FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

PROPEDETICA

TEMA: APRECIACION
GENERAL DEL PACIENTE

Dra.Maria Agreda Ulloa


Permite tener una idea del grado de severidad de la
enfermedad.
Nos exige entrenamiento en la observacin.
Debe valorarse los siguientes puntos:
Estado aparente de salud Estado nutricional
Estado general Estado de hidratacin
Signos de malestar Facies
Hbito corporal Estado de conciencia
Actitud Lenguaje
Aliento Afinidad al entorno
Dispositivos.
APRECIACION GENERAL
OBSERVACION:

RECOMENDACIONES:
Iluminacin adecuada.
Debe realizarse sin prisas.
Preste atencin a los detalles
Poner al descubierto lo que se desea
observar.
Mire y observe de manera crtica.
ACTITUD:
Postura, posicin
Tipos: Decbito, sentado, pie
Posicin de decbito: dorsal o supino, ventral
o prono, lateral.
Segn actividad en decbito: pasivo o activo
Tipos de posicin anormal: ortopneica,
meningitica, opisttonos( ttanos ),
descerebracin.
DECUBITO DORSAL
DECUBITO VENTRAL
DECUBITO LATERAL
SEMISENTADO
ACTITUD
Posicin o postura que adopta el paciente
cuando esta sentada, acostada o de pie.
POSICIN EN CAMA ( O DE DECBITO)
DECBITO DORSAL
O SUPINO
DECBITO
LATERAL
DECBITO PRONO
O VENTRAL
SIGNIFACION PATOLGICA O DIAGNSTICA
1. ORTOPNEA:
INSUF. VENTRICULAR IZQ.
CRISIS ASMA BRONQUIAL
DERRAMES PLEURALES
2. DECUBITO LATERAL
FORZADO:
PLEURITIS EXUDATIVAS
SUPURACIONES PULMONARES
3. DECUBITO SUPINO OBLIGADO:
PENITONITITS AGUDA
4. DECUBITO PRONO ELECTIVO:
ULCERA PEPTICA PENETRANTE

5. POSICION EN GATILLO: decbito lateral, piernas
flectadas sobre abdomen y cabeza hiperextendida.
MENINGITIS AGUDAS
6. OPISTOTONOS
TETANOS
7. P. GENUPECTORAL O PLEGARIA
MAHOMETANA
PERICARDITIS EXUDATIVA


POSICIN EN PIE
ALTERACIONES
NEUROLOGICAS
1. ENFERMEDAD DE PARKINSON



2. HEMIPLEJIA



3. PARAPLEJIA ESPASTICA



Marcha parkinsoniana y festinante
La marcha Parkinsoniana o festinante (marcha apresurada) es la que aparece de
forma tpica en los sndromes parkinsonianos avanzados. Al comienzo de la marcha
el tronco est flexionado hacia delante, avanzando el centro de gravedad por delante
de su posicin habitual, con ambas piernas discretamente flexionadas por la rodilla y
los brazos en semi-flexin en el codo. Los pasos son muy cortos y rpidos, no llegan
a equilibrar la verticalidad del centro gravitatorio (como si persiguieran el centro de
gravedad), por lo que el desequilibrio tiende a ser cada vez mayor y, al no ser
capaces de alargar el paso el intento de compensacin se lleva a cabo con una
especie de trote, cada vez ms rpido que puede llegar a conducir a la cada.

Marcha hemipartica
Este tipo de marcha se origina por una lesin unilateral de la va piramidal. La
marcha hemipljica se caracteriza por la sinergia extensora. La extremidad inferior se
mantiene en extensin durante todo el ciclo de la marcha; en la fase de balanceo
realiza un movimiento de circunduccin, y en la fase de apoyo se eleva el centro de
gravedad con cada de la pelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura
abductora.


El paciente camina lentamente, apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no
afectado, desplazando el partico en arco (marcha del segador), al tiempo que el
brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexin.

