Cirrosis heptica

CIRROSIS HEPATICA E HIPERTENSIN

PORTAL
DRA. PATRICIA PEA DIAZ CHICHEN
ITZA
Enfermedad crnica y difusa
Ndulos de regeneracin, fibrosis
Insuficiencia hepatocelular
Trastorno de la arquitectura heptica y de la
circulacin intraheptica

CIRROSIS HEPATICA -
GENERALIDADES
Normal
Cirrosis
CLASIFICACIN
XOCHICALCO
Etiologa
Morfolgica anatoma patolgica
Micronodular ( de Laenec) - alcohol
Macronodular inflamatorias o inflitrativas
Mixta
Clasificacin funcional: Child-Pugh y Meld

Cirrosis heptica - clasificacin
Cirrosis heptica clasificacin etiolgica
Alcohol (30-50 %)
Virus C (35 %)
Virus B, D (10 %)
Inducida por farmacos o txinas
Biliar (Cirrosis Biliar Primaria, Colangitis Esclerosante Primaria)
Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, A1-AT,
Autoinmune
Wilson, hemocromatosis, dficit de A1AT
obstruccin al flujo venoso-Vascular (Budd-Chiari, Enf.
Venooclusiva)
Fracaso cardiaco- insuficiencia crnica derecha o insuficiencia
tricuspidea.
Esteatohepatitis no alcohlica
de origen indeterminada (criptogenenica) (< 10 %)


Cirrosis heptica - clasificacin
ALCOHOL
EN EL 90 A 95% de las personas el consumo
crnico del alcohol desarrolla esteatosis
heptica.
El 10 a 35% de los alcohlicos crnicos
presenta enfermedad heptica aguda, que
puede ser recurrente o crnica
El riesgo relativo para varones que consumen
40 a 60g da en 6 veces mayor que los que
consumen 20gr.
La dosis media cirrogenica 40gr etanol x da
consumidos por 10 a 12 aos
Insuficiencia hepatocelular: Clasificacin de Child-
Pugh





1 2 3
Bi (mg/dl)
< 1.5 1.5-3 >3
AP(%)
>50 30-50 <30
Alb (mg/dl)
>3.5 2.8-3 < 2.8
Ascitis
No Leve Grave
Encp
No 1-2 3-4
A:5-6
B:7-9
C:>10
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Meses
S
u
p
e
r
v
i
v
e
n
c
i
a

(
%
)
A (5-6) B (7-9) C (10-15)
Cirrosis heptica - signos
Piel fina, menos tejido adiposo, masa muscular
Araas vasculares (spiders), telangiectasias,
eritema palmar, ictericia, lesiones por rascado,
prpura, hematomas, g
Abdomen: semiologa ascitis, estras, edema de
pared, circulacin colateral ( cabezas de
medusa), hernia umbilical, atrofia testicular
Hipertrofia parotdea, contractura Dupuytren, dedos
en palillo de tambor, ginecomastia
Edemas perifricos (miembros, escroto,...)
Osteoartropata (colestasis)
En la mayora aumento de tamao, palpable por
debajo del reborde costal, dura pequeo y retrado
en casos avanzados


