amebiasis) (?)













Produccin de IgA
Usos mdicos: reemplazo de urter
REFUGIO DE
BACTERIAS?
Apendice
normal

Forma cnica en
lactantes
Posiciones anatmicas: Descendente interna 44%
Retrocecal
Retroileal
Retroclica
Retroperitoneal
Subheptica
Plvica 5%
FISIOPATOLOGIA.
Factor predominante : Obstruccin de la luz.
Carga hereditaria
Capacidad de la luz apendicular : 0.1 ml
* 60% relacin con hiperplasia folculos linfoides
* 35% relacin con fecalito
* 4% relacin con cuerpos extraos
* 1% con estenosis y tumores .
Fenmenos que siguen a la obstruccin.
1 .- OBSTRUCCIN
Acumula moco y pus.
Moco se transforma en pus ( bacterias )
AUMENTO DE LA PRESIN INTRALUMINAL
2 .- Obstruccin del drenaje linftico = APENDICITIS FOCAL AGUDA

Aumento continuo de la presin.
3 .- Obstruccin del drenaje venoso = APENDICITIS FLEGMONOSA
Continua el proceso
4 .- Obstruccin del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA.
Contina el proceso.
5 .- Perforacin a travs de los infartos = APENDICITIS PERFORADA.
( localizada / libre )
CRITERIOS QUIRURGICOS:

Focal Aguda : hiperemia leve, no
exudado.

Flegmonosa : apndice dilatado,
opaco, exudado fibrinopurulento.



Gangrenosa : apndice dilatada con
necrosis en parches

Perforada : necrosis transmural,
solucin de continuidad

HALLAZGOS PATOLOGICOS:

Catarral: plm en mucosa, submucosa,
muscular, infiltrado perivascular.

Flegmonosa : adems necrosis mucosa y submucosa,
microabscesos y exudado en luz y serosa

Gangrenosa: adems ulceracin mucosa, necrosis de toda la pared.
Perforada : adems solucin de continuidad macro y microscpica.
Grmenes : Bacteroides Frgilis
Klebsiella, E. Coli , Enterobacter.
Apendicitis temprana no complicada: Catarral y flegmonosa
Apendicitis tarda complicada : Gangrenosa y Perforada.
Fenmenos que siguen a la obstruccin dependen de :
+ contenido de la luz
+ grado de obstruccin
+ secrecin continua de moco
+ Caractersticas no elsticas de las paredes.
* Secuencia fisiopatolgica dura 24-36 horas aprox.*
Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural que
aisla el proceso inflamatorio.
En 1 2% por rapidez del proceso mecanismos de defensa ineficaces
aparece peritonitis generalizada: nios (epipln corto) y ancianos
INTERROGATORIO.
Sntoma principal es DOLOR ,TPICO en 55%: inicio visceral (indigestin)
despus somtico.
TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigstrio mesogastrio FID
ATIPICO 45% : inicio somtico permanece visceral localizacin diferente.
Causas: posicin anatmica apndice
edad (nios-anciano), uso de analgsico
comorbilidades e inmunosupresin
enfermedad medular.
Sntomas asociados: Anorexia, nuseas, vmitos que no preceden al dolor,
Falta de sntomas clsicos no excluye el dx.
Sntomas poco frecuentes: diarrea (temprana tarda), sntomas urinarios.
EXAMEN FISICO.
S.V. normales al inicio. T, pulso, FR, aumentan conforme avanza cuadro.
Signos fsicos habituales :
Signo de McBurney, Rovsing, Lanz , resistencia, rebote, hiperestesia
cutneaT10 T12
Irritacin peritoneal es proporcional al
avance del proceso.
EXAMEN FISICO
Signo del psoas no constantes
Signo del obturador
Peristaltismo normal disminuido
Distensin abdominal (tardo )
Masa en C.I.D. (tardo)
Tacto rectal : dolor al lado D (plvica)
Con la perforacin los signos y sntomas son ms notorios.


Laboratorio : BHC : leucocitosis 10.000 18-000 predominio segment.
>12.000 es un probable marcador tardo.

