Caso clnico

shock cardiognico
Integrantes:
Matas Figueroa
Vctor Ibarra
Javier Riquelme
Roberto Sandoval
Nicols Snchez

Docente:
Dr. Alfonso Moraga

Caso Clnico
Don Genaro es un paciente masculino de 68 aos de
edad con antecedentes de Diabetes Mellitus de 20
aos de evolucin en control con glibenclamida (5
mg 3 veces al da) y metformina (500 mg 3 veces al
da). Adems, hipertensin arterial de 20 aos de
evolucin controlada con IECA (captopril 25 mg
cada 8 horas).
Hace un ao curs con un infarto de miocardio de
cara inferior manejado con terapia antiisqumica, sin
recibir terapia de reperfusin. En esa ocasin se le
diagnostic dislipidemia.
Caso Clnico
Don Genaro acude al servicio de urgencias por dolor
opresivo precordial de 8 horas de evolucin, con
irradiacin a brazo izquierdo y mandbula.
Acompaado de diaforesis, palidez, ansiedad y
posteriormente obnubilacin.
Al examen fsico se constata: PA 80/40, FC 130, FR
28, T 38 C. Obedece rdenes sencillas, sin
embargo, confuso, con palidez de tegumentos,
llenado capilar de 5 segundos, y EEII fras.
Caso Clnico
Examen fsico segmentario:
Cuello : presencia de ingurgitacin yugular grado III.
Pulmn: estertores crepitantes diseminados.
CV: Presencia de tercer ruido constante. Pulsos
perifricos disminuidos
Abdomen: blando, depresible, sin visceromegalias y
peristalsis presente.

Diagnsticos
1. Diabetes Mellitus II
2. Hipertensin arterial
3. Infarto anterior de pared inferior
4. Dislipidemia

Factores de riesgo CV
1. Edad (no modificable)
2. Sexo (no modificable)
3. DM II
4. HTA
5. Dislipidemia
6. Infarto anterior

Hiptesis diagnstica cuadro actual
1. Infarto agudo al miocardio?
2. Diseccin aortica?
3. Tromboembolismo pulmonar?
4. Shock cardiognico?

Exmenes a Pedir

Electrocardiograma

Enzimas Cardiacas

CPK 3,408 U/L
CPK-MB 406 U/L
Troponina l 4.9 ng/mL
Qumica sangunea
Hemoglobina 14g
Hematocrito 42%
Leucocitos 15.000
Neutrfilos
Plaquetas
10.400 (sin formas jvenes)
350.000
Tiempo de Protrombina
13 seg.
TTPK
40 seg.
I.N.R.
1.2
Glicemia
344mg/dL
Creatinina
0.8mg/dL
Na
140 mEq/L
K
4.5 mEq/L
Cl
99 mEq/L
Radiografa de Trax

Catter de Swan Ganz

Presin capilar pulmonar 28 mmHg
ndice cardiaco 1.5 L/min/m2
Clnica

Dolor retroesternal
La hipoxia cardaca por obstruccin coronaria,
provoca una alteracin metablica al disminuir los
procesos oxidativos, aumentando los anaerbicos
para as obtener energa. Esto genera < del pH
intracelular, lo que altera las estructuras celulares y
provoca dao celular y liberacin de diversas
enzimas al medio extracelular y la sangre. Este
dao, dependiendo de la cantidad de tiempo que el
organismo se encuentre en deprivacin de O2, ser
reversible o irreversible llevando a la muerte celular.

Hipoxia
<
metabolismo
oxidativo
>
metabolismo
anaerobio
<pH
intracelular
Dao y
muerte
celular
Inflamacin
Dolor retroesternal
Esta muerte celular ocasionar un
aumento de factores
proinflamatorios a nivel local,
sensibilizando los nervios aferentes
de la zona.
En este caso los nervios sensoriales
de la zona diafragmtica, los
hombros, los brazos, la mandbula y
el cuello poseen un mismo origen
comn las astas posteriores de la
medula espinal. Por esta razn es
tan caracterstico la sintomatologa
de la angina de pecho.

Hipertensin pulmonar, estertores e
ingurgitacin yugular

Precarga
Postcarga
Hipertensin pulmonar, estertores e
ingurgitacin yugular
El aumento del volumen
sanguneo pulmonar genera un
aumento de la presin capilar
pulmonar, a su vez el aumento
de la presin causa una mayor
permeabilidad y posterior una
congestin pulmonar.
Los estertores crepitantes son
la manifestacin de este edema
pulmonar.
Mientras que la ingurgitacin
yugular se debe al aumento de
la precarga que afecta el
ventrculo derecho, que
afectara a la circulacin
sistmica.

Tercer Ruido
En casos de miocardiopata isqumica hipertensiva la
presencia de un tercer ruido es menos comn que la
de un cuarto ruido. Puede deberse a una dilatacin del
ventrculo izquierdo y al llenado rpido de la cavidad.

