Anda di halaman 1dari 58

ASKEP PADA PASIEN ACUTE

MIOKARD INFARK & TROMBOLITIK


Disampaikan pada :
Pelatihan Intensive Care Dewasa
2013

PENGERTIAN

Miokardium Infark (MCI) adalah proses
rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah
yang tidak adekuat, sehingga aliran darah ke
koroner berkurang (Brunner&Suddarth, 2001)

Miokardium Infark (MCI) adalah nekrosis
miokard akibat aliran darah ke otot jantung
terganggu (IPD,2006)

Slide 002
ANATOMI JANTUNG
Etiologi

Merokok
HIPERTENSI (tekanan darah tinggi): 140/90 atau sedang dalam
pengobatan antihipertensi
Usia Pria > 45 tahun, dan wanita > 65 tahun
Adanya riwayat keluarga langsung/sedarah yang menderita
penyakit jantung/stroke:
Jika Pria : < 55 tahun
Jika Wanita : < 65 tahun
Kegemukan
DIABETES MELLITUS ( DM )
Malas berolah raga
CHOLESTROL TINGGI / Kadar triglicerida tinggi
Patofisiologi
TANDA DAN GEJALA
Keluhan utama adalah nyeri dada yang tiba-tiba
dan berlangsung terus menerus dan menetap >
30 menit,. Rasa nyeri yang tajam dan berat
seperti diremas-remas, ditekan, ditusuk, panas,
seperti rasa ditindih barang berat, nyeri menjalar
umumnya ke lengan kiri, bahu, leher, rahang,
punggung dan daerah epigastrium
Mual
Muntah


Lanjutan ..
Sesak nafas,
Pusing,
Keringat dingin,
Berdebar-debar,
Takikardia,
Kulit pucat,
Kulit dingin dan
Hipotensi.

Lanjutan.
Pada infark yang berat, terdapat dyspneu dan cyanosis
akibat payah jantung. Denyut jantung bisanya bertambah
tetapi dapat pula berkurang. Sering terjadi arytmia
seperti ekstrasistole dan fibrilasi atrium.
Pada auskultasi di paru-paru terdengar ronchi basah
akibat kongesti paruparu dan edema. Friction rub bising
gesekan pericardium ada hari kedua atau ketiga.
Kelainan EKG lebih penting dari pada pemeriksaan fisik.
Didapatkan gelombang Q abnormal, elevasi segmen ST
dan gelombang T terbalik
Tes Diagnostik

EKG
gelombang Q lebar (> 0,04 detik) atau dalam (>25%
dari gelombang QRS).
Gelombang ST elevasi pada lead sesuai dengan area
infark.
Gelombang P berubah (dapat terjadi cepat, beberapa
jam hingga beberapa minggu setelah infark).
Pada awal infark gelombang T dalam beberapa jam
sampai dengan beberapa hari gelombang T menjadi
inverted.

Ekokardiografi
Laboratorium :
Creatinin Fosfokinase (CPK) atau CK (Kreatinkinase) menigkat dalam 4-8
jam, kemudian kembali normal setelah 48-72 jam.
CKMB mencapai puncak 20 jam setelah infark
SGOT-SGPT meningkat dalam 12 jam pertama
LDH meningkat dalam 24 jam pertama
Leukosit mencapai 12.000-15.000 dalam beberapa jam dan bertahan 3-7
hari
Peningkatan LED terjadi lambat, mencapai puncaknya dalam 1 minggu dan
dapat bertahan 1 2 minggu
Pemeriksaan Radiologi :
Berguna bila ditemukan adanya bendungan jantung (gagal jantung) atau
Cardiomegali
MRI (Magnetik Resonance Imaging)

Komplikasi
Gagal jantung kongestif
Syok kardiogenik
Infark miokard yang meluas
Emboli pulmonal
Perikarditis
Ruptur ventrikular
Aneurisma ventrikular.


