MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Basados en actividad EEG espontnea: BIS, Entropa, Narcotrend Basados en actividad evocada: Potenciales evocados (AAI) ANESTESIA TRADICIONAL: LIMITACIONES
SIGNOS CLNICOS Pupilas: influenciadas por opiceos, anticolinrgicos Sudoracin, piloereccin: afectadas por hipotermia perioperatoria, efectos de anestsicos, anticolinrgicos, -adrenrgicos. Movimiento espontneo: abolido por relajantes musculares MONITORIZACIN ESTNDAR TA, Fc: gran variabilidad, pueden no reflejar profundidad anestsica [Teleespiratoria de anestsicos]: La misma dosis no ejerce igual efecto sobre distintos pacientes, o en distintos momentos de estimulacin. ETCO 2 : Influenciada por GC, fiebre, Vt, Fr
MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA
CONCEPTO: Aparatos que detectan el efecto de los anestsicos sobre el cerebro: recogen y procesan la actividad elctrica cerebral, y convierten esta seal elctrica, a travs de algoritmos matemticos, en un ndice reconocible.
Basados en actividad EEG espontnea: BIS Narcotrend Entropa Otros: PSA, CSI, SNAP index
Basados en actividad elctrica cerebral evocada: Potenciales evocados auditivos (AAI) FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Electroencefalograma
CONCEPTO Registro de la actividad elctrica de las neuronas piramidales del crtex. La actividad es recogida por los electrodos, filtrada, amplificada y representada en forma de ondas. En el EEG clsico, los electrodos se colocan en un orden preestablecido, segn un sistema internacional denominado 10/20. Tradicionalmente, las ondas se clasifican segn su frecuencia Ondas : 13-45 Hz: estado vigil, con los ojos abiertos. Ondas : 8-13 Hz: pacientes despiertos con los ojos cerrados. Ondas : 4-7 Hz: paciente somnoliento o sedado. Ondas : 0,5-4 Hz: sueo profundo (fisiolgico o inducido). FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Electroencefalograma
50 V 1 seg MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA
LIMITACIONES:
Gran complejidad del registro Tiempo Entrenamiento especializado Sensible a interferencias
Para que los datos electroencefalogrficos puedan ser utilizados como herramientas en quirfano es preciso filtrarlos, computerizarlos y simplificarlos, de forma que se traduzcan en un valor digital o en una escala fcilmente interpretable. FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Electroencefalograma
MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Procesado del EEG
ANLISIS EN EL DOMINIO TEMPORAL
Tasa de supresin (Burst suppression ratio) Entropa
ANLISIS EN EL DOMINIO DE LA FRECUENCIA
FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA:
Patrn rfaga-supresin MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Procesado del EEG
ANLISIS EN EL DOMINIO TEMPORAL
Tasa de supresin (Burst suppression ratio) Entropa
ANLISIS EN EL DOMINIO DE LA FRECUENCIA
FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA:
1 seg 50 V MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Procesado del EEG
ANLISIS EN EL DOMINIO TEMPORAL
Tasa de supresin (Burst suppression ratio) Entropa
FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA:
Espectro de frecuencias MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Procesado del EEG
ANLISIS EN EL DOMINIO TEMPORAL
Tasa de supresin (Burst suppression ratio) Entropa
ANLISIS EN EL DOMINIO DE LA FRECUENCIA
Anlisis espectral: Transformacin rpida de Fourier Potencia espectral LE95% PCU
FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA:
Lmite Espectral 95% MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Procesado del EEG
ANLISIS EN EL DOMINIO TEMPORAL
Anlisis aperidico Tasa de supresin (Burst suppression ratio) Entropa
ANLISIS EN EL DOMINIO DE LA FRECUENCIA
Anlisis espectral: Transformacin rpida de Fourier Potencia espectral LE95% PCU Anlisis biespectral: Considera adems la bicoherencia y la fase
FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA:
Fase MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA
CONCEPTO: Aparatos que detectan el efecto de los anestsicos sobre el cerebro: recogen y procesan la actividad elctrica cerebral, y convierten esta seal elctrica, a travs de algoritmos matemticos, en un ndice reconocible.
Basados en actividad EEG espontnea: BIS Narcotrend Entropa Otros: PSA, CSI, SNAP index
Basados en actividad elctrica cerebral evocada: Potenciales evocados auditivos (AAI) MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Derivados del EEG
BIS (ASPECT) Basado en anlisis multivariante (base de datos de ms de 1500 anestesias. Considera tasa de supresin y casi supresin, anlisis espectral y biespectral. Escala 0 (EEG isoelctrico)-100 (paciente despierto). Anestesia: 40-60.
