Anda di halaman 1dari 38

TUBERKULOSIS PARU

IRVAN
07120100011
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
PERIODE 14 JULI 19 SEPTEMBER 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
KARAWACI
EPIDEMIOLOGI
Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) : Tuberkulosis
Global Emergency
Di Afrika tercatat 350 kasus per 100.000 penduduk
Di Asia Tenggara tercatat 182 kasus per 100.000 penduduk
Di Indonesia, setiap tahunnya terdapat 250.000 kasus baru TB dan
140.000 kematian akibat TB
EPIDEMIOLOGI
Perkiraan insidens TB dan angka mortaliti, 2002
Jumlah kasus
(Ribu)
Kasus per 100 000 penduduk Kematian akibat TB (termasuk kematian TB
pada penderita HIV)
Pembagian daerah
WHO
Semua kasus (%) Sputum positif Semua kasus (%) Sputum positif Jumlah
(Ribu)
Per 100 000
penduduk
Afrika 2354 (26) 1000 350 149 556 83
Amerika 370 (4) 165 43 19 53 6
Mediteranian timur 622 (7) 279 124 55 143 28
Eropa 472 (5) 211 54 24 73 8
Asia Tenggara 2890 (33) 1294 182 81 625 39
Pasifik Barat 2090 (24) 939 122 55 373 22
Global 8797 (100) 2887 141 63 1823 29
PATOGENESIS
A. TUBERKULOSIS PRIMER
Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas
membentuk sarang pneumoni (afek primer)
Sarang primer akan terlihat peradangan saluran getah bening menuju
hilus (limfangitis lokal)
Peradangan diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus
(limfadenitis regional)
Afek primer + limfangitis lokal kompleks primer
PATOGENESIS
Kompleks primer dapat menjadi salah satu nasib sebagai berikut:
Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad
integrum)
Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis
fibrotik, sarang perkapuran di hilus)
Menyebar dengan cara :
Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya
Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya
atau tertelan
Penyebaran secara hematogen dan limfogen
PATOGENESIS
B. TUBERKULOSIS POSTPRIMER (Localized Tuberculosis)
Dapat menjadi sumber penularan
Sering terletak pada segmen apical lobus superior maupun apical
lobus inferior
Awalnya membentuk sarang pneumoni kecil, dapat berkembang
menjadi salah satu dari kejadian berikut:
Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat
Meluas dan terjadi penyembuhan dengan jar. Fibrosis pengapuran
sembuh. Sarang dapat aktif kembali membentuk jar. Kaseosa dan dapat
menjadi kaviti jika jar. Kaseosa dibatukan

PATOGENESIS
Sarang pneumoni meluas membentuk jar. Kaseosa terbentuk kaviti
karena jar. Kaseosa dibatukan. Kavitas awalnya berdinding tipis menjadi
berdinding tebal (kavitas skelorotik). Kavitas akan menjadi:
Meluas dan menimbulkan sarang pneumoni baru
Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi) disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat
memadat dan sembuh tetapi mungkin juga aktif kembali
Bersih dan menyembuh disebut open healed cavity.
Kavitas yang menyembuh dan membungkus dirinya sendiri dan akhirnya mengecil.
Biasanya terlihat seperti bintang (stellate shaped)
PATOGENESIS
KLASIFIKASI TUBERKULOSIS PARU
Klasifikasi berdasarkan BTA
Klasifikasi berdasarkan tipe pasien

