Hemorragia

Uterina Anormal
Interno Medicina Danny Alvarez Focacci

Se define como un flujo vaginal
sanguinolento espontaneo y peridico,
que representa el desprendimiento de
tejido endometrial despus de la
ovulacin.

VALOR MEDIO LMITES
CANTIDAD 30 60 ml. 20 150 ml.
DURACIN 3 4 das 2 7 das
FRECUENCIA 28 das 21 35 das
Se define como cualquier hemorragia
con duracin, frecuencia y cantidad
anormal para una paciente en
particular.
Tipos de hemorragia anormal
Frecuencia
Oligomenorrea -
amenorrea
hemorragias poco
frecuentes y de aparicin
irregular + de 35 das
Ausencia de la
menstruacin
polimenorrea
Hemorragias frecuentes
pero de aparicin
regular. Intervalo de 21
das o menos.
Duracin
Hipermenorrea
Aumento anormal
de la duracin y
cantidad de sangre
Hipomenorrea
Disminucin de la
duracin y cantidad
de sangre
Metrorragia
hemorragia uterina
fuera del periodo
menstrual
Cantidad
Menorragia
Sangrado menstrual
abundante
Hipomenorrea
Disminucin de la
duracin y cantidad
del sangrado
menstrual
Tipos de hemorragia anormal
Debemos identificar el
origen del sangrado
No uterino
Uterino
Causas de sangrado no uterino:
Lesiones vaginales
-carcinoma, sarcoma o adenosis
-desgarro o traumatismo
-intentos de aborto
-lesin durante el coito
-cuerpos extraos
-adherencias vaginales
-vaginitis atrfica
Hemorragias de otros orgenes
-vas urinarias y uretra
-Vas gastrointestinales y recto
-genitales externos
-inflamacin
-neoplasias benignas y malignas
-Infecciones

Clasificacin Etiolgica
Hemorragia
uterina anormal
No Orgnica
HUD
Ovulatorias Anovulatorias
Orgnica
Otras
Enfermedades
sistmicas
Enfermedades
malignas
Infecciones
Enfermedades
benignas
Plipos
Definicin: Tumor de estructura diversa,
pero de forma pediculada, que se forma y
crece en las membranas mucosas de
diferentes cavidades (principalmente en la
vagina y en la matriz de la mujer).
Clasificacin:
Endometriales
Endocervicales
Tumor benigno mas frecuente de endometrio
Mas frecuente en fondo o cuerpo uterino.
Pre y post menopausicas.
10-30% en mujeres con hemorragias anormales.
nicos o mltiples
3 factores de riesgo: HTA, obesidad y uso de Tamoxifeno.
Se asocia a : hiperplasia endometrial, hiperestrogenismo,
miomas y adenomiosis.

Plipos endometriales
Clnica:
Metrorragia (mas
comn)
Menorragia

Plipos
endocervicales
Crecimiento excesivo del estroma endocervical benigno
cubierto de epitelio.
Tumor benigno mas frecuente de cuello uterino
Tumoracin nica, lisa, rosa y alargada.
Tamao variable.
Multparas
Transformacin maligna muy rara.

Clnica:
Metrorragia
hemorragia
postcoital
secrecin vaginal

Tambin llamado fibroma, mioma o
fibroleiomioma.
Baja paridad
Obesidad
Raza negra
35-45 aos
Corporales y cervicales

Leiomiomas
Manifestaciones Clnicas:
La mayora asintomticos
Hipermenorrea mioma intramural
Metrorragia mioma submucoso
Proliferacin del endometrio, originada por el estmulo de los estrgenos
no compensados por una adecuada secrecin de progesterona, que
puede ser tpica o atpica
Clnica: Menorragia o Metrorragia
US: 10 +/- 3 mm
Varia de un estado fisiolgico hasta un carcinoma in-situ
Tumor ginecolgico ms
frecuente.
En postmenopusica por
encima de los 50 aos,
con un pico mximo a
los 70 aos.
Factores de Riesgo:
Nulparas
Obesidad
Menopausia tarda
Menarqua precoz
Clnica
El signo fundamental
es la metrorragia.
Secrecin vaginal
anmala.
Dolor Plvico
Sntomas digestivos y
urinarios en estadios
tardos
Segundo mas frecuente en mujeres a nivel
mundial despus del Ca. de mama
Factores de Riego:
Inicio precoz de las relaciones sexuales
antes de los 16
Promiscuidad sexual
Tabaco
ITS (HVP)
Multiparidad
Sntoma inicial:
Metrorragia o menorragia

Coagulopata

Trastornos ovulatorios
Se manifiesta en una combinacin impredecible de
tiempo de sangrado y una cantidad variable de flujo.
Endocrinopatas: El sndrome de ovario poliqustico
representa el 70%.
Hipotiroidismo, hiperprolactinemia, hiperplasia
adrenal, tumores productores de andrgenos,
adenomas o disfunciones hipotlamo-hipo siarias.