Cortesa de ASPECT
ENTROPA (GE Healthcare) Se basa en el desorden de las ondas del EEG. Considera actividad EEG y EMG: SE (0- 91) y RE (0-100). Si SE y RE son equivalentes, no hay actividad EMG detectable. Anestesia adecuada: 40-60.
MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Derivados del EEG
NARCOTREND (Schiller) Derivado de la clasificacin visual de patrones EEG durante distintas fases del sueo. Inicialmente escala A-F, con subclasificaciones y 14 estados posibles. La versin 4.0 incorpora escala numrica (0-100). Anestesia general: 40-60 (D0-2).
MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Derivados del EEG
MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Derivados del EEG
Patient State Analyzer (PSA, Hospira) El PSA-4000 genera un ndice (PSI) derivado del anlisis multivariado de 3 bases de datos EEG. Escala entre 0-100. Anestesia adecuada: 40-60.
Snap Index (Stryker) Basado en el anlisis espectral de la actividad del EEG en las frecuencias 0-18 y 80-420 Hz y en la tasa de supresin. Tamao compacto. Rango: 0 - 100.
Cerebral State Index (CSI, Danmeter) Este dispositivo analiza un canal del EEG y presenta un ndice Comprendido entre 0 y 100.Indica la tasa de supresin y la actividad EMG. Muy compacto.
POTENCIALES AUDITIVOS EVOCADOS DE LM
Estudia la respuesta cortical precoz (8-60 ms) inducida por estmulos sonoros (clicks) que se transmiten a travs de auriculares. Los PALM disminuyen su amplitud y aumentan su latencia ante concentraciones crecientes de anestsicos.
El monitor A-line AEP/2, (Danmeter) combina las caractersticas del anlisis del EEG y potenciales evocados auditivos para producir el A-Line Autoregressive Index (AAI). Rango 0 -100. El valor AAI mayor de 50 corresponde a un paciente despierto, mientras que la anestesia general se sita en valores de 15 a 25. MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Derivado de los potenciales evocados
Monitor A-line AEP/2 (Danmeter) MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Derivado de los Potenciales evocados
VENTAJAS: Disminuye riesgo de infradosificacin: menor incidencia de DIO
Disminuye riesgo de sobredosificacin: Disminuye incidencia de naseas y vmitos Disminuye el consumo de anestsicos Acorta los tiempos de recuperacin
DESVENTAJAS: Falsa seguridad? Costes: Monitor + fungibles. Considerar ahorros derivados de la disminucin del consumo de anestsicos. Coste Residual: 5 $ /caso. Otras consideraciones (mejor aprovechamiento de quirfano y URPA, reduccin de consumo de antiemticos..) Correcta eleccin del monitor. Conocimiento de limitaciones.
MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Ventajas y desventajas
MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA: Evidencias
Incidencia de DIO Consumo de anestsicos Naseas y vmitos postoperatorios Tiempo de extubacin, despertar y recuperacin BIS Reduccin del 80% (I, II) Reduccin del 20% (II) Reduccin (II) Reduccin (II) ENTROPA Sin evidencia Reduccin del 24% (II) Sin evidencia Reduccin (III) NARCOTREND Sin evidencia Reduccin del 21% (II) Reduccin (III) Reduccin (III) AEP Sin evidencia Reduccin del 19% (II) Reduccin (II) Reduccin (II) PSI Sin evidencia Reduccin del 9% (III) Sin evidencia Reduccin (III) SNAP Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia CSI Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA VS ANESTESIA TRADICIONAL
CONCLUSIONES Los mtodos tradicionales son, en ocasiones, insuficientes, para guiar con exactitud la dosificacin de anestsicos y evitar tanto la sobre como la infradosificacin. La utilizacin de monitores de profundidad anestsica puede guiarnos en la dosificacin de anestsicos, evitando la infradosificacin y disminuyendo la incidencia de DIO (SLO BIS). La utilizacin de monitores de profundidad anestsica puede guiarnos en la dosificacin de anestsicos, evitando la sobredosificacin y reduciendo costes y efectos secundarios. Monitorizacin multimodal: signos clnicos, monitores tradicionales, monitores de profundidad anestsica.