TRAUMA DE TORAX

DR Mikel Watson

TRAUMA DE TORAX

HISTORIA
CLINICA
AMNANESIS
EXAMEN FISICO
PRIORIDAD
SISTEMA
RESPIRATORIO
RESTABLECIMIENTO MECANICA
RESPIRATORIA
EVALUACION DE VENTILACION
PULMONAR
INSPECCION DE CAJA
TORAXICA
PALPACION PARA DESCUBRIR
FRACTURAS, ENFISEMA SUBCUTANEO
PERCUSION AUSCULTACION
BUSCANDO
HEMO O NEUMOTORAX

TRAUMA DE TORAX
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
PRESION ARTERIAL
PULSO
PERFUSION TISULAR
PERISFERICA
SIGNOS DE TAPONAMIENTO
CARDIACO
TRAUMA DE TORAX
PARED TORAXICA
ORGANOS
EXTRUCTURAS
INTRATORAXICA
LESION
FUERZAS DE ACELERACION
DESACELERACION
COMPRESION
IMPACTOS DE ALTA VELOCIDAD
PENETRACION BAJA VELOCIDAD
ELECTROCAUTERIO
TRAUMA DE TORAX
INESTABLE
ESTABLE
REPOSICION DE LIQUIDOS
OXIGENO
ESTABLE HEMODINAMICO
ESTABLE RESPIRATORIO
RX TORAX
TRAUMA DE TORAX
INESTABLE
REPOSICION DE LIQUIDOS
OXIGENO
PERSISTE INESTABLE
LOCALIZACION
DE LA LESION
LESION CORAZON
LESION GRANDES VASOS
NEUMOTORAX A TENSION
CIRUGIA
TRAUMA TORAX
ASPECTOS CLNICOS
Inspeccin. Calor de la piel, estado mental, tipo de
respiracin, colapso o dilatacin de las venas perifricas, trax
inestable.
Palpacin. Crepitacin por enfisema subcutneo, ausencia de
vibraciones vocales, luxaciones o fracturas seas, examen
manual del la laringe y la traquea cervical, valoracin manual
del abdomen.
Auscultacin. Ausencia de ruidos respiratorios (por neumo o
hemotrax), evaluacin de los ruidos cardiacos, especialmente
del tono de los mismos.
Percusin. Matidez torcica (coleccin anormal de liquido) o
resonancia exagerada (neumo-torax).
TORACOTOMA DE URGENCIA
1-Severo deterioro cardiovascular post traumtico.
a-. Paro cardiaco asociado a trauma del trax.
b- Hipotensin progresiva y persistente a pesar de adecuado
remplazo del volumen circulante y del estricto control
de la va area en los casos de trauma penetrante del trax.
c- Evidencia de taponamiento cardiaco asociado a trauma
cerrado o penetrante.
2- Pacientes con grandes defectos de la pared torcica
3-Escape masivo de aire intraparenquimatoso
4-Lesin traqueobronquial demostrada
5-Lesin esofgica demostrada
6-Hemorragia constante por el tubo de trax
7-Heridas penetrantes del mediastino
8-Embolismo areo
Los principales hallazgos radiolgicos, incluyen:

Neumotrax: Se observa especialmente en
proyecciones PA y laterales.

Hemotrax: La sangre en la cavidad pleural se
coagula de inmediato pero mas tarde el coagulo se
desfibrina y la sangre se vuelve lquida. El nivel se
aprecia mejor con radiografa tomada en posicin
vertical.
Infiltrados pulmonares: La infiltracin
parenquimotosa a una contusin pulmonar que
puede ser focal o diseminada. Puede haber un
hematoma asociado y los infiltrados aparecen en la
radiografa, pasadas 72 horas del traumatismo. La
ausencia de signos radiogrficos de contusin
pulmonar, no la descartan.
La mortalidad general de las lesiones
penetrantes del trax varia entre 3 y el
10% . La ocasionada por arma blanca
no alcanza el 3% y la producida por
arma de fuego, oscila entre el 14 y el
20% .
REA DE PULMN
LESIONADA
Lbulo superior izquierdo: 24%
Lbulo inferior izquierdo: 24%
Lbulo superior derecho: 18%
Lbulo medio derecho: 9%
Lbulo inferior derecho: 25%
LESIONES POTENCIALMENTE
LETALES
1-Contusin pulmonar.
2-Ruptura artica.
3-Ruptura traqueobronquial.
4-Ruptura del esfago.
5-Ruptura del diafragma.
6-Contusin miocrdica.
Solamente un 10-15% de los
pacientes con trauma de trax
requieren una toracotoma de
emergencia
TORACOTOMA TARDA
1- Hemotrax coagulado
2- Hernia diafragmtica traumtica
3- Lesiones del septum o de las vlvulas
cardiaca
4- Pseudoaneurismas post traumaticos
5- Fstula del conducto torcico
6- Empiema crnico
7- Hematoma intrapulmonar infectado
8- Fstula arteriovenosa post traumatica
Hemotrax: La sangre en la cavidad
pleural se coagula de inmediato pero
mas tarde el coagulo se desfibrina y la
sangre se vuelve lquida. El nivel se
aprecia mejor con radiografa tomada
en posicin vertical.
TRAUMA DE TORAX
DEFINICIN
Comprende las lesiones producidas en
la pared torcica, en rganos o en
estructuras intratorcicas, por fuerzas
externas de aceleracin,
desaceleracin, compresin,
penetracin por objetos corto
punzantes, penetracin por proyectiles
de arma de fuego, explosiones y
electrocutamiento.

- Se colocar tubo de trax en los siguientes
casos:
Neumotrax mayor del 25%,
independientemente de los sntomas.
Neumotrax menor del 25%, paciente
sintomtico. (inestabilidad respiratoria).
Neumotrax menor del 25%, asintomtico,
cuando existen mltiples fracturas costales o
fracturas costales desplazadas, enfisema
subcutneo y el paciente va a ser
transportado a otro lugar como por ejemplo
anestesia general.
NEUMOTRAX
-Es la lesin intratorcica ms comn
-Puede ser simple , a tensin y abierto.
-Muy comn en pacientes con lesiones
penetrantes al
Trax.
-Se asocia a hemotrax con frecuencia
-El grado de neumotrax ser
expresado como porcentaje.
TRAUMA TORAX
TERAPIA DE REANIMACION

ANALISIS DE VIA AEREA
VENTILACION PULMONAR
SISTEMA CARDIOVASCULAR O
HEMODINAMICO
ESTADO DE CONCIENCIA


LESION CORAZON
TRIADA DE BECK
DISTENSION VENAS CUELLO
RUIDOS CARDIACOS VELADOS
HIPOTENSION
OTROS
PULSO PARADOGICO
ANSIEDAD O AGITACION MENTAL
NEUMOTORAX

TUBO DE TORAX

REMOCION DE AIRE DEL ESPACIO
PLEURAL

COLOCACION A NIVEL DE 5 ESPACIO
INTERCOSTAL LINEA AXILAR MEDIA O
ANTERIOR
HEMOTORAX
SANGRE EN EL ESPACIO PLEURAL

LESIONES DE LA PARED TORAXICA
LESION ARTERIAS INTERCOSTALES
MAMARIA INTERNA
LOS PULMONES
CORAZON
GRANDES VASOS
DIAFRAGMA
ORGANOS INTRAABDOMINALES
HEMOTORAX
La designacin de masivo, o Grado III, proviene de la
clasificacin radiolgica, en que se lo considera
tal, cuando el derrame lquido ocupa todo el
hemitrax, o, ms exactamente, se halla por encima
del
arco anterior de la segunda costilla. Cuando se ubica
entre los arcos anteriores de segunda y cuarta
costillas se denomina moderado o de Grado II, y
mnimo o de Grado I cuando borra el seno (por
debajo
del arco anterior de la cuarta costilla).

Hallazgos radiolgicos
Neumotrax: Se observa especialmente en proyecciones
PA y laterales.
Hemotrax: La sangre en la cavidad pleural se coagula
de inmediato pero mas tarde el coagulo se desfibrina y
la sangre se vuelve lquida. El nivel se aprecia mejor con
radiografa tomada en posicin vertical.
Infiltrados pulmonares: La infiltracin parenquimotosa
a una contusin pulmonar que puede ser focal o
diseminada. Puede haber un hematoma asociado y los
infiltrados aparecen en la radiografa, pasadas 72 horas
del traumatismo. La ausencia de signos radiogrficos de
contusin pulmonar, no la descartan.
.
Ruptura traqueobronquial: La mayora de los pacientes
presentan neumomediastino y enfisema subcutneo que
se extiende hasta el cuello. Con frecuencia hay fracturas
costales; las de la primera y segunda costillas, que son
infrecuentes, plantean la posibilidad de lesiones
traqueobronquiales.
Esfago: No es una lesin frecuente. La ruptura
ocasiona enfisema mediastnico y cervical y si se retrasa
su diagnostico, puede producirse hidroneumotrax. Los
derrames pueden ser bilaterales. Cuando se sospecha el
diagnostico debe tomarse la radiografa con medio de
contraste hidrosoluble.
.
Aorta y grandes vasos: El 20% de los
pacientes que sufren este tipo de lesiones,
llegan vivos al Hospital. En la radiografa se
busca ensanchamiento del mediastino y
posible hemotrax masivo asociado. En estos
casos la aortografa esta indicada.
Diafragma: La mayora de las lesiones del
diafragma se ubican del lado izquierdo. Los
signos patognomnicos comprenden una
vscera llena de gas por encima del nivel del
difragma; este anormalmente elevado con
contornos borrosos
TORACOTOMA DE URGENCIA
Los siguientes grupos de pacientes sern sometidos a
toracotoma de urgencia:
1-Pacientes con severo deterioro cardiovascular post
traumtico:
a) Pacientes en paro cardiaco asociado a trauma del
trax.
b) Pacientes con hipotensin progresiva y persistente a
pesar del adecuado remplazo del volumen circulante y
del estricto control de la va area en los casos de
trauma penetrante del trax.
c) Pacientes con evidencia de taponamiento cardiaco
asociado a trauma cerrado o penetrante.

2- Pacientes con grandes defectos de la pared
torcica (Toracotoma traumtica).
3-Escape masivo de aire intraparenquimatoso
4-Lesin traqueobronquial demostrada
5-Lesin esofgica demostrada
6-Hemorragia constante por el tubo de trax
7-Heridas penetrantes del mediastino
8-Embolismo areo
Las indicaciones de toracotoma tarda en
trauma de trax son:
1-Hemotrax coagulado
2-Hernia diafragmtica traumtica
3-Lesiones del septum o de las vlvulas cardiaca
4-Pseudoaneurismas post traumticos
5-Fstula del conducto torcico
6-Empiema crnico
7-Hematoma intrapulmonar infectado
8-Fstula arteriovenosa post traumatica
Hemotrax masivo

Se define como la presencia de mas de 2 litros de sangre en la
cavidad pleural. Su rata de mortalidad es del 4% cuando esta
asociado con trauma penetrante, y asciende al 50% cuando el
trauma es cerrado. Generalmente se presenta shock
hipovolmico, hipoventilacin severa y seales clnicas de
efusin pleural. 1000 mL de sangre colectados durante las
primeras 4 horas despus del trauma; mas de 200 mL por hora
por el tubo de trax durante las primeras 4 horas, y mas de 400
mL durante las primeras 4 horas, y mas de 400 mL durante 1
hora cualquiera.
NEUMOTORAX A TENSION
DIAGNOSTICO CLINICO
SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA
CIANOSIS
ALETEO NASAL
TAQUICARDIA
HIPOTENSION

NEUMOTORAX
SOSPECHARSE EN TODO PACIENTE CON
TRAUMA DE TORAX CON SIGNOS
CLINICOS DE ACUMULACION DE AIRE EN
EL ESPACIO INTRAPLEURAL LO CUAL
SE TRADUCE EN DISMINUCION O
AUSENCIA DE LOS RUIDOS
RESPIRATORIOS Y TIMPANISMO A LA
PERCUSION

NEUMOTORAX
FISIOPATOLOGIA

LESION PULMONAR O PARED TORAXICA
EL AIRE ES FORZADO A ENTRAR AL ESPACIO
INTRAPLEURAL (ATMOFERICO O PULMONAR)
SIN MEDIO DE ESCAPE
COLAPSO DE PULMON AFECTADO
DESPLAZAMIENTO MEDIASTINAL Y TRAQUEAL AL
LADO CONTRALATERAL
DISMINUCION RETORNO VENOSO AL CORAZON
COMPRESION DEL PULMON CONTRALATERAL
HIPOTENSION , HIPOXIA Y MUERTE

NEUMOTORAX
CLINICA

HIPERRESONANCIA
DISMINUCION DE RUIDOS
RESPIRATORIOS

El tiempo que demorar
la reabsorcin del aire.
Normalmente, cada 24 horas
se reabsorbe una cantidad de
aire equivalente al 1,25%
Neumotrax persistente. Si a pesar
de las medidas anteriores
contina la salida de aire por el
drenaje por ms de 4 das, se
debe considerar el tratamiento
quirrgico con ligadura o
extirpacin de la zona daada.
TUBO DE TORAX DE 28 A 32
FR LA ULTIMA FENESTRA
DEBE QUEDAR A 5 CMS DE LA
PARED INTERNA
DEL TORAX


El dimetro de este
tubo debe ser 1/20 del
dimetro del frasco
si se tiene una presin intrapleural de -20
cm de agua y el tubo est a 2 cm bajo el
nivel del agua, la inspiracin del paciente
har que el agua suba 1 cm por el tubo de
seguridad, quedando todava 1 cm del
tubo por debajo del nivel del agua.

La movilizacin o transporte del
paciente a un lugar distante debe
hacerse colocando el sistema a
trampa de agua, nunca con el
sistema cerrado, por el peligro de
producir neumotrax a tensin.

La oscilacin del lquido de drenaje en el
interior del tubo permite verificar la
funcionalidad del sistema; la oscilacin
es normalmente de 5 cm; una oscilacin
mayor puede ser indicativa de fstula
broncopleural, y la ausencia de
oscilacin generalmente indica
obstruccin del tubo.
Nunca debe evacuarse el agua
del frasco de sello de agua, y
tampoco elevar el sistema
por encima del nivel del trax
del paciente.
La incidencia de empiema torcico
despus de la colocacin de tubo
a trax, vara de 1% a 3%

Las complicaciones relacionadas con la
colocacin, el retiro del tubo y con los
sistemas de drenaje que se han
informado en pacientes con trauma de
trax son del 36%
La mayora de las lesiones
pulmonares pueden ser manejadas
mediante sondas de toracostoma;
sin embargo, en 9 a 15% de pacientes
que presentan trauma torcico se
requiere de toracotoma para realizar
hemostasia o efectuar las
reparaciones necesarias.
Grado Lesin Descripcin de la lesin
I Contusin Unilateral menor del lbulo
II Contusin Unilateral. Un solo lbulo
Laceracin Neumotrax simple
III Contusin Unilateral ms de un lbulo
Laceracin Fuga de aire persistente mayor de 72
horas
Hematoma Intraparenquimatoso que no se ampla
IV Desgarro Fuga de aire mayor (segmentaria
lobar)
Hematoma Intraparenquimatoso en expansin
Vascular Ruptura de rama vascular
intrapulmonar primaria
V Vascular Ruptura de vaso hiliar
VI Vascular Seccin transversal libre total del
del ileo pulmonar

Si hay burbujeo por escape de aire
dentro del trax del paciente
(neumotrax, fstula broncopleural)
nunca debe ocluirse el sistema,
pues el neumotrax aumentara y
se convertira en un neumotrax a
tensin.
Cuando el neumotrax es
de un 25% o ms del
volumen del hemitrax, el
trastorno de la relacin
ventilacin/perfusin del
territorio afectado puede
producir hipoxemia
si no se logra una
reexpansin satisfactoria se
puede agregar succin
continua de 20 - 30 H2O
Trampa de agua
Pleurovac
LESIONES RPIDAMENTE
L LETALES
1-Obstruccin de la va area.
2-Neumotrax a tensin.
3-Neumotrax abierto.
4-Hemotrax masivo.
5-Trax inestable.
6-Taponamiento cardiaco