COLECISTITIS

AGUDA
MI Ruano

La capacidad de la vescula biliar es
aproximadamente de 30 ml
Cuello
Cuerpo
Fondo
Anatoma de la vescula biliar
Los conductos biliares derechos e izquierdo
abandonan las mitades correspondientes del
hgado y se unen para formar el conducto
heptico comn.
Este se dirige hacia abajo y hacia la derecha y se
une al conducto cstico para formar el conducto
coldoco
Conductos biliares y conducto
coldoco

Conducto coldoco: se dirige por el borde libre del
epipln menor, por detrs de la primera porcin
del duodeno, cruza la cabeza del pncreas y
penetra en el duodeno
Conductos biliares y conducto
coldoco
La vescula biliar recibe
la bilis.
La almacena
La centra por absorcin
de agua y sales y la
enva al duodeno
cuando el alimento llega
ah.
Funciones de las vas biliares
Riego sanguneo, drenaje linftico
e inervacin
La arteria cstica irriga la vescula biliar. Se
origina en la arteria heptica derecha, las
venas de la vescula biliar penetran de manera
principal en el hgado y se dividen en
capilares.
La inervacin es a
travs del plexo
heptico
Colelitiasis - Coledocolitiasis
Es la presencia de clculos a nivel de la vescula
biliar y/o el coldoco.







Su origen griego lo ratifica etimolgicamente:
chole: bilis y lithos ; piedra.
Colelitiasis - Coledocolitiasis

80 % de estos pacientes son asintomticos
La probabilidad acumulada de presentar alguna complicacin
de la litiasis biliar es de 3% a 10 aos

Epidemiologa (%) (USA)
Hombres Mujeres
8.6 16.6 Blancos (no hispanos)
8.9 26.7 Mexicano-americanos
5.3 13.3 Afro-americanos
Factores de riesgo para la
formacin de litos
Anciano Edad arriba de 70 aos *
Baj mucho de peso? Obesidad, prdida de peso posterior a dieta baja en caloras/ciruga
Con muchos hijos? Embarazo, multpara
Drogas Fibratos, estrgenos, progesterona, octretido, ceftriaxona
Etnicidad Indios Pima (E.U.), indgenas nativos de Chile, Per y Argentina,
Escandinavos
Famila Historia familiar materna de litiasis
Gnero Femenino
Hiperalimentacin Nutricin parenteral total**, ayuno prolongado
Ileal y otros trastornos
metablicos
Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), reseccin o bypass,
hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemlisis crnica, Cirrosis
alcohlica*, Infeccin biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertculos
duodenales, vagotoma truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de
lipoproteinas de alta densidad
Cuatro mecanismos para la
formacin bilis litognica:
1. Hipersecrecin biliar de colesterol: Producida
por : ingestin de estrgenos (anovulatorios),
hipocolesteronmicos (clofibrato
gemfibrozid), o disminucin de las sales
biliares en el leon (enfermedad de Crohn,
ancianos).

2. Formacin de micelios defectuosos. Se
aumentar el colesterol libre y su
cristalizacin.
Cuatro mecanismos para la
formacin bilis litognica:
3. Formacin de ncleos. Usualmente de
monohidrato de colesterol con agregacin
posterior de moco y solutos.

4. Presencia de barro biliar. Sustancia densa rica
en microcristales (de lecitina y colesterol),
producidos por el fenmeno de nucleacin y
por desequilibrio en la secrecin y absorcin
de moco.

Tipos de Clculos:
Segn su composicin:
Colesterol 80%
Pigmentarios 20%
Mixtos 0-1%
Clculos Pigmentarios Negros
Requiere la existencia de bilis sobresaturada
con bilirrubina no conjugada.
Este exceso de bilirrubina no conjugada puede
deberse a una secrecin de bilirrubina
aumentada (secundaria a hemlisis), a una
conjugacin incompleta de la bilirrubina
(trastornos hepticos como cirrosis) o a una
de conjugacin de la bilirrubina por la -
glucuronidasa.
Clculos Marrones
Est relacionada con infeccin (generalmente
por parsitos, E. coli y bacterias anaerobias)
asociada a la estasis de la bilis en los conductos.

Las enzimas bacterianas hidrolizan la bilirrubina
a bilirrubina no conjugada (enzima -
glucuronidasa), la lecitina a cidos grasos
(fosfolipasa A1) y las sales biliares conjugadas a
cidos biliares libres (hidrolasa).
Clculos de Colesterol

Se debe a la secrecin heptica de bilis
sobresaturada con colesterol, nucleacin
de colesterol en la vescula y alteracin en
el vaciamiento de la vescula.
Complicaciones de la Litiasis
Vesicular
Complicacin Porcentaje
Clico biliar 70 - 80 (2,3)
Colecistitis aguda 10
Colecistitis enfisematosa <1 (3)
Sndrome de Mirizzi <1 (3)
Hidrocolecisto <1 (3)
Obstruccin del intestino delgado (leo biliar) 1 (3)
Obstruccin a la salida gstrica (sndrome de Bouveret ) <1(3)
Perforacin de la vescula 12 (3)
Pancreatitis biliar aguda --
Colangitis supurativa/obstructiva --
Es la inflamacin de la vescula biliar que puede ser aguda o crnica
de acuerdo a la lesin histopatolgica, principalmente
dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio.

