Anda di halaman 1dari 63

HEMODIALISIS

Sejarah Dialisis
Ginjal buatan John Abel
1861 : Thomas Graham
pertama kali
menggambarkan proses
difusi
1913 : John Abel
Mengembangkan ginjal
buatan
1924 : George Haas
manusia pertama yang
didialisis.

1943 : Willem Kolff
Mesin dialisis bbtk
drum
1948 :Kolff-Brigham
mesin dialisis digunakan
pada perang Korea

1960 : Scribner shunt
(Seattle)
1966 : James Cimino
(Brescia)Mengembangk
an Internal AV fistula
Terapi Pengganti Ginjal
Bellomo dan Ronco : Usaha mengambilalih fungsi ginjal
yang tlh menurun dengan ginjal buatan (dializer) dengan
tehnik dialisis atau hemofiltrasi.
Hanya mengganti fungsi ekskresi, tidak fungsi endokrin.
Kellum dkk membagi 2 :
- Intermiten : waktu terbatas , 6-12 jam
- Continous : Berkesinambungan ( 24 jam)
PRINSIP DIALISIS
Difusi Translokasi solut akibat perbedaan konsentrasi
antara kompartemen darah dan dialisat. Solut konsentrasi
tinggi dalam darah (K, Urea) akan berpindah ke dialisat.
Sedang solut konsentrasi rendah dalam darah berpindah
dari kompartemen dialisat ke darah.
Ultrafiltrasi Translokasi molekul air melalui membran
semi permiabel akibat perbedaan tekanan.


Terdiri dari beribu-ribu
serat halus yg mirip
dengan struktur kapiler
manusia
Tipe membran
Cellulose
Substituted cellulose
Synthetic

Serat dialyzers
Tipe tipe akses vascular
Permanen
Temporer

AV fistula
AV graft
Central venous catheters


AV fistula
Diletakan subcutaneous antara
arteri and vena.
Keuntungan
Kekuatan terjamin
Komplikasi kurang (infeksi,
stenosis)

AV graft
Synthetic conduit, usually
polytetrafluoroethylene (PTFE, also
known as Gortex), between an artery and
vein
Keuntungan
Waktu maturasi singkat
Mudah kanulisasi dan permukaan area
yang luas
Tindakan pembedahan yg lebih
mudah
Kerugian
Inferior long term patency
Kejadian infeksi lebih tinggi daripada
AV Fistula
Altenatif pada pasien yang tidakj dapat
dilakukan AV fistula



Tehnik Kanulasi akses
vaskuler

1. Kanulasi langsung ke
pembuluh darah besar
(V.femoralis,sefalika,radia
lis
2. Kanulasi dengan kateter
lumen ganda(v.
Femoralis, jugularis dan
subclavia)

Antikoagulan
Diperlukan antikoagulan dalam dialisis agar tidak terjadi
koagulasi diluar tubuh.
Heparinisasi konvensional : Menggunakan reguler heparin
intra vena ,dosis inisial 1500-3000 IU (25-30 IU/kg BB)
dilanjutkan dengan 1000-2500 IU per jam secara kontinyu.
Bila ada tanda perdarahan , diberikan dosis rendah 20-25
IU/kgBB (inisial dose) dilanjutkan 0-500 IU per 30 menit
atau tanpa heparin.
LWMH , Enoxaparin diberikan dosis 100IU/kgBB
untuk satu sesi dialisis scr IV.
Indikasi TPG pada pasien dgn GnGA
Overload cairan
Anuria/oliguria
Hyperkalemia (plasma potassium 6.5 meq/L)
Metabolic acidosis (pH <7.1)
Tanda uremia, seperti pericarditis, neuropathy, atau
penurunan status mental
Perburukan fungsi Ginjal
Indikasi akut
Drug intoxication
Hypothermia
Hypercalcemia



Indikasi klinis untuk memulai dialisis pada CKD
Pericarditis atau pleuritis
Progressive uremic encephalopathy atau neuropathy, dengan tanda
tanda : bingung, kurus, myoclonus, wrist atau foot drop,kejang
Atanda perdarahan yang signifikan akibat uremia
Kelebihan cairan yang tidak respon dengan diuretik
Gangguan metabolik persistenyang tidak respon dengan terapi
seperti hiperkalemia, acidosis metabolic, hipercalcemia, and
hiperphosphatemia
Mual dan muntah yang persiten
Hipertension yang tidak responsive dengan obat antihipertensi
Berat badan turun atau terdapat tanda malnutrisi

Kontraindikasi Dialisis
Tidak didapatkan akses vaskuler pada HD atau
terdapat gangguan di rongga peritoneum
Instabilitas hemodinamik
Koagulopati
Penyakit Alzheimer
Demensia multi infark
Sindrom hepatorenal
Sirosis hati lanjut dengan ensepalopati
Keganasan lanjut

Dosis dan adekuasi Dialisis
Dosis yang dianjurkan Kumar dkk (2000)
tD = 6-8 jam
Qb = 200 cc/menit
Qd = 300 cc/menit
Heparin = Inisial insulin 1000 unit dilanjutkan 500
unit/jam
Diharapkan adekuasi Kt/V mencapai >1,2
Durasi HD : Idealnya 10-15 jam/minggu.
Durasi HD disesuaikan dgn kebutuhan individu.Tiap HD
dilakukan 4-5 jam dengan frekuensi 2x perminggu (Indonesia)

Rumus adekuasi Dialisis
R= Post BUN/Pre BUN
UF= Predialisis weight- Postdialisis weight: post
dialisis weight
W = Post dialisis weight
Formula Logaritma

Komplikasi selama dialysis
Sering Jarang tapi serius
Hypotensi(20-50%)
Kram otot(5-20%)
Mual (5-15%)
Sakit kepala (5%)
Gatal (5%)
Nyeri dada/punggung
(2-5%)
Demam dan
menggigil(<1%)

Dialysis disequilibrium
sindrom
Arrhythmia
Tamponade jantung
Perdarahan intrakranial
Hemolisis
Emboli Udara

Manajemen hipotensi intradialisis
Posisis Trendelenberg
Bolus of NaCl 0.9%
Turunkan UFR
Albumin, mannitol, hypertonic saline dapat
digunakan sebagai alternatif
Dialysis disequilibrium syndrome
Gejala neurologis cerebral edema
Gejala dini
Headache, mual, disorientasi, lemas,penglihatan kabur
Gejala lanjut
Bingung, kejang, coma, dan kematian
Pencegahan
Inisial dialysis dimulai dosis kecil, tapi sering diulang


Komplikasi serius dialisis
Arithmia
Terutama pada pasien yg menggunakan Digoxin
Perdarahan intrakranial
Didasari adanya CVD karena pemakaian heparin
Hemolisis
Berhubungan dengan obstrucksi aliran darah danproblem dialysis
solutions
Emboli Udara
Masuk ke system vena otak
Masuk ke ventricle kiri

Nutrisi pada Pasien Hemodialisis
Dilakukan penilaian nutrisi awal bekerja sama dengan ahli gizi
Nutrien yang diberikan sbb:
Energi: 35 kkal/kg/hr. Pada CAPD energi dari cairan dialisat diperhitungkan
Protein: 1-1,2 g/kg/hr (HD), 1,3 g/kg/hr (CAPD) (50% dari protein bernilai
biologis tinggi)
Karbohidrat: 55-60% dari total kalori
Lemak: 30% dari total kalori
Air: jumlah urin 24 jam + 500 mL (kenaikan BB diantara waktu HD <5% BB
kering). Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar
Natrium: individual, umumnya dibatasi 3-5 g NaCl/hr
Kalium: pada keadaan hiperkalemia asupan kalium dari buahbuahan
dibatasi
Ca dan P: Ca 1000 mg/hr, P 17 mg/hr. Pengikat P diberikan jika kadar P di
atas nilai normal
Evaluasi status gizi dinilai tiap 6 bulan melalui pemeriksaan lab.,
antropometri, SGA
Mikronutrien dan atau vitamin (Mg, Zn) diberikan sesuai kebutuhan

CAPD
(Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis)
Renal Replacement Therapy(1997)


Hemodialysis
(53.3%)
Peritoneal Dialysis
(17.1%)
Renal Transplantation
(29.5%)
Etiologic Disease : DM(34%)> CGN(20.8%) > Hypertension(15.7%)
Total 20,244 patients
Korea Journal of Nephrology (1999)
Peritoneal Dialysis

Is the process of cleaning the
blood by using the lining of
the peritoneal cavity
(peritoneum) as a filter the
peritoneum acts as a dialyzing
membrane, permitting wastes
from the body to cross it and
empty into the instilled
dialysate fluid .
Is a type of dialysis usually
done by the patient at home.
Types of Peritoneal Dialysis
CAPD Continuous
Ambulatory Peritoneal
Dialysis
Manual exchanges
(approx. 30 Min. each)
done approx. 4 times
daily (1
st
thing in am,
around lunchtime,
around suppertime,
and before bed).
Utilizing Baxters
ultrabag system.
Aseptic technique
mandatory in making
all connections.
APD Automated
Peritoneal Dialysis
Utilizes a machine to
perform exchanges at
night while the patient
sleeps (8-10 Hrs on the
machine).

Aseptic technique
mandatory in making all
connections.
CAPD indication
Absolute indications:
Poor cardiac function
Peripheral vascular disease
Relative indications:
Free life style
Want to take care themselves
Long distance to hemodialysis center


CAPD contra indication
Inability to make connections and lack of family
member or other person willing or able to help
(dementia ,stroke ,arthritis , blindness, debilitation etc)
Previous complicated abdominal surgery with
adhesions, ostomies etc
Lack of space to store PD solutions


Phases of Peritoneal Dialysis
Fill
Takes approx. 10 minutes.
Usual volume is 2000 2500 mls.
Dwell
CAPD usually 4-6 Hrs during the day, and 8-10 Hrs
during the night.
APD usually shorter dwells while sleeping and longer
dwells during the day.
Drain
Takes approx. 20 minutes.
Usual volume may be slightly less, the same as, or more
than infused amt.
Effluent (drained fluid) is normally clear (colorless or
yellow).
Principles of peritoneal dialysis
Scheme of peritoneal solute transport by
diffusion through the pores of capillary wall
Ramesh Khanna & Karl D. Nolph
Model of transport - 3 sorts of pores
Ramesh Khanna & Karl D. Nolph
Na 132 mmol/l
Ca 1,25mmol/l
Mg 0,5 mmol/l
Cl 100 mmol/l
lactate 35 mmol/l ev. lactate/bicarbonate
glukose 1,36-4,25 g/dl
osmolarity 347-486
pH 5,2
GDP (degradation products of glucose)
Composition of standard peritoneal
dialysis solution
CAPD Exchange
Aseptic technique
mandatory in making
all connections!
Check dialysis orders
for % of dextrose, & fill
volume.
Drained volume must
be measured &
documented (a spring
scale may be used).
Dialysate should be
warmed to body
temperature using dry
heat.


Baxters Ultrabag System
Full & Empty Bags Connected
by Tubing
Peritoneal catheter
implanted via laparoscopy, punction or laparotomy (total
anesthesy)
PD is started 3 weeks following the impantation of catheter
Types of peritoneal catheters
Access to The Peritoneum
Considered the
patients lifeline.
Sterile technique
required when
connecting (or
disconnecting)
transfer set to
catheter.
Transfer set is
clamped prior to
opening to protect
the PD catheter (strict
aseptic technique is
required when
minicap is removed).
Peritoneal
Catheter
Exit Site
Titanium Adaptor
Transfer Set
Twist
Clamp
Minicap
All procedures requiring opening of the closed
system will be done by trained staff only
Clearance Across the
Peritoneal Membrane
Waste products & excess
fluid move from the
blood into the dialysate
by diffusion & osmosis.
Fluid removal can be
increased by increasing
the amount of dextrose
in the dialysate.
Some medications will
move across the
membrane also.
Blood Dialysate
Semipermeable
Membrane

Kelebihan CAPD



Hal yang tidak menyenangkan dari CAPD



Criteria of PD adequacy
Infectious:
exit-site inflammation (flare, suppurative secretion,
granulation)
peritonitis (turbid dialysate, abdominal pain, fever)
Non-infectious:
hernias
hydrothorax
sclerosing encapsulating peritonitis (rare, life threatening
complication, mostly after 6 years on PD, peritoneum is
massively thickened and calcificated, leading to intestinal
obstruction)
Complications of PD 1
Non-infectious:
Leakage of dialysate along the peritoneal catheter
Drainage failure of dialysate (dislocation or catheter
obstruction by fibrin)
Morphologic changes of peritoneum following long-
lasting PD (peritoneal fibrisis, mesotelial damage,
vasculopathy and neo-angiogenesis) leading to loss of UF
capacity reason for PD cessation in 24% of all patients,
and in 51% of patients treated above 6 years.


Complications of PD 2
CAPD continual ambulatory
peritoneal dialysis

manual exchanges
NIPD night intermitent peritoneal
dialysis (cycler)
CCPD continual cyclic PD