Anda di halaman 1dari 37

SEORANG LAKI-LAKI 28 TAHUN DENGAN

CEDERA KEPALA SEDANG (GCS E2M4V4)


DENGAN EPIDURAL HEMATOME REGIO
FRONTOTEMPORAL DEXTRA
Disusu n oleh :
Anandini Nindya L Umar 22010111200028
Fandy Wicaksono 22010111200064
Paramitha Adriyati 22010111200107
DPJP Bangsal A1 : dr. Dody Priambada, Sp.BS (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
TAHUN 2012
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AR
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Rejosari, Semarang Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswata
Masuk RSDK : 08 April 2013
No. CM : C412430
Daftar Masalah
No Problem Aktif Tanggal Problem
Pasif
Tanggal
1.

2.
Cedera Kepala Sedang (GCS
E2M4V4)
Epidural Hematome Regio
frontotemporal Dextra
09-04-
2013
09-04-
2013
Primary Survey
A : Airway dan C-spine control
Cervical collar (+)
snoring (-), gargling (-), bicara spontan (+)
O2 3 L/menit
Airway paten
B : RR= 24x/menit
Retraksi (-)
Breathing adekuat
C : TD = 100/70 mmHg
N = 80x/menit \
akral dingin (-)
Cap refill < 2
D : GCS = E2M4V4 = 10
Pupil isokor 3mm, refleks cahaya +/+
E : Tampak jejas pada kedua mata berwarna biru keunguan dan pada belakang telinga
kanan
tampak luka lecet pada pelipis kiri
tampak luka lecet pada cruris dextra
tampak luka lecet pada daerah pipi dan leher kanan


ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran post KLL
Alloanamnesis dengan istri dan ibu pasien di
IGD RSDK
Tanggal 09 April 2013 pukul 13.00 WIB.

Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS, pasien pergi dibonceng oleh
temannya menggunakan sepeda motor dan
mengalami kecelakaan tunggal. Mekanisme dan
waktu kecelakaan tidak ada yang mengetahui,
kemudian dibawa ke RS Bhayangkara. Keluarga baru
mengetahui pasien di RS pukul 11.00, dikatakan
pasien mengalami cedera kepala dan penurunan
kesadaran. Karena keterbatasan biaya pasien dibawa
pulang paksa oleh keluarga dan disarankan untuk
dibawa ke RSDK
ANAMNESIS
Oleh keluarga pasien dibawa pulang ke rumah,
selama perjalanan pasien masih penurunan
kesadaran, muntah (-), keluar cairan dari
telinga kiri (+) berupa darah, kejang (-).
Selama 2 jam di rumah, kondisi pasien tidak
membaik, kemudian pasien dibawa ke RSDK
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat operasi sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai teknisi telefon seluler, istri bekerja di
usaha catering. Menanggung 2 orang anak yang belum
mandiri. Biaya pengobatan menggunakan Jamkesmas. Kesan
sosial ekonomi : kurang
.


ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Kesakitan
Kesadaran : GCS E2V4M4 = 10
Tanda Vital : Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/menit I/t cukup
RR : 24x/menit
Suhu : 37
o
C
SpO2 : 99%

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : turgor kulit cukup
Kepala : mesosefal, terdapat ekskoriasi pada regio
temporal sinistra, tampak jahitan pada
regio frontotemporal sinistra
Mata : conjungtiva palpebra anemis (-/-)
ikterik (-/-), pupil isokor 3mm
refleks cahaya (+/+) , racoon eyes (+/+)
Telinga : discharge (-/-), kelainan anatomis (-/-
),otorrhagi (+/+), otorrhe (-/-), battle sign (+/-)
Hidung : discharge (-/-),epistaksis (-/-),nafas cuping
hidung (-/-)
Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-)
Tenggorok : T
1-1
, Faring hiperemis (-)
Leher

: pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru
I : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor di seluruh kedua lapangan paru
Au : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba di spatium intercostalis V 2 cm
medial linea mid clavicula sinistra
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : bunyi jantung I-II normal, irama reguler, bising (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
I : datar, jejas (-)
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)
Capillary refill <2/<2 <2/<2