Obnubilacin, palidez de tegumentos y
lento llene capilar
Obnubilacin: Se produce por un estado de hipoperfusin.
Al disminuir la presin arterial, la autorregulacin del flujo
sanguneo cerebral se pierde y el aporte sanguneo pasa a
depender directamente de la presin de perfusin, que en el
shock esta disminuida.
Se genera un estado de hipoxemia cerebral generalizada que va a
repercutir en el nivel de conciencia.
Palidez y lento llene capilar: Producto de la disminucin del gasto
cardiaco presente en el shock cardiognico se produce como
medida compensatoria la vasoconstriccin perifrica producto de
estimulacin de la actividad simptica adrenrgica. Se considera
que la vasoconstriccin es el mecanismo compensatorio mas
importante.
Recordar que el control rpido de la PA lo realiza el
sistema nervioso a travs de baro y quimiorreceptores.

El control a largo plazo de la PA lo realiza el rin,
mediante el eje Renina- Angiotensina- Aldosterona.
Taquicardia
Cuando la PA o el GC caen, los quimiorreceptores
carotideos transmiten una seal mediante fibras
nerviosas del nervio vago hacia el tronco, activando
el centro vasomotor esto va a generar el aumento de
la actividad simptica adrenrgica, lo que eleva la
frecuencia cardiaca, produciendo taquicardia.
El aumento de la frecuencia cardiaca,
producto de la actividad adrenrgica
busca elevar el gasto cardiaco y por
consecuente la PA.
Diaforesis
Al presentar un infarto agudo al miocardio, la intensidad del dolor
estimula al sistema neurovegetativo generando una respuesta o
reaccin vasovagal produciendo de esa manera la diaforesis.
Taquipnea

Producto de la hipoxemia se estimulan los quimiorreceptores
perifricos, lo que induce la hiperventilacin pulmonar y
agotamiento de la musculatura ventilatoria
Respuesta inflamatoria
En nuestro paciente la respuesta se manifiesta a travs de
fiebre y leucocitos elevados.
Durante un infarto se produce una respuesta inflamatoria
aguda miocrdica con vasodilatacin local y liberacin de
citoquinas y exudado rico en protenas de tejido daado
adems de radicales libres.
Se produce secrecin de citocinas y prostaglandinas lo que
genera un aumento de las clulas inflamatorias. Se produce
una secrecin mayor de IL-6, IL-1 Y IL-8.
Las vas innata y adaptativa del sistema inmunolgico tambin
se hiperestimulan.
Activacin sistema del complemento
Macrfagos y clulas T secretan FTN-alfa, el cual promueve la
activacin de neutrfilos, clulas endoteliales, fiebre, citocinas.
Adems de liberacin de interfern.


Durante el shock cardiognico se promueve una reaccin
inflamatoria e inmunolgica a gran escala, que contribuye aun
ms al dao global pudiendo llegar a producir falla
multiorgnica.
Clasificacin de Killip
La clnica del paciente, permite clasificarlo en la clase
4 de clasificacin de Killip y kimbal, es decir tiene una
probabilidad de muerte de un 81%.
Clase Signos de IVI Mortalidad (%)
I Ausentes 6
II Discretos 17
III EPA 38
IV Shock cardiognico 81
Clasificacin hemodinmica de
Forrester
La presencia de una presin capilar pulmonar de 28
mmhg, y un ndice cardiaco de 15 l/min/m2, coloca a
nuestro paciente en un clase IV de la clasificacin
hemodinmica de Forrester, con una mortalidad de
un 51%.

Clase PCP IC Mortalidad (%)
1 <18 >2,2 3
2 >18 >2,2 9
3 <18 <2,2 23
4 >18 <2,2 51
Correlacin FSP

Tratamiento
Trasladado rpidamente a un centro asistencial
donde se pueda efectuar una angiografa coronaria
de urgencia con apoyo de baln intrartico.

Manejo mdico
Mantener ritmo sinusal.
Asegurar una oxigenacin adecuada con ventilacin
mecnica. (mascarillas de recirculacin con fio2
aumentan trabajo respiratorio).
Correccin de alteraciones hidroelectrolticas y cido-
base, especialmente acidosis lctica.
Mantener pam > 70 mmHg: Dopamina (1 a 20 g/kg/min
en infusin intravenosa). Paciente profundamente
hipotenso Norepinefrina.
Optimizar el DC con intropos de accin
vasodilatadora: Dobutamina (1 a 15 g/kg/min en
infusin intravenosa, aumentando dosis dependiendo
del balance entre > DC v/s taquicardia o hipotensin).

Manejo mdico
Baln de contrapulsacin intra artico: til mientras
se implementan maniobras de reperfusin coronaria,
reduce postcarga y eleva la presin de perfusin
coronaria durante la distole, ayudando a estabilizar
la hemodinmica y a realizar coronariografa y
procedimientos de revascularizacin en mejores
condiciones.