INSIDEN

IM merupakan 15-20 % dari penyebab
kematian
Pada pria biasanya 2 kali lebih banyak
kematian dari pada wanita
Sering ditemukan pada pria antara 35-55
tahun, dengan serangan mendadak, tanpa ada
gejala pendahuluan

PROGNOSIS
Prognosis bergantung pada luasnya infark, umur penderita dan
cadangan tenaga myocardium. 15-25% meninggal dalam waktu 6
minggu, tetapi biasanya meninggal dalam waktu 48 jam setelah
serangan .

kematian biasanya oleh :
1. Fibrilasi ventrikel
2. Syok akibat kerusakan myokardium yang berat (9%)
3. Payah jantung (40%)
4. Ruptur jantung (5-10%)
5. Embolus trombus, sangat berbahaya bila tersangkut pada alat
vital seperti otak dan ginjal

ASUHAN KEPERAWATAN
Fokus utama adalah :
1. Mengurangi / menghilangkan nyeri
dada
2. Meminimalisasikan perluasan infark
dengan
menurunkan kerja miokard
3. Pencegahan komplikasi

Pengkajian

Air way :
Kaji adanya sumbatan jalan nafas oleh lidah karena kesadaran
menurun

Breathing
Pernafasan cepat dan dangkal Sesak nafas (dyspneu), rhonci
(akumulasi cairan di paru),

Circulation
Kaji ekstremitas/akral dingin
Kaji adanya sianosis
Kaji capillary refill > 3 detik

Kaji nyeri dada :
- Persepsi pasien tentang sakit dada
- Lokasi nyeri akan menjalar ke dua lengan bagian dalam
- Kaji kualitas nyeri dengan skala 0 10
- Kaji serangan dan lamanya sakit, serangan apakah
secara tiba-tiba berangsur-angsur setelah beberapa
menit atau setelah beberapa jam.
- Faktor-faktor pencetus, seperti saat marah, emosi yang
hebat, pada saat istirahat
- Kaji faktor-faktor yang menghilangkan atau tidak akan
hilang dengan istirahat, rebah posisi tidur atau obat
Nitrigliserin.
- Kaji tanda dan gejala pendukung lainnya seperti pusing,
lemah, perasaan akan pingsan/Sincope


Kaji peningkatan suhu tubuh dan adanya keringat dingin
dan pucat
TD turun(hipotensi), HR meningkat (takikardia), nadi cepat dan
halus, Aritmia (ekstra sistole), friction rub, palpitasi, penurunan nadi
perifer,, distensi vena leher
Peningkatan kolesterol, enzym jantung, fungsi lever dan elektrolit

Disability
Kaji tingkat kesadaran

Eksposure
Adanya edema ekstremitas
Apakah ada hematom dan tanda perdarahan nyata


Folley Cateter
Pemasangan cateter urine
Jumlah urine perjam dan warnanya

Gastric Tube
Muntah dan mual
NGT dipasang bila pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran
Kaji faktor-faktor resiko lainnya seperti Perokok berat, hipertensi,
diabetesmelitus, stres fisik dan mental, kurang berolah raga, hiper
kolesterol dll.
Adakah gelisah atau seperti ketakutan,


Riwayat penyakit sekarang
Alasan MRS
Menjelaskan riwayat penyakit yang dialami adalah
pasien mengeluh sesak dan nyeri dada, sesak
bertambah jika aktifitas, keadaan lemah dan nafsu
makana menurun

Riwayat kesehatan Dahulu
Mempunyai riwayat vaskuler : hipertensi, jantung
koroner, miokarditis, jantung kongenital, aritmia
Mempunyai riwayat penyakit DM

Riwayat kesehatan keluarga
Terdapat riwayat pada keluarga dengan penyakit vaskuler : Hypertensi,
penyakit metabolik :DM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri dada
2. Gangguan perfusi jaringan
3. Intoleran aktifitas
Gangguan rasa nyaman : nyeri dada
Kaji tanda-tanda nyeri baik verbal maupun
non verbal
Berikan O
2
2 liter/ dengan nasal kanul
Bed rest
Berikan nitrogliserin sesuai program
pengobatan. Observasi TD
Berikan MO sesuai program jika dengan
pemberian NTG nyeri tidak hilang
Evaluasi hilangnya rasa nyeri