La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de la litiasis
biliar (10% de la poblacin general).

Se presenta en 3% de aquellos
pacientes con litos sintomticos
Colecistitis
Patognesis
Factores desencadenantes
Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito (90%)
Lesin de la mucosa vesical
Obstruccin intermitente lleva a
un aumento en la presin
intraluminal y junto con bilis
supersaturada de colesterol
estimulan respuesta inflamatoria.
El trauma intraluminal provocado
por litos estimula sntesis de
prostaglandinas I
2
y E
2
que median
respuesta inflamatoria
Infeccin bacteriana secundaria
con organismos entricos ocurre
en 20% de los casos.





Los microrganismos que ms
comnes
Escherichia
coli,
Klebsiella
pneumoniae,
Enterococcus
faecalis
Enterobacter
spp.
Anaerobios
Clostridium
perfringens,
Bacteroides
fragilis o
Pseudomonas.
Patognesis y factores de riesgo
para la colecistitis acalculosa
COLECISTITIS ACALCULOSA
Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad
Deshidratacin
Choque
BMJ 2002;325:639-43
Sepsis
Transfusin masiva
Comorbilidad
(cncer, DM,
enfermedad
vascular)
Evolucin clnica de las diversas
patologas biliares.
ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA
Clico Biliar Resolucin en horas.
Episodios recidivantes
Colecistitis Aguda Requiere hospitalizacin
Resolucin en 7-10 das
Complicaciones poco frecuentes
Tratamiento con colecistectoma
Colecistitis Pocas manifestaciones clnicas
aguda Cuadros graves
acalculosa Complicaciones frecuentes
Tratamiento : Colecistectoma
Colecistostoma?
Bloqueo del cstico o
cuello vesicular
(Litiasis)
Irritacion o Dao del
epitelio vesicular
(isquemia, toxicos,
grmenes)

Manifestaciones clnicas
75% de colecistitis aguda tiene
antecedente de clico biliar
Dolor en colecistitis dura > 6 h
Al inicio tambin es de tipo visceral
y constante a pesar de llamarse clico
Dolor localizado en hemiabdomen
superior (epigastrio e hipocondrios)
Dolor parietal localizado en
hipocondrio derecho, irradiado a
regin subescapular y rea clavicular
derechas
Posterior al inicio del dolor aparecen
fiebre, nuseas y vmitos
Ictericia en 20% de los pacientes,
ms frecuente en los ancianos
(compresin del coldoco / Sndrome
de Mirizzi)
25% de los pacientes se presenta sin
antecedentes relacionados
En la colecistitis acalculosa el cuadro
puede ser insidioso y depender de las
condiciones predisponentes
El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en intensidad en 15 minutos y
puede durar hasta 3 horas.

Paciente febril Taquicardia Ictericia
Dolor en hipocondrio
derecho
(donde se puede palpar la
vescula hasta en una
tercera parte de los casos)
Limitacin de movimientos
+
resistencia voluntaria e
involuntaria a la palpacin
del abdomen.
Signo de Murphy a
palpacin y ultrasonogrfico
sensibilidad de esta
maniobra es menor en
ancianos.
Datos en la exploracin fsica

Secuelas de la colecistitis aguda
Colecistitis gangrenosa
Hasta 30% de los casos
Factores de riesgo: Masculino >50 aos con
leucocitosis >17,000
Mas comn en fundus
Ciruga de urgencia
Perforacin vesicular
10% de los casos
Retraso en atencin
Mejora temporal de sintomas
Inicia peritonitis
Mortalidad 30%
Formacin de abscesos pericolecisticos
Evolucin esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolucin
en 7 a 10 das
Fstula colecistoentrica
- Duodeno y colon (ngulo heptico)
- Neumobilia en radiografa
Ileo biliar
Pacientes ancianos sin causa
aparente de obstruccin intestinal
Mortalidad 20%
1 Neumobilia
2 Obstruccin intestinal
3 Litos en sitios inusuales

Diagnstico de colecistitis aguda
Dolor constante en
cuadrante superior derecho
(constante > 12 horas)
Dolor en el cuadrante
superior derecho
Signo de Murphy (+/-),
Masa palpable (+/-)
Respuesta inflamatoria
Fiebre
Leucocitosis
PCR elevados
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnstica en pacientes
con dolor abdominal agudo. Si el diagnstico se basa slo con base en datos clnicos se
va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda

Diagnostico diferencial
Ulceras ppticas
perforadas
Apendicitis aguda
Obstruccin
intestinal
Pancreatitis
agudas
Clico renal o
biliar
Colangitis aguda
bacteriana
Pielonefritis,
hepatitis aguda,
hgado congestivo
Puede ser de gran ayuda para descartar otras
causas de dolor abdominal agudo (perforacin de
vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de
complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la
pared vesicular o en las vas biliares).
Radiografa simple de abdomen
Ultrasonografa.
1) clculo en el cuello
vesicular o en el cstico
(difcil de reconocer)
2) Edema de pared vesicular,
expresado por aumento de
su espesor (> 4 mm) y por la
presencia de una banda
intermedia, continua o focal,
hiperecognica
3) Gas intramural en
forma de reas muy
reflexgenas con
sombra posterior.
4) Dolor selectivo a la
presin sobre la
vescula (signo de
Murphy ecogrfico
USG de gran valor diagnostico.
Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:
Ultrasonografa.
1) presencia de
clculos en la
vescula
2) engrosamiento de la
pared vesicular (>4 mm
3) lquido perivesicular,
en ausencia de ascitis
4) ecos intravesiculares
sin sombra por pus,
fibrina o mucosa
desprendida
5) dilatacin vesicular
(>5 cm.)
6) forma esfrica.
Son criterios menores de colecistitis aguda :
La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente
de colecistitis aguda.
Liquido
pericolecstico
Distensin de la
vescula biliar
Pared vesicular
edematosa
Litos
Nivel
hidroareo
Gas entre la
pared vesicular
Es uno de los exmenes de eleccin para el diagnstico
de la coledocolitiasis y es, as mismo, un arma teraputica
para el manejo de la misma.

Una limitante mayor para su empleo, es que requiere
personal altamente calificado con entrenamiento
especial.
CPRE (Colangiopancreatografa
Retrgrada Endoscpica)

Las complicaciones se presentan en
un 10-12% y son:
CPRE (Colangiopancreatografa
Retrgrada Endoscpica)
sangrado,
perforacin
duodenal,
desgarros del
coldoco,
pancreatitis y
colangitis.
Tomografa Axial Computada
(Tac Escanografa)
La TAC es la nica modalidad
imagenolgica que es capaz de
evaluar los patrones de imagen del
clculo, de acuerdo a su
composicin qumica, la TAC detecta
clculos en slo 75% de los casos
Laboratorio
Leucocitosis (desviacin a la
izquierda)
Persistencia de leucocitosis y
mala evolucin clnica,
sospechar colecistitis purulenta
o gangrenada

Elevacin leve de las
aminotransferasas y pueden
elevarse levemente la
bilirrubina srica (entre 2 y 4
mg/dL) y la fosfatasa alcalina

Amilasa srica puede estar poco
elevada
>1000 U/dL en los casos de
coledocolitiasis o pancreatitis
aguda asociada

Complicaciones:
Perforacin Empiema Fstulas
Abscesos
pericolescstico
Ruptura de la
Vescula
Colangitis
Triada de Charcot
Dolor
abdominal
Fiebre
Ictericia
Sepsis
Deterioro neurologico
Pentada de Reynaud
Ante la sospecha clnica de una colecistitis aguda se debe:

Manejo y Tratamiento
Ingreso en el hospital
NXB + rehidatacion IV +
Liquidos de Mantenimiento
LAB : hemograma,
gasometra, quimica :
bilirrubina, amilasa,
transaminasas y fosfatasa
alcalina srica,
hemocultivos
RX trax y abdomen, USG abdominal EKG
SNG
controlar el dolor con
meperidina 75 a 100 mg
VO cada 3 horas
Manejo y Tratamiento
Si el cuadro clnico no es especialmente grave, el paciente se
encuentra estable, no es un anciano, ni diabtico, ni padece alguna
otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibiticos
activos para:




Antibiticos a utilizar:
Cefalosporina de 3 generacin
Amoxicilina/clavulnico + tazobactan
E.coli,
Klebsiella
pneumoniae,
Enterobacter
y
Enterococcus
spp.
Manejo y Tratamiento









Los microorganismos mas frecuentes son:
Clostridium perfringens, Pseudomonas
aeruginosa y el Bacteroides fragilis.
Cuando el cuadro clnico es grave:
temperatura
>38,5C,
Ictericia
signos de
peritonitis,
leucocitosis
>14.000/ml,
bilirrubina >3
mg/dl,
amilasa >500
UI/l,
inestabilidad
hemodinmica,
liquido
peritoneal,
gas en vescula
o en su pared,
dilatacin de las
vas biliares
Tazobactan +
Gentamicina
Asociacin Imipenem
Tratamiento Quirrgico

Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento de eleccin y se realiza
durante las 72-96 horas de iniciados los sntomas

10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin biliar de urgencia por
falta de respuesta

20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una ciruga de urgencia

Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa del dolor recidivante
en la mayora (82%) de los pacientes con clico biliar y litiasis

En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con
manifestaciones vagas dolorosas

Contraindicaciones para la
colecistectoma laparoscpica

Alto riesgo para anestesia general
Obesidad mrbida
Signos de perforacin vesicular como abscesos, peritonitis o
fstula
Litos gigantes
Enfermedad heptica en estadio terminal con hipertensin
portal y coagulopata severa.
Sospecha de malignidad en vescula biliar
Embarazo en ltimo trimestre.

Gracias!