Si hay discrepancia entre los datos clnicos y el # de leucocitos ,
confiar ms en los datos clnicos.

EGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves
Glicemia, creatinina, coagulacin.
..\Signos clinicos de apendicits aguda.pdf

Se visualiza en 82 % de
los pacientes

estructura tubular con
fondo de saco ciego
compresible
no doloroso
mide < 6 mms de grosor
sin movimientos
peristlticos
no hay alteracin en la
grasa vecina
avascular en Doppler color
Apndice normal
descarta AA

Apndice normal en US
= > de 6 Mm.
no compresible
Doloroso
hiperemia en Doppler
color
grasa adyacente
alterada
Coprolitos
liquido libre
adenopatas
mesentricas
ORIENTA LA
INCISIN
Signos US de Apendicitis aguda
SIGNOS RADIOLGICOS
Fecalitos
Desplazamiento de
las asas
Niveles
En Mujeres
Folculo Graft roto
Quiste ovario roto/torsionado
Embarazo ectpico roto
Sx De Mittelschmerz
En Hombres
Orquiepididimitis D
Torsin testicular D
Clico nefrtico D
OTROS
Adenitis mesentrica
Gastroenteritis aguda
Intususcepcin
VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .
Depende de : sexo , posicin anatmica y etapa del proceso.
Precisin diagnstica preoperatoria puede ser del 85%.
Enteritis regional
Ulcera pptica perforada
Diverticulitis colnica
Perforacin intestinal
Apendicitis epiploica
Colecistitis
Pancreatitis
Peritonitis primaria
Infeccin de vas urinarias (alta y baja )
Clculos ureterales
Oclusin mesentrica
Pleuritis derecha baja
VII .- COMPLICACIONES.
Infeccin de la herida qx : 5-33%
Abscesos intraabdominales: 2%
Fstula enterocutnea
Obstruccin intestinal
Tromboflebitis sptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)
IX .- TRATAMIENTO.
Apendicectoma : convencional
laparoscpica.

El tratamiento quirrgico es diferido SI: hay masa circunscrita con sig-
nos clnicos localizados y los sntomas estn cediendo:
Apendicitis asociado a masa (plastrn apendicular)
IX .- PRONOSTICO
Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolucin espontnea.
Perforacin es inusual antes de 12 horas.
A las 36 horas 80% est perforada.
Tasa de perforacin total permanece 20% aprox a pesar de los avances tcnicos.
En <5 aos 45% y >60 aos 50% aproximadamente.
Mortalidad : < 0.3% en no complicada
1.7% despus de perforacin, sobre todo en ancianos y nios.
Apendicectoma incidental : no rutinaria
Si px por lejana no puede acceder a hospital : antibioticoterapia en
tanto se refiere.
Mtodo de Oschsner: Manejo mdico intrahospitalario con antibiticos.
Apendicectoma de intervalo en adultos si sx recurren se de-
muestra fecalito
ANTIBIOTICOTERAPIA : Disminuye las complicaciones spticas.
Apendicitis temprana : un solo frmaco, dosis nica 24 hrs.
Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam acido clavulnico.
35 das
Apendicitis perforada, absceso periapendicular , peritonitis : terapia
combinada 7 das. (metro-aminoglucsido, clinda-aminoglucsido,
imipenen solo)

Antibiticos se omiten : normalizacin leucocitos y afebril por 24 horas
Diverticulo de Meckel
Diverticulo de Meckel
Remanente del conducto onfalomesentrico.
Posee los cuatro planos anatmicos
Localizado en los 100 cms proximales
Mitad de los casos tiene mucosa
heterotpica gstrica
16% de los casos se ha descrito tejido acinar
pancretico y muy raramente glndulas de
Brunner, mucosa colnica, tejido
hepatobiliar o combinaciones de varios
tejidos
Manifestaciones clinicas
Regla de los 2

Sntomas obstructivos: por invaginacin
o vlvulo

Sntomas hemorrgicos:
Frecuente en <5 aos
Melena indolora o hemorragia masiva
Estudios solicitados
Gammagrafia con tecnecio 99m

TAC abdominal doble contraste