KLASIFIKASI TB PARU BERDASARKAN
BTA
Klasifikasi berdasarkan BTA
Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif
Satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan
gambaran tuberkulosis aktif
Satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif
Tuberkulosis paru BTA (-) adalah:
Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan
radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif
Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. tuberculosis
KLASIFIKASI TB PARU BERDASARKAN
BTA
KLASIFIKASI TB PARU BERDASARKAN
TIPE PASIEN
Klasifikasi berdasarkan tipe pasien
Kasus Baru:
Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan.
Kasus Kambuh (Relaps):
pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan
telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat
dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.
Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif /
perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :
Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll)
TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus
tuberkulosis
Kasus defaulted atau drop out
Pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan
berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
Kasus gagal
pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan
ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.
Kasus kronik
pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang
dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik
Kasus Bekas TB
Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru
menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang
menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung
Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT
2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi
KLASIFIKASI TB PARU BERDASARKAN
TIPE PASIEN
DIAGNOSIS
Gejala klinik
Gejala respiratorik
Batuk > 2 minggu
Batuk darah
Sesak napas
Nyeri dada
Gejala sistemik
Demam
Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun
Gejala tuberkulosis ekstraparu
Tergantung dari organ yang terlibat
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik
Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah apeks lobus superior dan
apeks segmen posterior serta daerah apeks lobus inferior
Suara napas bronkial
Amforik
Suara napas melemah
Ronki basah
Tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum
Pleuritis tuberculosis: perkusi pekak; auskultasi suara napas yang
melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan
Limfadenitis TB: Perbesaran KGB pada daerah leher dan ketiak dapat menjadi
cold abcess
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Bakteriologik
Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
Pagi ( keesokan harinya )
Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi),
Atau, setiap pagi 3 hari berturut-turut.
lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :
3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif
1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian
bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif
bila 3 kali negatif BTA negatif
DIAGNOSIS
Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD
(rekomendasi WHO)
Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif
Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan
Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)
Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)
Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai TB aktif
Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus bawah
Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai TB inaktif
Fibrotik
Kalsifikasi
Schwarte atau penebalan pleura
Radiologi TB Paru
Gambaran radiologi TB paru menunjukkan
adanya kavitas pada lapang paru kanan
segmen apical lobus superior
Radiologi TB Paru
Gambaran radiologi TB paru menunjukkan
adanya kavitas pada lapang paru kanan lobus
inferior
Radiologi TB Paru
Gambaran radiologi TB paru milier
DIAGNOSIS
Tuberculosis destroyed lung:
Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya
secara klinis disebut luluh paru .
Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari
atelektasis,
ektasis/multikaviti dan
fibrosis parenkim paru.
Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi
tersebut.
Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti proses penyakit
DIAGNOSIS
Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan
pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus
BTA negatif) :
Lesi minimal
Bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela
iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua
depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5),
serta tidak dijumpai kaviti
Lesi luas
Bila proses lebih luas dari lesi minimal.
DIAGNOSIS
Skema alur diagnosis TB paru pada orang
dewasa
PENGOBATAN TUBERKULOSIS
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-
3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan
Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
Obat utama yang digunakan (lini pertama)
INH
Rifampisin
Pirazinamid
Streptomisin
Etambutol
PENGOBATAN TUBERKULOSIS
Jenis obat tambahan lainnya (lini kedua):
Kanamisin
Amikasin
Kuinolon
Obat lain masih dalam penelitian yaitu
makrolid dan amoksilin + asam klavulanat
PENGOBATAN TUBERKULOSIS
Obat
Dosis
(Mg/Kg
BB/Hari)
Dosis yg dianjurkan
DosisMaks
(mg)
Dosis (mg) / berat
badan (kg)
< 40
40-
60
>60
Harian
(mg/ kgBB / hari)
Intermitten
(mg/Kg/BB/kali)
R 8-12 10 10 600 300 450 600
H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35 750 1000 1500
E 15-20 15 30 750 1000 1500
S 15-18 15 15 1000
Sesuai
BB
750 1000
PENGOBATAN TUBERKULOSIS
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan
WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan
kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998.
Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain:
Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal
Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan
pengobatan yang tidak disengaja
Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan
standar
Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit
Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan
penggunaan monoterapi
PENGOBATAN TUBERKULOSIS
Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap
Fase intensif Fase lanjutan
2 bulan 4 bulan
BB Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu

RHZE
150/75/400/275
RHZ
150/75/400
RHZ
150/150/500
RH
150/75
RH
150/150
30-37
38-54
55-70
>71
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
PENGOBATAN TUBERKULOSIS
Kategori Kasus Paduan obat yang diajurkan Keterangan
I - TB paru BTA +,
BTA - , lesi luas