Etiologa
Desequilibrio
Estrgenos Progesterona
Deprivacin de
estrgenos
Trans-
estrognica
Deprivacin de
progesterona
Trans
progestacional
Anovulatoria Ovulatoria
ANOVULATORIA
Deprivacin -
Supresin de
Estrgenos
Cada del pico
Debido a atrofia
folicular
Necrosis y
descamacin
irregular del
endometrio
Clnica :
Polimenorreas y
metrorragias
Suspensin
ANOVULATORIA
Endometrio Proliferativo o Hiperplsico
Trans
Estrognica
exposicin crnica
a estrgenos en
ausencia de
progesterona
Crecimiento
continuo del
endometrio
Estrgenos
Insuficientes
Isquemia y
necrosis distal
Hemorragia
severa,
cogulos
Fisiopatologa
Endometrio proliferativo persistente
Degeneracin del estroma
Mayor densidad de las arterias espirales
Mayor dilatacin e inestabilidad de los capilares venosos
Disminuye la disponibilidad de acido araquidnico
Se altera la produccin de prostaglandinas
Extremos de la edad reproductiva
ANOVULATORIA
Causas:
Obesidad
Hipotiroidismo
Disfuncin renal
Disfuncin heptica

Centrales:
Enfermedades funcionales y orgnicas: traumticas, toxicas y
lesiones infecciosas, inmadures del eje hipotalamo-hipofisis
Factores psicogenos: estrs ,ansiedad y traumatismo emocional
Factores neurogenos
Farmacos psicotropicos
Administracion de esteroides exogenos

Intermedias:
Enfermedad cronica
Enfermedad metabolicas o endocrinas
Alteraciones nutricionales

Perifericas:
Ovaricas: Quistes funcionales inflamatorios, tumores funcionales y
en especial estrogenicos, insuficiencia ovarica prematura

Fisiologicas:
Perimenarquia
Perimenopausia
Deprivacin de
Progesterona
< FSH en fase folicular
y alteracin en la
relacin FSH/LH en la
fase proliferativa
< Receptores
hormonales en el
folculo primordial
Incremento bajo
en el pico de la
LH
Secrecin baja
de LH durante la
fase secretoria
Cuerpo lteo tiene
vida corta < 9 das
(fase ltea corta)
OVULATORIA
OVULATORIA
Cuerpo Lteo Persistente o Enfermedad
de Halban Trans - progestacional
Alteracin en el
endometrio secretor
al inicio de la
maduracin folicular
< FSH y de E2
endometrio proliferativo
con baja concentracin de
receptores P4

Descamacin del
endometrio en
forma irregular o
por parches
Menstruacin
prolongada y
abundante

Trastorno en la
maduracin
endometrial
disociacin
estroma/glndulas
Dilatacin vascular
Perdida sangunea a una velocidad 3
veces mayor
No aumenta el numero de arteriolas
espirales
Los vasos que irrigan al endometrio tienen
un tono vascular reducido y por lo tanto la
dilatacin genera una hemorragia mayor.
OVULATORIA
Clnica:
Polimenorrea
Hipermenorrea
Metrorragias
Recin nacida:
Sarcoma botrioides
Tumores ovricos
Estrgeno materno

Niez:
Traumatismo genital
Infeccin vaginal
Cuerpo extrao

Adolescencia:
Inmadurez hipotalmica
Funcin ltea inadecuada
Problemas psicgenos
Problemas alimentarios
Traumatismo genital
Infeccin vaginal
Menopausia:
Hemodilisis
Adenocarcinoma
endometrial
Carcinoma cervical
Plipos

Postmenopausia:
Estrgeno exgeno
Cncer uterino
Cncer ovrico
Vaginitis atrfica
Segn la edad:
Endometriales
Menstruaciones predecibles y cclicas, sugerentes de
ovulacin normal y ausencia de otras causas
definibles.
Un trastorno primario de los mecanismos
reguladores locales de la hemostasia endometrial
misma, secundario a deficiencias en la produccin
local de vasoconstrictores.
Inflamacin o infeccin endometrial Sangrado
intermenstrual.
Exclusin de otras anormalidades
Iatrognicos
Intervenciones mdicas o dispositivos
No especificados
Algunas afecciones que pueden o no contribuir
al sangrado uterino anormal en una mujer
porque se han definido en forma deficiente.

DIAGNOSTICO
HISTORIA Y EXAMEN FISICO
CICLO MENSTRUAL
INICIO, FRECUENCIA Y SEVERIDAD DEL
SANGRADO ANORMAL
INDAGAR SI LA HEMORRAGIA ES CICLICA O
ACICLICA
SINTOMAS Y SIGNOS DE EMBARAZO
TRAUMATISMO
SINTOMAS Y SIGNOS DE INFECCION
SINTOMAS Y SIGNOS DE ENFERMEDAD
SISTEMICA: Coagulopatia, hepatopatia,
enfermedad tiroidea.
ENFERMEDADES GINECOLOGICAS PREVIAS
MEDICAMENTOS

EXAMEN FISICO
Inspeccion del tracto genital inferior:
Laceraciones
Patologa vulvar o vaginal
Lesiones cervicales

Examen bimanual de la pelvis :
Masa anexial: neoplasia ovrica o
quiste
tero aumentado: tumor, embarazo.

DIAGNOSTICO
EXAMEN PARACLINICO
A todas las pacientes se le debe
realizar:
Cuadro hemtico: hemoglobina,
hematocrito y ferritina
Prueba de embarazo
Citologa cervicovaginal

Pruebas de coagulacin si son
pertinentes sobre todo en
adolescente
Si hay sospecha de infeccin frotis
de flujo vaginal



ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL
EXPLORACION
LAPAROSCOPIA
(embarazo ectpico)
HISTEROSCOPIA
BIOPSIA
ENDOMETRIAL
COLPOSCOPIA
DETERMINANTES
HORMONALES:
FSH
LH
PROLACTINA
TSH
T3 T4
PROGESTERONA
DIAGNOSTICO
Tratamiento farmacolgico:
Incluye:
Tratamientos hormonales
Contraceptivos hormonales orales
Progestgenos
Estrgenos
Tratamientos no hormonales
AINES
Agentes antifibrilolticos
Anlogos GnRH
Tratamientos Hormonales:
Contraceptivos hormonales orales
Reducen el sangrado en un 50% de los
casos y estn indicados como tratamiento
de primera lnea.
mejoran la dismenorrea e inducen atrofia
endometrial disminuyendo as las prdidas
menstruales.
Etinil Estradiol 20 50 ug +
Desogestrel 150 ug o Gesatoden 75
ug 0 Norgestrel 0.5 mg
Tratamientos Hormonales
Progestgenos

Utilizados durante la fase ltea en
pacientes con HUD con ciclos ovulatorios,
En mujeres con ciclos menstruales
irregulares
Noretisterona 15 mg/da o
Acetato de medroxiprogesterona 30
mg/da x 3 semanas pautada en la
segunda fase del ciclo o continua.
Tratamientos no Hormonales
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

cido mefenmico 500mg cada 8 horas
Naproxeno 250mg cada 8 horas.
Reducen los niveles de prostaglandinas al
inhibir la enzima Cicloxigenasa.
Tratamientos no Hormonales
Agentes Antifibrinolticos

Disminucin efectiva del patrn de sangrado de
aproximadamente un 40% (Rango de reduccin
entre el 33% y el 55%)
Reducen la accin fibrinoltica a travs de la
inhibicin de la activacin del plasmingeno
cido tranexmico
Dosis de 500 mg I.V. o I.M cada 8-12
horas.
til en hemorragias agudas y en pacientes
con hipermenorreas o menorragias (1 g cada 6-
8 horas los das de sangrado).
cido aminocaproico
1 ampolla I.V o V.O cada 4 a 6 horas.
Tratamientos no Hormonales
Anlogos de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH):

Induce un cuadro de hipoestrogenismo
que provoca un adelgazamiento
endometrial y un establecimiento de una
amenorrea.
til en el manejo
de menorragia/hipermenorrea,
Acetato de Leuprolida 3.75 mg
IM

Goselerina 3.6 mg SC mensual