Tampak vulnus excoriatum pada regio genu
sinistra ukuran 2x1 cm, tepi tidak teratur,
warna kemerahan , krusta (+)
STATUS NEUROLOGIKUS


KEPALA
Bentuk :
mesosefal
Simetris : +
Nyeri tekan : +
Pulsasi : +
LEHER
Sikap :Lurus
Pergerakan : sulit dinilai
Kaku kuduk : -
Kesadaran : GCS E2M4V4 = 10
STATUS NEUROLOGIKUS
NERVUS CRANIALES KANAN KIRI
N I (Olfaktorius)
Subjektif
Objektif dengan bahan

Sulit dinilai
Sulit dinilai


Sulit dinilai
Sulit dinilai
N II (Opticus)
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli

Sulit dinilai
sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
STATUS NEUROLOGIKUS
NERVUS CRANIALES KANAN KIRI
N III (Occulomotor)
Pergerakan mata
Strabismus
Pupil
Diameter
Bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konvergensi
Melihat kembar

Sulit dinilai
sulit dinilai
Sulit dinilai
3 mm
bulat
sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai


Sulit dinilai
sulit dinilai
Sulit dinilai
3 mm
bulat
sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
STATUS NEUROLOGIKUS
NERVUS CRANIALES KANAN KIRI
N IV (Trochlearis)
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
N V (Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas muka

+
Sulit dinilai
Sulit dinilai
+
Sulit dinilai

+
Sulit dinilai
Sulit dinilai
+
Sulit dinilai
STATUS NEUROLOGIKUS
NERVUS CRANIALES KANAN KIRI
N VI (Abducens)
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Melihat Kembar

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
N VII (Facialis)
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Mengerutkan dahi
Perasaan lidah bagian 2/3 depan

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
tidak diperiksa

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
tidak diperiksa
STATUS NEUROLOGIKUS
NERVUS CRANIALES KANAN KIRI
N VIII (Vestibulokoklearis)
Detik arloji
Suara berbisik
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Scwabach

Sulit dinilai
Sulit dinilai
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Sulit dinilai
Sulit dinilai
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
N IX (Glossopharyngeus)
Perasaan lidah 1/3 belakang
Sensibilitas pharyng

tidak diperiksa
tidak diperiksa

tidak diperiksa
tidak diperiksa
STATUS NEUROLOGIKUS
NERVUS CRANIALES KANAN KIRI
N X (Vagus)
Arcus pharynx
Bicara
Menelan

Sulit dinilai

Sulit dinilai
Disatria (-)
Sulit dinilai
N. XI (Accessorius)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
N. XII (Hypoglossus)
Pergerakan lidah
Tremor Lidah
Artikulasi

Bebas
-
Disatria (-)
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
BADAN
Motorik
Respirasi : thorakoabdominal
Duduk : Sulit dinilai
Bentuk kolumna vertebralis : sulit dinilai
Pergerakan kolumna vertebralis : sulit dinilai
Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
BADAN
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil sulit dinilai sulit dinilai
Perasaan suhu Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik sulit dinilai sulit dinilai
Perasaan lokalis sulit dinilai sulit dinilai
Perasaan posisi sulit dinilai sulit dinilai
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
ANGGOTA GERAK ATAS (LENGAN)
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan sulit dinilai sulit dinilai
Tonus normotonus normotonus
Trofi eutrofi eutrofi
Refleks Kanan Kiri
Refleks biceps + +
Refleks triceps + +
Refleks radius + +
Refleks ulna + +
Refleks Hoffman - -
Refleks Tromner - -
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
ANGGOTA GERAK ATAS (LENGAN)
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil sulit dinilai sulit dinilai
Perasaan nyerii sulit dinilai sulit dinilai
Perasaan suhu sulit dinilai sulit dinilai
Diskriminasi 2 titik sulit dinilai sulit dinilai
Perasaan lokalis sulit dinilai sulit dinilai
Perasaan getar sulit dinilai sulit dinilai
Perasaan posisi sulit dinilai sulit dinilai
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan sulit dinilai sulit dinilai
Tonus normotonus normotonus
Trofi eutrofi eutrofi

Refleks Kanan Kiri
Refleks patella + +
Refleks achiles + +
Tes Lasegue >70
0
>70
0

Tes Kernig >135
0
>135
0

BADAN DAN ANGGOTA GERAK
ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil sulit dinilai sulit dinilai
Perasaan suhu sulit dinilai sulit dinilai
Diskriminasi 2 titik sulit dinilai sulit dinilai
Perasaan lokalis sulit dinilai sulit dinilai
Perasaan posisi sulit dinilai sulit dinilai
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
Koordinasi, gait dan keseimbangan
Cara Berjalan : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Ataxia : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : tidak dilakukan
Rebound Phenomen : tidak dilakukan
Dismetri : tidak dilakukan
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : -
Athetose : -
Myocloni : -
Chorea : -
Alat vegetatif
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal
Status lokalis
Regio capitis
I : Tampak hematoma periorbita dekstra dan sinistra
Tampak hematom retroauricula dekstra
Tak tampak hematom pada regio capitis,
deformitas (-)
Pa : Tampak hematoma periorbita dekstra dan
sinistra ukuran 5x4 cm
Hematom retroauricula dekstra ukuran 5x2 cm
Diagnosis Kerja
Cedera Kepala Sedang dengan GCS
E2M4V4=10
Suspek fraktur basis cranii anterior dan
posterior

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI DAN KIMIA KLINIK (09 April 2013)
Hb : 14,6 gr%
Ht : 44,1 %
Eritrosit : 5,36 juta/mmk
Leukosit : 11,20 ribu/mmk
Trombosit : 121 ribu/mmk
GDS : 82 mg/dl
Ureum : 20 mg/dl
Kreatinin : 1,10 mg/dl
Natrium : 142 mmol/l
Kalium : 4,1 mmol/l
Chlorida : 106 mmol/l
Plasma prothrombin time : 19,2 detik
Partial thromboplastin time : 102,7 detik


MSCT Scanning Kepala Tanpa Kontras ( 09 April
2013)

Kesan :
Subgaleal hematome regio
parietal kanan kiri
Tak tampak jelas gambaran
fraktur pada ossa cranium
Epidural hemorrhage regio
frontoparietal kanan
Intracerebral hemorrhage lobus
parietal kanan
Tampak tanda-tanda peningkatan
tekanan intra kranial
Kesuraman pada sinus
ethmoidalis kanan kiri curiga
hematosinus ethmoidalis kanan
kiri


X Foto Thorax AP/ Lat (Tanggal 09 April 2013)

Kesan :
Cor tak membesar
Tak tampak gambaran
kontusio pulmonum saat ini
Tak tampak fraktur pada
tulang yang terlihat

X Foto Cervical AP/Lat (Tanggal 09 April 2013)
Kesan: tak tampak fraktur
maupun listhesi pada X Foto
Cervical.AP/Lateral

Cedera Kepala Sedang dengan :
GCS E2M4V4 = 10
DIAGNOSIS KLINIS
Intracranial ekstradural
DIAGNOSIS ANATOMI
EDH Frontotemporal dekstra
DIAGNOSIS ETIOLOGI
INITIAL PLAN
IpDx : S : -
O : -
Ip Rx:- Oksigen masker 10 L/menit
infus RL 20 tpm
- injeksi Ceftriaxon 1 x 2 g
- inj.ketorolac 3 x 30 mg
- cinj.ranitidin 3 x 50 mg
Pro craniotomi evakuasi hematom
Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, tanda peningkatan TIK
Ip Ex:
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa saat ini pasien mengalami
penurunan kesadaran yang disebabkan oleh adanya perdarahan di dalam
otak pasien.
Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa saat ini akan dilakukan
pemantauan terhadap kesadaran pasien.
Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa akan dilakukan tindakan
operasi untuk mengeluarkan perdarahan di dalam otak pasien.


TERIMA KASIH