SIS-SS-17-P

HOJA DE REGISTRO DE ATENCIN POR VIOLENCIA Y/O LESION

SIS-SS-17-P
27. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE:
28. SITIO DE OCURRENCIA
3. NOMBRE
DATOS DEL AFECTADO
24. INTENCIONALIDAD
29. AGENTE DE LA LESIN
4. DERECHOHABIENCIA
|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__| |__|
EDO INSTITUCION CONSECUTIVO VER
7. EXPEDIENTE
5. C U R P
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
6. AFILIACIN
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
15-18. DOMICILIO
Calle Num. Exterior Num. Interior Barrio o Colonia C.P.
Localidad Municipio Entidad Federativa
DATOS DEL EVENTO
26. EN CASO DE ALGN TIPO DE VIOLENCIA EL EVENTO ES:
30. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHCULO DE MOTOR
El lesionado es: Conductor 1 Ocupante 2 Peatn 3
34. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD
35. RECIBI ATENCIN PREHOSPITALARIA Si 1 No 2
ANVERSO
D. G. I. S.
nica vez 1 Repetido 2
Alcohol 1 Droga por indicacin mdica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5
33. REA ANATMICA DE MAYOR GRAVEDAD
Cabeza 1 Pelvis 2 Regin genital 3 Extremidades inferiores 4 Mano 5 Mltiples 6
Cara 7 Trax 8 Regin ocular 9 Extremidades superiores 10 Pies 11 Abdomen 12
Cuello 13 Espalda y/o glteos 14 Columna vertebral 15 Otros 16 Se ignora 17
Laceracin / abrasin 1 Aplastamiento 2 Cicatrices 3 Depresin 4
Contusin / mallugamiento 5 Congelamiento 6 Aborto 7 Trastornos de ansiedad / estrs postraumtico 8
Quemadura / corrosin 9 Asfixia 10 Embarazo 11 Trastornos psiquitricos 12
Luxacin / esguince 13 Herida 14 Infeccin de Transmisin Sexual 15 Mltiple 16
Amputacin / avulsin 17 Fractura 18 Defunciones 19 Otro 20
Accidental 1 Violencia familiar 2 Otra violencia 3 Auto infligido 4 Se ignora 5
25. Si la respuesta anterior es 2 3 especificar el tipo de violencia
Robo 6 Violencia fsica 7 Violencia sexual 8 Violencia psicolgica 9 Violencia econmica / 10 Otras lesiones 11
patrimonial
31. USO EQUIPO DE SEGURIDAD
8-9. EDAD CUMPLIDA
12. DISCAPACIDAD
14. ESCOLARIDAD Primaria 1 Secundaria 2 Bachillerato 3 Superior 4 Otra 5 Ninguna 6
11. PACIENTE EMBARAZADA
13. SABE LEER Y ESCRIBIR
19-21. FECHA OCURRENCIA
23. FUE DA FESTIVO
22. HORA
Hogar 1 Escuela 2 Recreacin y deporte 3 Transporte pblico 4 Automvil particular 5
Va pblica (Peatn) 6 Club, cantina, bar 7 Trabajo 8 Otro 9 Se ignora 0
Fuego, flama, sustancia Intoxicacin por drogas
caliente / vapor 1 o medicamentos 2 Pie o mano 3 Cada 4 Objeto contundente 5
Objeto punzo cortante 6 Golpe contra piso o pared 7 Cuerpo extrao 8 Explosin 9 Asfixia o sofocacin 10

Mltiples agentes 11 Proyectil arma de fuego 12 Ahorcamiento 13 Radiacin 14 Sustancias qumicas 15

Corriente elctrica 16 Herramienta o maquinaria 17 Sacudidas 18 Desastre natural 19 Vehculo de motor 20

Ahogamiento por Piquete / mordedura Intoxicacin por plantas,
sumersin 21 de animal 22 Fuerzas de la naturaleza 23 hongos venenosos 24 Otra 25
Se ignora 26
1. FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|___|
2. CLUES
IMSS 1 ISSSTE 2 PEMEX 3 SEDENA 4 SEMAR 5 Gob. Estatal 6
Seguro Privado 7 Seguro Popular 8 Se ignora 9 Ninguna 0 Seguro Gratuidad G Oportunidades P
Apellido paterno Nombre(s) Apellido materno
Masculino 1

Femenino 2
10. SEXO
Si 1
No 2
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Da Mes Ao
|__|__| : |__|__|
Hora Minutos
Si 1 No 2
Si 1 No 2 Se ignora 3
32. QU EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZ
Cinturn de Seguridad 1 Casco 2 Silln Porta Infante 3 Otro 4
|__|__| HORAS
(en menores de 24 hrs.)
|__|__| DAS
(en menores de 30 das)
|__|__| MESES
(en menores de 1 ao)
|__|__|__| AOS
(1 ao y ms)
Si 1
No 2
Si 1
No 2
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HOJA DE REGISTRO DE ATENCIN POR VIOLENCIA Y/O LESION
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47. TIPO DE ATENCIN

48. DESTINO DESPUS DE LA ATENCIN
RESPONSABLE
45. SERVICIO DE ATENCIN
39. PARENTESCO CON EL AFECTADO
49-53. DIAGNSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA
DATOS DEL AGRESOR
38. SEXO
Masculino 1 Femenino 2
37. EDAD |___|___|___|
Aos
ATENCIN
46. SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS, ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA EN EL SERVICIO
54. DI AVISO AL MINISTERIO PBLICO Si 1 No 2
REVERSO
D. G. I. S.
Tratamiento mdico
Tratamiento psiquitrico
Tratamiento psicolgico
Consejera
1
4
2
5
Tratamiento quirrgico
Otro
3
6
1.- ____________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
2. ____________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
3.- ____________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
Res, Afec. Principal _______________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
Causa externa _______________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
55-56. RESPONSABLE DEL LLENADO/NOTIFICANTE

NOMBRE __________________________________________________________ FIRMA ______________________________________________
Mdico tratante 1 Psiclogo tratante 2 Trabajadora social 3

Padre 1 Madre 2 Cnyuge / pareja / novio 3
Otro pariente 4 Padrastro 5 Madrastra 6
Conocido sin parentesco 7 Desconocido 8 Hijo / a 9
40. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE:
Alcohol 1 Droga por indicacin mdica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5
Servicios de salud para la atencin especializada
Domicilio 1 Traslado a otra unidad mdica 2 en violencia familiar y sexual 3 Consulta externa 4
Defuncin 5 Refugio o albergue 6 DIF 7 Hospitalizacin 8
Ministerio Pblico 9 Grupo de ayuda mutua 10 Otro 11
36. AGRESOR
nico 1 Ms de uno 2
41-43. FECHA
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Da Mes Ao
44. HORA
|__|__| : |__|__|
Hora Minutos
|__|__| : |__|__|
Hora Minutos
Consulta externa 1 Hospitalizacin 2 Urgencias 3 Servicio especializado en violencia intrafamiliar 4 Otro Servicio 5