Gangguan perfusi jaringan
Kaji dan catat vital sign, laporkan jika terjadi
peningkatan HR, TD, RR dan perubahan
irama jantung
Kaji perubahan tingkat kesadaran,
penurunan pengeluaran urin, kelembaban
kulit, dingin, pucat atau sianosis pada kulit,
membran mukosa, sianosis pada kuku,
hilangnya pulse pada perifer serta pengisian
kapiler yang lambat

Cont
Auskultasi bunyi jantung dan nafas. Catat
adanya bunyi jantung yang abnormal,
begitu pula kelainan bunyi paru
Monitor gambaran jantung. Buat EKG 12
lead (atau tambahan lead lain jika perlu)
pada saat nyeri dada timbul. Laporkan jika
terjadi perubahan
Monitor saturasi O2 dengan oksimetri
Beri obat antiaritmia sesuai program jika
perlu
Cont
Cek serial CK-CKMB, Trop T, lipid profile
dan lab rutin.
Berikan obat-obat yang dapat
menaikkan CO dan perfusi jaringan
sesuai program.
Obat-obatan ini bertujuan untuk
menguatkan kontraksi miokard dan
mengurangi kerja miokard. Evaluasi
respon klien terhadap pemberian obat.

Intoleran aktifitas
Catat frekuensi jantung, irama dan
perubahan TD sebelum, selama dan
sesudah aktifitas sesuai indikasi
Tingkatkan istirahat di TT/kursi. Batasi
aktifitas dan jika sudah memungkinkan
berikan aktifitas senggang yang tidak
berat
Batasi pengunjung

Cont.
Anjurkan klien menghindari
peningkatan tekanan abdomen, contoh
mengejan saat defekasi reflek vagal
Jelaskan pola peningkatan bertahap dari
tingkat aktifitas, misalnya turun dari TT
bila tidak ada nyeri
Kaji ulang tanda dan gejala yang
menunjukkan tidak toleran thd aktifitas
Rujuk ke program rehabilitasi jantung
DIAGNOSA LAIN YANG DAPAT TIMBUL
1. Cemas
2. Resiko penurunan cardiac output
3. Resiko terjadinya injuri
4. Gangguan pola hubungan seksual
5. Gangguan perubahan peran
TERAPI
TROMBOLITIK
DEFINISI

Terapi trombolitik adalah terapi klinis yang ditujukan untuk reperfusi
jaringan miokardium dengan memperbaiki aliran darah pada pembuluh
darah yang tersumbat.
Bekuan darah yang terdapat dalam pembuluh darah akan mengganggu
aliran darah ke bagian tubuh yang dialiri oleh pembuluh darah.
Hal ini dapat menssyebabkan suatu kerusakan serius pada bagian-bagian
tubuh.
Terapi trombolitik digunakan untuk melarutkan bekuan darah yang akan
mengancam kehidupan jika tidak segera diatasi.

AGENT TROMBOLITIK

Terapi trombolisis menggunakan obat yang disebut agen trombolitik
seperti :
alteplase ( Activase )
anistreplase (Eminase)
streptokinase (Streptase, Kabikinase),
urokinase ( Abbokinase )
aktivator plasminogen jaringan (TPA) untuk membubarkan gumpalan.
Obat ini diberikan sebagai suntikan, hanya dibawah pengawasan
seorang dokter.

Agent trombolitik dibagi 2 kategori :
1. Fibrin selektif
a. Karakteristik :
Aktivasi plasminogen yang terikat pada fibrin
Penghancuran bekuan sangat cepat
b. Jenis :
1) Tissue Type Plasminogen Activator (t PA )
Serine protease yang diproduksi oleh sel endothelial pembuluh darah
Mengkonversi plasminogen menjadi plasmin setelah terikat pada bekuan
mengandung fibrin
Dosis : 15 mg bolus dilanjutkan 50 mg atau 0,75 mg/kgBB selama 30 menit
atau 35 mg atau 0,5 mg/kgBB selama 60 menit dengan total maximum dosis
100 mg
Waktu paruh : t PA = 3 5 menit
Efek samping : dapat terjadi reoklusi. Diperlukan infus antikoagulasi
sistemik/heparin
Reaksi alergi dan hipotensi ditemukan




2) Recombinant Tissue Plasminogen Activator ( rt PA )
Dosis standar dipercepat dengan cara melalui bolus
15 mg, 50 mg atau 0,75 mg / kgBB lebih dari 30
menit, dan 35 mg atau 0,50 mg / kgBB lebih dari 60
menit untuk dosis total maksimum 100 mg.
Direkomendasikan untuk pasien yang berat
badannya kurang dari 65 kg.
Waktu paruhnya adalah 5 menit.

2. Non Selektif
a.Karakteristik
Plasminogenolosis dan fibrinogenolisis sistemik
Penghancuran bekuan lebih lambat
Status penghancuran sistemik lebih panjang
b. Jenis
1) Streptokinase ( SK )
Agen trombolitik yang dihasilkan dari hemolitik streptokokus, yang
bila dikombinasikan dengan plasminogen akan berfungsi sebagai
katalis dalam konversi plasminogen menjadi plasmin.
Dapat diberikan IV atau IC
Dosis : 1,5 juta U dalam 30 60 menit
Dapat menyebabkan respon alergi, pruritus, demam, mual, urtikaria,
sakit kepala dan malaise
Efek samping : hipotensi
Observasi : 12 jam

2) Anisolated Plasminogen Streptokinase
Activator ( APSAC )
Bentuk kimiawi dari SK
APSAC memiliki waktu paruh relatif lama dan hasil yang
dinyatakan dalam fibrinogenolysis.
APSAC diberikan lewat bolus 30 U selama 2-5 menit
Karena APSAC adalah bentuk SK, ia memiliki sifat antigenik
yang sama SK.
Gejala alergi terjadi pada pasien yang menerima APSAC.
Hipotensi dapat terjadi pada pasien dan akan lebih parah jika
obat diberikan
INDIKASI
Kriteria seleksi yang digunakan untuk terapi
trombolitik
Tidak lebih dari 12 jam setelah nyeri dada,
semakin cepat semakin baik
Elevasi segmen ST
Nyeri dada istemik dengan durasi 30 menit
Nyeri dada tidak respon terhadap nitrogliserin sub
lingual atau nifedipin
Tidak mengalami kondisi yang dapat menjadi
predisposisi pendarahan


1. Kelas I
Usia pasien < 75 tahun dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi < 12 jam
Pasien dengan blok cabang-ikat dan adanya riwayat AMI

2. Kelas IIa
Usia pasien > 75 tahun dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi < 12 jam

3. Kelas IIb
Pasien dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi lebih dari 12 24 jam
Pasien dengan tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 110 mmHg berhubungan dengan
MI

4. Kelas III
Pasien dengan ST elevasi, waktu untuk terapi > 24 jam dan nyeri istemik tertangani
Pasien dengan ST depresi

KONTRAINDIKASI

a. Kontra indikasi absolut
1. Sebelumnya mengalami stroke hemoragik;
stroke lain atau serebrovaskular yang terjadi
dalam 1tahun terakhir
2. Neoplasma intrakranial
3. Perdarahan internal aktif (tidak termasuk
menstruasi)
4. Suspek diseksi aorta

b. Kontraindikasi relatif
1. Hipertensi berat (tekanan darah >180/110)
2. Riwayat CVA / kelainan intraserebral
3. Trauma yang baru terjadi (dalam 2-4
minggu), termasuk cedera kepala atau
resusitasi jantung > 10 menit atau operasi
besar < 3minggu
4. Perdarahan internal dalam 2-4 minggu
terakhir

5. Penggunaan streptokinase sebelumnya (5
hari sampai 2 tahun) atau riwayat alergi
terhadap streptokinase
6. Pengunaan antikoagulan
7. Kehamilan.
8. Tukak lambung
9. Riwayat hipertensi kronik yang berat
b. Post prosedur
Komplikasi umum dari trombolisis adalah pendarahan,
Tidak hanya sebagai hasil terapi trombolitik itu sendiri,
tetapi juga karena pasien secara rutin mendapat terapi
antikoagulan selama beberapa hari untuk
meminimalisir kemungkinan retrombosis.
Perawat juga harus secara berkala memanatau
manifestasi klinis dari pendarahan.
Pendarahan gusi dan kebocoran vena biasa terjadi.
Pendarahan serius dapat terjadi seperti pendarahan
intrakranial dan pendarahan internal.