2 RHZE / 4 RH atau
2 RHZE / 6 HE
*2RHZE / 4R3H3

II - Kambuh
- Gagal pengobatan
-RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES /
1RHZE / 5 RHE
-3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18
ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE /
5RHE
Bila streptomisin alergi,
dapat diganti
kanamisin
II - TB paru putus berobat Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum
obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat
uraiannya) atau
*2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3

III -TB paru BTA neg. lesi
minimal

2 RHZE / 4 RH atau
6 RHE atau
*2RHZE /4 R3H3

IV - Kronik RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif)
+ obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)

IV - MDR TB

Sesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur hidup
Efek samping Kemungkinan Penyebab Tatalaksana
Minor OAT diteruskan
Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur
Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol
Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari
Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

Mayor



Hentikan obat
Gatal dan kemerahan pada kulit Semua jenis OAT Beri antihistamin dan dievaluasi ketat
Tuli

Streptomisin Streptomisin dihentikan
Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus) Streptomisin Streptomisin dihentikan
Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain
disingkirkan)
Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang
dan boleh diberikan hepatoprotektor
Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-
icteric hepatitis)
Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati
Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol
Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura Rifampisin Hentikan rifampisin
DRUGS INDUCED HEPATITIS
Adalah kelainan fungsi hati akibat penggunaan obat-obat
hepatotoksik (drug induced hepatitis)
Penatalaksanaan:
Bila klinis (+) (Ikterik [+], gejala mual, muntah [+]) OAT Stop
Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali,: OAT stop
Bila gejal klinis (-), Laboratorium terdapat kelainan:
Bilirubin > 2 OAT Stop
SGOT, SGPT > 5 kali : OAT stop
SGOT, SGPT > 3 kali teruskan pengobatan, dengan pengawasan
DRUGS INDUCED HEPATITIS
Panduan OAT yang dianjurkan:
Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ)
Setelah itu, monitor klinis dan laboratorium. Bila klinis dan laboratorium
kembali normal (bilirubin, SGOT, SGPT), maka tambahkan H (INH)
desensitisasi sampai dengan dosis penuh (300 mg). Selama itu perhatikan
klinis dan periksa laboratorium saat INH dosis penuh , bila klinis dan
laboratorium kembali normal, tambahkan rifampisin, desensitisasi sampai
dengan dosis penuh (sesuai berat badan). Sehingga paduan obat menjadi
RHEST yang bersifat hepatotoksik (RHZ)
Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi
TB PADA ORGAN LAIN
TB tulang, TB sendi dan TB kelenjar lama pengobatan OAT dapat
diberikan 9 12 bulan.
Paduan OAT yang diberikan adalah : 2RHZE / 7-10 RH.
Pemberian kortikosteroid pada perikarditis TB untuk menurunkan
kebutuhan intervensi operasi dan menurunkan kematian, pada
meningitis TB untuk menurunkan gejala sisa neurologis.
Dosis yang dianjurkan ialah 0,5 mg/kgBB/ hari selama 3-6 minggu.
DIRECTLY OBSERVED TREATMENT
SHORT COURSE
(DOTS)
Tujuan
Mencapai angka kesembuhan yang tinggi
Mencegah putus berobat
Mengatasi efek samping obat jika timbul
Mencegah resistensi
Beberapa kemungkinan yang dapat menjadi PMO
Petugas kesehatan
Orang lain (kader, tokoh masyarakat dll)
Suami/Istri/Keluarga/Orang serumah
DIRECTLY OBSERVED TREATMENT
SHORT COURSE
(DOTS)
Persyaratan PMO:
PMO bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama
pengobatan dengan OAT dan menjaga kerahasiaan penderita HIV/AIDS.
PMO diutamakan petugas kesehatan, tetapi dapat juga anggota keluarga yang
disegani pasien
DIRECTLY OBSERVED TREATMENT
SHORT COURSE
(DOTS)
Tugas PMO:
Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik
Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat
Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang telah
ditentukan
Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai
Mengenali efek samping ringan obat, dan menasehati pasien agar tetap mau
menelan obat
Merujuk pasien bila efek samping semakin berat
Melakukan kunjungan rumah
Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB