LES PLEURSIES PURULENTES

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Dfinition :

Les pleursies purulentes (PP) ou empyme
thoracique est la prsence de pus dans
lespace pleural.

Elles comptent parmi les affections
thoraciques les plus anciennement connues.
Le pus
liquide (exsudat) de couleur
jaune, laiteux, opaque.
des globules blancs (PN) intacts
ou altrs
des cellules des tissus situs au
voisinage de la suppuration
parfois des bactries vivantes
ou mortes.
Une odeur ftide est
classiquement associe la
prsence de germes anarobies.
Frquence
La frquence des PP nettement diminu
depuis la gnralisation de lantibiothrapie
dans les infections respiratoires.

3 fois plus frquente chez lhomme que la
femme.

Observes souvent un ge avanc
Pathognie
Presque toujours II
aire
un foyer septique
pulmonaire sous pleural.

Celui-ci peut tre minime et mconnu

ou cliniquement patent : (Abcs du poumon, kc
pulmonaire, DDB, corps tranger, fausse route
alimentaire, atlectasie, post opratoire etc ).

Traumatisme paritaux.

Pathognie
Infection dun PNO spontan.

Surinfection dune PSF suite une ponction.

Rupture de KH infect.

Rarement secondaire une suppuration S/phrnique
(hpatique, pancratique ou intestinale)

Dans tous les cas linfection microbienne de la plvre
se fait par ensemencement direct ou par contigut
mais rarement par voie lymphatique ou sanguine.
Anatomopathologie
La formation dun empyme est un processus
dynamique passant par diffrents stades
physiopathologiques :

Phase initial de diffusion

Phase de collection

Phase denkystement
Phase initial de diffusion
Lpanchement est fluide et diffus dans la
grande cavit.

La plvre et congestive, rougetre mais reste
mince et souple, le foyer causal est prsent.


A ce stade la gurison sans squelle est possible.

Phase de collection :
Lpanchement est franchement purulent et plus
pais

Les 2 plvres qui sont paissis, rigides.

Cloisonnement rapide.

Accumulation dans la partie postro-infrieure.



Phase denkystement
Liquide purulent, enkyst par la symphyse
pleurale

Plvre sclrose (pachypleurite).

accolement des 2 feuillets.

Les lsions sont souvent irrversibles.

Diagnostic positif
Clinique

Examens complmentaires :
1. Imagerie
2. Ponction pleurale

Bilan gnral :
Clinique :
Le dbut est le plus souvent brutal marqu
par un syndrome infectieux :

Fivre leve 40 avec frissons.
Douleurs thoraciques en point de ct.
Toux peu productive
dyspne parfois cyanose.
lexamen clinique :
Inspection : immobilit dun hmi thorax
Palpation des V.V ou abolition
Percussion : matit franche, dclive et
douloureuse
Auscultation : ou abolition des M.V
Cet examen sera complt en prcisant
Le terrain : souvent, dbilit, alcoolisme,
tabagisme, diabte, bronchopathie chronique,
affection noplasique.

L'existence ventuelle dun foyer infectieux
vident, en particulier ORL ou surtout
dentaire.

Le retentissement respiratoire.

Examens complmentaires

Imagerie :
Radiographie thoracique (F + P)
moussement d'un cul de sac
enkystement postrieur frquent
niveau hydro-arique ? (fistule pleuro-pulmonaire)

TDM
visualiser les panchements, les cloisonnements
distinguer plvre et poumon

Radiologies (suite)

TDM thoracique
Ponction pleurale
La seule pouvant affirmer la nature purulente du
liquide +++ .
Technique : s'effectue en pleine matit.
Parfois un reprage chographique est ncessaire
lorsque l'enkystement est important.

Analyse clinique du liquide :
couleur (jaune ou verdtre),
aspect (trouble, louche, crmeux)
paisseur et odeur.