4. COREA DE SYDENHAM
Movimientos continuos, incontrolables y
desordenados en cara extremidades y
tronco.

5. ATAXIA AVANZADA
Piernas separadas y cuerpo oscilante.
LA MARCHA se define como
la manera o estilo de andar
normal o patolgico. La
marcha es la resultante de
una serie de actos
coordinados de iniciacin
voluntaria y que se realizan
luego automticamente.
Requiere, por lo tanto, un
elemento determinativo y un
elemento cerebrospinal
ejecutivo y coordinador.
La marcha debe ser suave,
regular, rtmica, simtrica en
cuanto a la longitud de
las zancadas, La posicin
del tronco debe adaptarse a
la fase de la marcha y el
braceo debe ser suave y
simtrico.
MARCHA O
AMBULACION
REGULAR
ESTABLE
LARGO DE PASOS
BRACEO
1. PARKINSON: postura inclinada y cuerpo rgido
hacia delante pasos cortos y arrastrados, sin
braceo, con vacilacin al inicio y dificultad para
detener la marcha.
2.HEMIPLEJICO ORGANICO: al caminar describe
un circulo semiexterno con el pie afectado.
3.HEMIPLEJICO HISTERICO: arrastra linealmente
el pie.
4.PARAPLEJICO ESPASTICO: pasos pequeos
debido a contractura.
Ataxia sensitiva:
Amplia base
de sustentacin
pies se lanzan
hacia delante y
afuera, apoyando
primero los talones
y luego los dedos,
mira el suelo antes
de apoyar el pie
existe un signo de
Romberg +
5. ATAXICA: incoordinacin, irregularidad de pasos.
Hemiparesia espstica:
Pierna afectada esta rgida y
extendida, con flexin
plantar del pie, produce el
movimiento por lateralizacin
de la cadera hacia arriba en
el lado afectado, el pie se
arrastra a menudo sobre
los dedos, gira rgidamente
hacia fuera y adelante
(circunduccin), el brazo
afectado permanece en flexin y
aduccin y no se balancea

EDEMAS
ARTROSIS
OBESIDAD
EXTREMA
DEPENDIENTE DE ALTERACIONES EN LOS
MIEMBROS INFERIORES
El aspecto de la cara se encuentra
determinado por las modificaciones que en
ella imprime las enfermedades.
Puede reflejarse reacciones de miedo o
estados de nimo: alegra, tristeza, dolor.
Tipos de facies: hipocrtica, ictrica,
anmica, tiroidea, cushingoide, acromegalia,
mixedema.
FACIES
FACIES
SIMETRIA
MOVIMIENTOS
PLIEGUES
PRESENCIA DE
PIGMENTACION, EDEMA
1. ESTADO ANIMICO
2. POSIBLES
INTOXICACIONES
3. ENFERMEDADES
E. DE ADDISON
ACROMEGALIA
CUSHING
ESCLERODERMIA
ESTENOSIS MITRAL
HIPERTIROIDISMO
MONGOLISMO
PARKINSON
PARALISIS FACIAL
PERIFERICA


Facies hipocrtica
Sindrome de Down
Se caracteriza por un perfil enjuto
(delgado), con ojos hundidos, ojeras,
palidez
Lupus Eritematoso
Acromegalia
Mixedema Facial
Sindrome Cushing
Fascies hipertiroidea
Pralisis Facial
Ictericia
Facies Hipertiroidea:
mirada expresiva, que est
determinada por una ligera retraccin
del prpado superior; en algunos
pacientes existe un exoftalmos
(protrusin de los globos oculares). La
piel se aprecia fina y hmeda. Se
asocia a un exceso de hormona
tiroidea. Al solicitar al paciente que
siga con la mirada el dedo del
examinador desde arriba hacia abajo,
se hace ms notoria la esclera del ojo
entre el borde superior del iris y el
borde del prpado superior.
Facies hipotiroidea o Mixedematosa
Poca expresividad
Deficiencia de la hormona tiroidea .
Cara hinchada o abotagada,
edema periorbitario
Labios y lengua gruesos
Piel gruesa y seca
Piel plida marillenta,spera y pastosa
Pelo escaso con alguna frecuencia se
pierden las cejas en los lados externos.
Las personas se mueven y hablan l
entamente , esto se debe al
hipometabolismo

Facies mitrlica: se observa
en algunos enfermos con
estenosis mitral. Las mejillas
se presentan con una
rubicundez ciantica.

FACIES ANEMICA
Perdida del color sonrosado
de la piel, con palidez
generalizada que
compromete hasta los
labios. Hay cambio evidente
si Hb < de 9 a 10 gr/dl.
Los valores normales en
sangre son de 13 18 g/ dl
en el hombre y 12 16 g/
dl en la mujer.

FACIES MONGOLICA
se aprecia una
inclinacin mongoloide
de los ojos, con
pliegues epicnticos
(pliegue de la piel que
cubre el ngulo interno
y carncula de los ojos),
puente nasal aplanado,
implantacin baja de las
orejas y macroglosia.
SINDROME DE DOWN
Cretinismo
Es el resultado de la deficiencia congnita de la secrecin tiroidea que origina
defectos en el desarrollo fsico y mental .Las caractersticas de esta patologa :
1.Se manifiesta durante la segunda mitad del primer ao de vida
2. Las fascies es patognomnica del transtorno : labios gruesos, lengua
bastante grande que sobresale de la boca , parpados gruesos y frente
arrugada .
3.Pelo seco , grueso y frgil
4.Carcter tranquilo
5. Mecanismos mentales lentos y deficientes
6. El nio sigue siendo de corta talla y con el curso de los aos puede ser
clasificado como un enano .

