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ANESTESIA PARA CIRUGIA

AMBULATORIA
Dra.Gabriela Muoz Menndez
Hospital Daniel A.Carrin Callao
Clnica San Pablo - Surco
Definicin de Ciruga Ambulatoria

Es aquella ciruga que, utilizando anestesia general,
regional o local con sedacin o vigilancia anestsica,
necesita un periodo de observacin corto y no amerita
el internamiento del paciente.
Anestesia Ambulatoria Ideal (White P):
Induccin suave y placentera
Condiciones intra operatorias ptimas
Rpido restablecimiento de los reflejos protectores y
de la funcin cognitiva
Adecuada analgesia post operatoria
Baja incidencia de efectos adversos
Anestesia Ambulatoria Ideal (White P):
Induccin suave y placentera
Condiciones intra operatorias ptimas Poca depresin Resp
y Cardiovascular
Rpido restablecimiento de los reflejos protectores y de la funcin
cognitiva con mnimos efectos secundarios
Adecuada analgesia post operatoria
Baja incidencia de efectos adversos Nauseas
Baja Morbilidad
Alta rpida
Complicaciones anestsicas en la
ciruga ambulatoria

Osborne GA.. Anaesth Intensive Care. 1993, 21; 822-827
TECNICA ANESTESICA INCIDENCIA

ANESTESIA GENERAL 1: 114
ANESTESIA REGIONAL 1: 180
ANESTESIA LOCAL + SEDACION 1: 780
CRITERIOS GENERALES
Seleccin Rigurosa de los pacientes ASA I-II (III-IV)
Valoracin preoperatoria
Tcnicas quirrgicas y anestsicas excelentes
Anestesilogos y cirujanos expertos
Informacin Comunicacin Entorno social adecuado
Control postoperatorio adecuado en duracin y
prestaciones
Posibilidades de ingreso giles
EXIGENCIAS EN CIRUGA
MAYOR AMBULATORIA
- Seleccin del paciente e informacin adecuada.
- Profesionales expertos y hbiles.
- Valoracin conjunta al alta.
- Protocolos y registro en historia clnica.
ELECCIN DEL PACIENTE
- Fundamental para la seguridad de ste tipo de ciruga.
- La misma normativa que en los pacientes de ciruga
convencional :
anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias,
- Aadir la informacin al paciente y sus familiares de las
caractersticas peculiares de este tipo de ciruga, las
recomendaciones especficas y la adecuada preparacin
psicolgica.
Los criterios clsicos de seleccin de los pacientes candidatos a
CIRUGIA AMBULATORIA se estructuran en tres apartados:
socioculturales, clnicos y quirrgicos.