Matriel
Technique
Biochimie
liquide riche en protine (exsudatif)

PH < 7.2 si doute sur la nature purulente

LDH > 1000 U/l

Dosage de lamylase : si suspicion de fistule
sophagienne

Cytologie
polynuclaires +/- altrs

Bactriologie
si possible avant toutes antibiothrapies

cultures arobie anarobie,

antibiogramme

numration des germes

toujours demander la recherche de B.A.A.R.

2 notions importantes sur la bactriologie :

Les infections sont souvent poly-microbiennes

Si une ATB a prcd le prlvement, le pus
peut tre aseptique mais la prsence de PN
altrs signifie qu'il y a de toute faon
pleursie purulente.

Bilan gnral

NFS, VS, iono, glycmie, bilan hpatique, rnal.
Gazomtrie : apprcier le retentissement
respiratoire.
Hmoculture : systmatique avant toute
antibiothrapie
TDM thoracique : rechercher un foyer
parenchymateux.
Fibroscopie : rechercher une cause locale.

Formes cliniques

Germe gram (+)
Pneumocoque :
prsence dune pneumonie s/jacente.
cloisonnement rapide, sensibilit parfois la
pnicilline.

Streptocoque :
rechercher surtout un foyer ORL, cutan, dentaire.

Staphylocoque :
pneumopathie s/jacente extensive, abcde,
bilatrale, avec dtresse respiratoire.
Germe gram (-)
Entrobactries :
E. coli, klebseilla, proteus.
Rsistance aux ATB : trt en fonction de lantibiogramme:
quinolone, cphalosporine, aminosides

Hmophilus influenzae : Enfant +++

Pyocyanique : milieu hospitalier et sujets fragilis.
Rsistant aux ATB usuels (recours la Ceftazidime
Carbnicilline).

Salmonelles : Terrain dbilit ou au cours d'une typhode
au 3
me
septnaire.
Germes anarobies :
Germes bactroides

Pleursie amibienne :
Atteinte hpatique associe
La ponction pus chocolat sans germes mais
contient des amibes traitement: Flagyl

Evolution
Se fait en 3 stades :
diffusion,
collection (stade rversible )
enkystement (irrversible)

le trt permet de stopper lvolution avant
lenkystement.

Lenkystement lourdes squelles pachypleurite
avec IRC restrictive, rtraction, DDB

les rechutes et rcidives sont rares.
Traitement
1. Traitement gnral
2. Antibiothrapie
3. Traitement local
4. Kinsithrapie respiratoire
5. Traitement chirurgical
Traitement gnral
rquilibration hydro lectrolytique et nutritionnelles.

apport vitaminique

oxygnothrapie (fonctionnelle gazomtrie)

prise en charge de laffection s/jacente

nursing

Antibiothrapie
Dbute ds les premiers prlvements, voie
parentrale.

Dure = 6 semaines en moyenne
Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentation ) ou
Cphalosporine.
Mtronidazole (Flagyl) 2 g / jours
Si suspicion entrobactrie Aminoside (Gentamycine).

Lajustement du traitement doit se faire en fonction des
rsultats bactriologiques

Traitement local
Stade de diffusion : ponction +++
Aiguille gros calibre + lavage srum physiologique
tide.
Injection locale fibrinolytique (Streptokinase,
Urokinase)

Stade de collection : drainage +++
lavage quotidien au srum physiologique + inj
locales
Kinsithrapie respiratoire


A dbuter prcocement but faciliter le
drainage bronchique + la r-expansion
pulmonaire.

Traitement chirurgical
Vidothoracoscopie : vacuation des dbris
purulents, dcloisonnement des poches,
nettoyage complet de la cavit.

Dcortication pleurale au stade
denkystement.

Pronostic
Le pc redoutable des PP a t amlior par lavnement des ATB.

Il est li au terrain mais aussi certains germes trs pathogne et
rsistant.

La prcocit du trt et sa qualit sont des lments majeurs
conditionnant le pronostic.

La PP nest pas une maladie qui se limite la plvre : elle atteint le
poumon et lensemble de la paroi.

Les consquences fonctionnelles de la PP sont considrables.

La mortalit globale est comprise entre 2 et 30% selon les tudes.

Je vous remercie