FACIES PARKINSONIANA
En pacientes con enfermedad de
Parkinson. Se caracteriza porque la
cara presenta muy poca
expresividad (hipomimia) y los
pacientes pestaean poco.
Ocasionalmente se les puede
escurrir un poco de saliva por las
comisuras labiales.
FACIES ACROMEGLICA
se caracteriza por la prominencia de la
mandbula, protrusin del hueso frontal,
rasgos toscos por crecimiento de huesos y
tejidos blandos, lengua grande
(macroglosia). Se encuentra en tumores
hipofisiarios productores de hormona de
crecimiento.
Parlisis del nervio facial (VII par )
En el lado afectado de la cara :
Parpados no se cerraran ,
El ojo que descubierto
Perdida del pliegue nasolabial normal (cuando
el paciente quiere sonrer o mostrar sus
dientes no puede elevar el Angulo de la boca
del lado afectado .
Cuando trata de silbar el aire escapa por el
lado paralizado .
Dos casos especiales :
Si la lesin esta en el
cerebro en sentido central
al ncleo del facial , el
paciente conservara la
capacidad de arrugar la
frente del lado atacado .
Si la lesin esta en el ncleo
o en sentido perifrico al
mismo , el sujeto no podr
arrugar la frente del lado afectado .


Esclerodermia
Enfermedad sistmica donde se da atrofia y restiramiento de la piel , de manos
, pies , extremidades y cara (piel tensa y brillosa ).Adems el paciente presenta:
Nariz comprimida .
Piel alrededor de la boca restirada .
Descubre los dientes y la cara se vuelve rgida e inexpresiva .


FACIES CUSHINGHOIDE
la cara se ve ms redonda
(cara de luna llena), la
piel se aprecia ms fina y
eritematosa y es frecuente
observar mayor cantidad
de vellos y lesiones de
acn. Se ve en cuadros
asociados a exceso de
corticoides.
FACIES MIASTNICA
Ptosis palpebral bilateral, inclina
la cabeza hacia atrs para ver,
los ojos se muestran inmviles,
con expresin somnolienta.
FEBRIL

se caracteriza por rubicundez,
especialmente de las mejillas, y ojos
brillantes
FACIES ADENOIDEA
FACIES LEONINA FACIES SARDNICA
FACIES DEPRIMIDA FACIES RENAL
Color y pigmentacin
Vitligo :
Transtorno en el que falta la pigmentacin normal de la piel .
Se da en zonas circunscritas o se puede extender .
Con mayor frecuencia se presenta en personas de raza oscura pero
tambin existe en la de raza blanca .





.


Estado de Hidratacin
Los signos:
La presencia o intensidad de la sed
El estado general (irritabilidad o inconsciencia)
El aspecto de los ojos o de la mucosa oral
La frecuencia y profundidad de las respiraciones
La frecuencia e intensidad del pulso
El tiempo del llenado capilar
La tensin de la fontanela anterior en lactantes
La turgencia de la piel.
ESTADO NUTRICIONAL
TALLA Y PESO
PANICULO ADIPOSO Y
MASA MUSCULAR
ESTADO DE LA PIEL
EDAD
SEXO
ALTERACIONES
OBESIDAD
EXOGENA
ENDOGENA
ANOREXIA NERVIOSA
PIEL SECA
PELO TIPO LANUGO
UAS QUEBRADIZAS
CONSTIPACION
BRADICARDIA
HIPOTENSION ORTOSTATICA
AMENOREA
INTOLERANCIA AL FRIO
DEPRESION, IRRITABILIDAD
LIBIDO DISMINUIDO
INSOMNIO
BULIMIA
ANEMIA
PALIDEZ CUTANEA
DEBILIDAD
CEFALEAS
MAREOS
SENSIBILIDAD AL FRIO
PARESTESIAS
PERDIDA DEL APETITO

HABITO CORPORAL
Se denomina al aspecto particular del cuerpo
dependiente de la especial combinacin morfolgica
de sus segmentos
Correlacin entre figura corporal y ciertas
enfermedades.
Kreitschmer: Pcnico, leptosmico, atltico
Di Giovani: longilineo, normolneo, brevilneo.
No todos los pacientes tienen un hbito corporal
caracterstico.
En la concepcin de Kretschmer, lo fsico
y lo psquico se investigan como dos
aspectos de un mismo individuo; los
biotipos representan aqu tipos globales.