IMPLIKASI KEPERAWATAN PADA
KLIEN AMI YANG MENDAPAT
TERAPI ANTIKOAGULAN
HEPARIN SODIUM
Penyebab utama dari IMA adalah trombosis
koroner. Antikoagulan, trombolitik dan obat-
obatan anti platelet digunakan untuk
menghentikan, menghambat, dan mencegah
trombolisis dan terbentuknya sumbatan
Heparin dapat diberikan melalui infus atau
suntikan sub kutan

Tanggung jawab perawat
Jelaskan pada klien tujuan pemberian
terapi
Pantau hasil pemeriksaan DPL & koagulasi harus
dalam batas normal
Monitor hasil PTT, usahakan nilai antara
1,5 2x kontrol
Lakukan cek ulang terhadap konsentrasi dan dosis
heparin. Gunakan syringe pump.
Cont
Low Molecular Weight Heparin
Rotasi tempat penyuntikan, gunakan perut
bagian bawah. Tekan daerah penusukan
selama 1 setelah menyuntik SC
Monitor klien akan terjadinya perdarahan dan
memar. Kaji tanda-tanda vital.
Evaluasi penusukan vena dan arteri, apakah
terjadi perdarahan
Pendidikan kesehatan klien dan
keluarga
Anjurkan klien untuk melaporkan pada staf
perawat jika terdapat perdarahan pada luka
penusukan, perdarahan hidung, urin, gusi dan
sputum
Gunakan sikat gigi yang lembut untuk
menghindari luka pada gusi. Hati-hati
menggunakan alat cukur
Trombolitik
Merupakan pengobatan standar pada klien MI
Baik digunakan jika onset < 6 jam
Resiko tinggi terjadi perdarahan
Monitoring ketat dan penatalaksanaan
kemungkinan perdarahan secara tepat
PENATALAKSANAAN PRE DAN POST
TROMBOLISIS

a. Praprosedur
1. Kaji tingkat pengertian dan tingkat ansietas
2. Libatkan keluarga atau orang terdekat
dalam perawatan dan instruksi
3. Beri penguatan penjelasan dokter tentang
tujuan prosedur, hasil yang diinginkan, dan
risiko yang berhubungan
4. Gambarkan prosedur yang akan dilakukan

5. Jelaskan dan tinjau kembali tindakan intraprosedur
dan pascaprosedur
6. Pemantauan
7. Hak-hak berkunjung
8. Peralatan yang digunakan (alat pemantauan jantung,
pemberian oksigen, terapi IV)
9. Jelaskan perlunya tirah baring selama dan setelah
pemberian dan perlunya sering mengambil contoh
darah untuk memantau masa pembekuan
10. Instruksikan pada pasien untuk segera memberi
informasi pada perawat bila terasa nyeri dada.

Perawatan sebelum pemberian
Evaluasi kontra indikasi dari trombolitik;
Kontraindikasi absolut:
Stroke hemorrhagic
Stroke iskemik
Kerusakan sistem saraf pusat atau neoplasma
Trauma/operasi mayor/injuri kepala
Perdarahan gastro intestinal dalam bulan-bulan
terakhir
Disseksi aorta
Beri informasi hasil yang dicapai dari pemberian
trombolitik

Perawatan selama pemberian
Kaji vital sign dan tempat penusukan infus

Lakukan monitoring ketat. Beri terapi
antidisritmia sesuai instruksi jika terdapat
aritmia reperfusi

Perawatan setelah pemberian
Kaji vital sign dan tempat penusukan infus
Evaluasi respon klien terhadap pemberian
trombolitik
Bed rest
Beri penekanan selama 30 jika infus dicabut
Cont

Observasi tanda-tanda perdarahan, kaji cairan
tubuh ( termasuk jumlah urin, adakah nausea,
vomit )

Monitor dan laporkan jika terjadi tanda-tanda
reoklusi, termasuk perubahan segmen ST,
nyeri dada atau disritmia
TERIMA KASIH