Cirrosis heptica - exploracin
Matidez cambiante y en flancos, timpanismo central,
signo oleada asctica, elevacin diafragma, edema
pared.
vientre en batracio
Grados 1 (< 3 l), 2 (3-6 l), 3 (>10 l)
Edemas perifricos: grado 1 (debajo rodillas), 2
(hasta rodillas), 3 (hasta raz de miembros,
escroto,...)
Estigmas de hepatopata crnica, desnutricin, hernia
umbilical, circulacin colateral,...
Descartar hepatocarcinoma (20 %),
trombosis portal y atrofa heptica
Descartar infeccin y diagnstico
diferencial (paracentesis diagnstica)
ictericia
Cirrosis heptica - signos
Cirrosis heptica - signos
Eritema palmar
Cirrosis heptica- signos
HIPERTENSIN PORTAL
- Circulacin colateral y varices
- Ascitis
- Encefalopata heptica
- Esplenomegalia congestiva
INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
HEPATOCARCINOMA
Cirrosis heptica -
complicaciones
Cirrosis heptica- hipertensin portal
El hgado adulto normal es perfundido por
1500ml sangre/ min, la vena porta proporciona
2/3 de este flujo y en 1/3 la arteria heptica.
Normal mente la presin en la vena porta es baja
, por baja resistencia vascular en los Sinusoides.
La elevacin de la presin por arriba de su valor
normal 6 a 10mmHg se denomina
HIPERTENSIN PORTAL.
CLASIFICACIN
1. VENA PORTA ( PREHEPTICA)
2. INTRAHEPATICA (PRESINUSOIDAL,
SINUSOIDAL POSTSINUSOIDAL)
3. VENAS HEPTICAS ( POSHEPTICA)


Cirrosis

HT Po
Vasodilatacin esplcnica

Hipovolemia

SNS, SRAA
ADH

Vasoconstriccin Perifrica
RETENCIN DE Na y H20
RVP, GC
Ascitis

Refractariedad

Sd Hepatorrenal
Varices EG (H.D)
Esplenomegalia
Hiperesplenismo
Encefalopata
HIPERTENSIN PORTAL
Teora de la Vasodilatacin
Cirrosis heptica- Varices
La circulacin venosa portosistmica colateral se
desarrolla como consecuencia directa de la
hipertensin portal.
Estos vasos se forma a partir de los canales venosos
preexistentes dilatados para descomprimir el sistema
venoso portal de alta presin.
A. la vena gstrica izquierda y las venas gstricas
cortas se unen con las venas intercostales ,esofgicas
diafragmticas y cigos del sistema cava : forma
varices esofgicas y gstricas.
B. las venas hemorroidales del sistema portal se
unen a las venas hemorroidales de sistema cava:
grandes venas hemorroidales.
C. los restos de la circulacin umbilical del feto,
ligamento falciforme forman la Gran vena
paraumbilical (cabeza de medusa).
D. otros: venas retroperitoenales, venas lumbares ,v.
epiploicas.

Hipertensin portal
Circulacin colateral
Cirrosis heptica Hipertensin Portal- varices
1. Las varices de pared delgada en el esfago inferior
o en el estmago proximal, pueden sangrar
copiosamente y constituye la principal complicacin de
la hipertensin porta
2. Generalmente puede presentarse sangrado con una
presin mayor a 12mmHg, ms probable en las de
gran tamao.
DIAGNSTICO:
1. En esofagograma varitado sensibilidad de 40%
2. En endoscopia, no solo se muestra la presencia y
tamao, sino los sitios de sangrado.
3. En el 40% de los cirroticos con sangrado el origen no
es variceal, sino gastropata congestiva.
Cirrosis heptica - varices
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
1.aunque la ligadura o la escleroterapia son el
tratamiento del eleccin en sangrado, el tratamiento
farmacolgico puede ser til.
Vasopresina: en aplicacin parenteral produce
constriccin del flujo sanguneo esplcnico y descenso
secundario de presin portas, en una infusin continua
de 0.4U minuto durante 4 a 14hr y con disminucin
progresiva se utiliza hasta por 48hr. La vasoconstriccin
generalizada pude causar infarto al miocardio, isquemia
perifrica, acidosis lctica, arritmia cardiaca.
NITROGLICERINA: Administracin transdrmica,
sublinguial o I:V, reduce los efectos perifricos de
vasopresina y disminuye la presin portal por
vasodilatacin directa de las colaterales portosistmicas.
Nitroparche 10mg cada 12hr

Cirrosis heptica - varices
TRATAMIENTO
1. Transfusin: mantener un volumen adecuado
mediante uso de paquete globular, plasma fresco
congelado e incluso plaquetas. Actualmente el rango de
seguridad se considera Hb de 8.0. el uso indiscriminado
puede causar resangrado.
2. endoscopa : una vez estabilizado el paciente, debe
realizarse para establecer sitio y actividad.
3. En hemorragia activa existen varias opciones
escleroterapia endoscpica (80 a 90% efectividad ) o
ligadura con bandas, taponamiento con baln,
farmacolgico u obliteracin transhepatica. El manejo
quirrgico conlleva alta morbimortalidad, la derivacin
portosistmica instraheptica por va transyugular
(TIPS) tiene menor morbilidad.
4. las complicaciones de escleroterapia: ulceracin,
hemorragia, perforacin, estenosis, derrame pleural.
Cirrosis heptica- Hipertensin portal- varices
PRONSTICO:
1. Despus del diagnstico el riesgo de sangrado de
varices es de 25 a 35% en el ler ao.
2. 2. los factores de riesgo para sangrado son: el
tamao de las varices, la gravedad de la
hepatopata y el consumo de alcohol.
3. La mortalidad total de la hemorraga por varices es
del 70 a 80%.
Cirrosis heptica - ascitis
Acmulo de liquido en cavidad peritoneal
Complicacin del cirrtico grave, muy frecuente y precoz
75 % de los cirrticos ingresados
40 % supervivencia en 2 aos
Precede complicaciones como Ascitis
Refractaria, peritonitis bacteriana espontanea
(PBE) y sindrome hepatorrenal.

DIAGNSTICO
Cirrosis heptica - diagnstico
Criterios
anatmicos:
Biopsia heptica
Laparoscopia/laparot
oma
Ecografa, TC, RM
Gastroscopia

Criterios clnico-
analticos
Citopenias (plaquetopenia leucopenia )
Coagulopata
Hipergammaglobulinemia
Albmina, Bilirrubina, iones, ...
AST/ALT, GGT/FA
Alteraciones especficas segn etiologa
Laboratorio
Tcnicas de imagn
Ecografa abdominal
Contorno (nodular); ecoestructura heptica
Esplenomegalia y circulacin colateral
Signos de hipertensin portal
Estudio doppler y contraste (Sonovue)
Despistaje CHC
Endoscopia digestiva alta
Varices esfago-gstricas y gastropata
Biopsia heptica (fibroscan)
TAC, RMN
Estudio vascular y del CHC
HISTORIA NATURAL
Supervivencia a los 5 aos:
Compensada: 90%
Descompensada: < 20%

Probabilidad de descompensacin:
A 1 ao: 10%
A 5 aos: 40%
A 10 aos: 60%

Hepatopata crnica Cirrosis compensada Descompensacin
TOH Muerte
Atrofia heptica
Malnutricin
Ascitis refractaria
Disfuncin renal
Encefalopata heptica recurrente

F. Riesgo
MELD
Historia natural
Ictericia
ascitis
Hemorragia variceal
Disfuncin renal- sd hepatorrenal
Encefalopata
Infecciones
Hepatocarcinoma
Complicaciones
Ingestin de alcohol
Reactivacin de una hepatitis crnica (virus)
Procesos infecciosos
Hemorragia digestiva
Frmacos
Ciruga/anestesia
Hepatocarcinoma
Otros
Factores precipitantes
Atrofia heptica
Malnutricin
Ascitis refractaria
Disfuncin renal
Encefalopata heptica recurrente

Indicadores de mal pronostico
Tratamiento etiolgico (virus C, Virus B, CBP, CEP,
autoinmune, )
Nutricin: dieta, no alcohol
Vacunacin hepatitis
Evitar AINEs, sedantes y frmacos hepatotxicos
Tratamiento correcto de las descompensaciones
(ascitis, encefalopata, hemorragia digestiva, )

Trasplante heptico
Cirrosis heptica - Manejo
CIRROSIS HEPATICA-
Seguimiento
Revisiones clnicas (6-12 meses)
Deteccin de hepatocarcinoma (6 meses)
Alfafetoprotena (poco sensible)
Ecografa abdominal
Deteccin de varices esofgicas (1-2 aos)