SISTEMAS
TIPOLGICOS
Kretschmer
Sheldon
Pcnico atltico leptosmico endomorfo mesomorfo ectomorfo
Lo determinante es el somatotipo
Distingue tres tipos de rasgos del
temperamento: viscerotona,
somatotona y cerebrotona.
En un 80% de los casos hay
correlacin entre endomorfismo y
viscerotona, entre mesomorfismo y
somatotona y entre ectomorfismo y
cerebrotona.
ESTADO DE CONCIENCIA
Evaluamos si el paciente se encuentra en conexin
con el medio que lo rodea.
El mejor estado de conciencia se valora por estar
alerta, orientado en tiempo, espacio y persona,
responder coherentemente y obedecer rdenes.
Tipos de alteracin: embotamiento, somnolencia,
sopor y coma.
En caso de no definir el tipo de alteracin, describa
sus hallazgos.
CONCIENCIA Y ESTADO PSIQUICO
GRADO DE CONCIENCIA
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA:
ORIENTACION
PERCEPCION
MEMORIA: inmediata,reciente
(antergrada) y distante o lejana
(retrgrada).
INTELIGENCIA
OTROS: voluntad, afectividad y
alteraciones conductuales.
Lenguaje: claro y preciso, torpe,
disllico, disrtrico, bradi o
taquillico, afasia.


COMPROMISO DE CONCIENCIA
GRADOS:
EMBOTAMIENTO.- Despierto, desorientado
parcialmente en T y E.
Estados de letargo, somnolencia y retardo en los
procesos mentales
SOMNOLENCIA.- Desorientacin parcial en T y E, con
tendencia al sueo, despierta con facilidad.
Enfermedad hipotlamica localizada, tumor cerebral o
alteraciones metablicas.

ESTUPOR.- Estado de inconciencia pero puede
ser despertado para responder ordenes.
COMA.- Estado de total inconciencia, no puede
ser despertado y a menudo tiene alteraciones de
la respiracion y los reflejos.

ORIENTACIN
Determinar si el paciente est despierto o dormido.
Si est despierto determinar:
1. Orientado en Tiempo: Preguntar fecha
actual (da, mes, ao)
2. Orientado en Espacio: Preguntar donde se
encuentra, direccin de domicilio
3. Orientado en persona: Nombre, edad,
fecha de nacimiento.
Si est dormido determinar si solo necesita:
Solicitud verbal para despertar u rdenes
reiteradas
Si despierta y tiende a la somnolencia al
dejar de estimular, se realizar gestos de amenaza

EL LENGUAJE es una de las funciones mas
importantes del hemisferio dominante, el hemisferio
izquierdo es el que predomina en cuanto a funcin
Se debe valorar la capacidad de comunicacin, tanto
receptiva como de expresin.
Un paciente lcido deber tener una voz clara y
fuerte, una conversacin fluida, expresando
pensamientos con claridad.
Observar entonces: calidad de voz, forma de
articulacin, comprensin, coherencia.
Puede ser difcil de valorar en paciente intubado.

AFASIA: Trastorno de la comprensin o uso del lenguaje.
El examinador estudia 3 procesos :
1. Recepcin de los estmulos verbales ( sea por la palabra
hablada o escrita).
2. Capacidad del paciente para recordar las palabras y
elaborarlas en frases.
3. Expresin del lenguaje (formas habladas y escritas).
EJEMPLO 1:
Paciente que aparenta su edad, aparentemente
sano, buen estado general, buen estado nutricional e
hidratacin, sin signos de malestar. En decbito
dorsal activo. Despierto, orientado en tiempo,
espacio y persona, con lenguaje coherente y fluido.
Colaborador con el examen. Facies y hbito corporal
no caracterstico. No movimientos anormales. No
dispositivos
EJEMPLO 2:
Paciente crnicamente enfermo, en mal estado
general,mal estado nutricional, signos de
deshidratacin. En decbito dorsal pasivo. No vigil, al
dolor muestra postura de descerebracin, sin
expresar sonido alguno. Facies de dolor. Aliento
urmico. Respiracin de Kussmaul. Presenta sonda
nasogstrica, sonda foley, mscara de oxgeno y
venoclisis en mano derecha.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS
CHAMORRO, G. SEMIOLOGIA
MEDICA, 2ed., Edit. Mediterraneo,
Chile, 1999.
PRIOR, J. PROPEDUTICA MDICA,
3ed., Edit. Interamericana, Mxico,
1978.
SEIDEL, M., Manual Mosby de
EXPLORACION FISICA, 5ed., Edit
ELSEVIER, Espaa 2006.

GRACIAS