CRITERIOS SOCIOCULTURALES
Actitud positiva del paciente y/o familiares responsables a la CIRUGIA
AMBULATORIA y al dolor y complicaciones que se puedan derivar.
Aceptacin por parte del paciente de la intervencin en rgimen
ambulatorio despus de ser debidamente informado.
Disposicin de un telfono accesible y de un adulto responsable durante
las 24-48 primeras horas del postoperatorio en el domicilio.
Inexistencia de determinadas barreras arquitectnicas en el acceso al
domicilio del paciente (edificios sin ascensor, ...) para determinados
procedimientos, siendo recomendable una distancia domicilio hospital no
mayor de una hora .
CRITERIOS CLNICOS
Pacientes clasificados en la visita preoperatoria como ASA I-II, y, en
algunos procedimientos y/o tcnicas anestsicas poco agresivas,
ASA III-IV estables y sin episodios de descompensacin en los
ltimos tres meses.
Hay algunos pacientes problemticos:
Pacientes con alteracin de la coagulacin y/o tratamiento
anticoagulante
Pacientes epilpticos o en tratamiento psiquitrico
Drogodependientes
Diabticos tipo I
Pacientes con factores de riesgo de presentar hipertermia
maligna
Pacientes con antecedentes de complicaciones anestsicas
en intervenciones anteriores
Obesos (> 30% del peso terico) o Enfermos pulmonares
obstructivos crnicos que tendrn que someterse a una
anestesia general para la intervencin.
CRITERIOS QUIRRGICOS
No necesidad de preparaciones complejas en el preoperatorio.
No necesidad de administracin de antibiticos por va ev en el domicilio.
Duracin de la intervencin corta-mediana.
No interferencia sobre rganos vitales.
Inexistencia de territorio sptico activo.
Sangrado intraoperatorio previsible mnimo.
Dolor postoperatorio previsible de intensidad leve-moderada, controlable
con la administracin de analgsicos orales.
No necesidad de inmovilizacin en la cama en el postoperatorio.
Baja expectativa de complicaciones o efectos adversos en el
postoperatorio.
FASES DEL CONTROL POSTOPERATORIO
FASE I. El paciente es trasladado del quirfano a la URPA, donde se despierta de la
anestesia; El paciente esta "indefenso", y responde solo a ordenes muy sencillas, o esta
limitado per la permanencia de los efectos de los bloqueos anestsicos centrales.
Habitualmente esta en una camilla.
FASE II. El paciente pasa a la sala de readaptacin al medio; Ya puede estar con los
familiares, y habitualmente esta instalado en una butaca; Inicia la dieta, se valoran las
mejores pautas analgsicas orales, se revisa la zona quirrgica si es necesario, se procura
que miccionen en algunos casos, se controla la hemorragia, etc..
FASE III. El paciente puede pasar ya a su domicilio. Ha superado algunos de los tests como
el de Aldrete, y cumple los criterios generales de alta. Se le proporciona la medicacin que
precisara los primeros das y se le informa exhaustivamente de las condiciones del alta,
recomendaciones especficas, formas de contacto con el centro hospitalario, fechas de
citacin a CC.EE., etc...
En algunos pacientes o procedimientos quirrgicos/anestsicos, es posible el llamado "fast-
tracking", el paso directo del quirfano a la sala de readaptacin, y en algunos procedimientos
considerados como CMA pero de mnima agresividad quirurgica-anestesica, incluso se puede
pasar directamente del quirfano al alta domiciliaria (canal carpiano realizado como un
bloqueo nervioso perifrico).
TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
El tratamiento del dolor postoperatorio en CMA ha de ser multimodal:
Analgesia profilctica por va oral o parenteral preoperatoriamente
Analgesia intraquirurgica
AINES parenterales intraquirurgicos
Infiltracin de las heridas quirrgicas
Instilacin de anestsicos locales en las cavidades
AINES/opioides parenterales postoperatorio inmediato
Utilizacin de otros frmacos complementarios, como corticoides o sedantes
orales, morfnicos o AINES intraarticulares, etc...
En algunos casos se pueden utilizar tcnicas analgsicas ms sofisticadas,
como la PCA parenteral o subcutnea, los parches de fentanyl transdermico, el
TNS (estimulacin nerviosa transcutanea),
CONTROL POSTOPERATORIO
El control postoperatorio en CMA se realiza en la Unidad de Reanimacin Post
Anestsica (URPA) en una primera fase, y en la Sala de Readaptacin al Medio (SAM)
o Sala de Reposo en una segunda fase.
La URPA debe de estar dotada de monitorizacin (ECG, Pulsioximetria, Presin arterial
no invasiva) y sus funciones sern:
La vigilancia de los pacientes en el postoperatorio inmediato
La recuperacin hemodinmica y respiratoria (Escala de Aldrete o otras)
El tratamiento adecuado del dolor
La profilaxis y tratamiento si es preciso de los efectos indeseables de la anestesia
(nauseas, vmitos, temblores, ...).
La reversin del bloqueo anestsico en el caso de los bloqueos nerviosos centrales y
el tratamiento de los efectos indeseables si aparecen
La informacin al paciente sobre el proceso operatorio y perioperatorio.
COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

- Diferenciar las complicaciones : Acto quirrgico
- Acto anestsico
patologa asociada de los pacientes.
- Las nauseas y/o vmitos son las ms frecuentes
- - El dolor no controlado es otra de las complicaciones relativamente
frecuentes.
- En algunas intervenciones (perineales, anestesias espinales, ...) se han
de descartar los problemas miccionales, que pueden necesitar incluso el
sondaje vesical.
El sangrado excesivo.
- Patologas asociadas frecuentes en ancianos. de procurar que lleguen
a la intervencin lo ms compensados posible, y procurar no
descompensarlos a lo largo del procedimiento
CRITERIOS DE ALTA DOMICILIARIA
1. Deambulacin
2. Orientacin temporo-espacial
3. Constantes clnicas estables
4. No signos de alerta clnica postquirrgicos o postanestesicos
(sangrado, integridad nerviosa o circulatoria despus de ciruga de
extremidades, ...)
5. No nauseas ni vmitos
6. Analgesia eficaz; Dolor controlable con analgsicos orales.
7. Entrega del informe operatorio y de las ordenes/recomendaciones
postoperatorias
8. Presencia de un adulto responsable acompaante
9. Aceptacin del alta por parte del paciente y del adulto responsable
10. Existencia de un telfono de contacto hospitalario
11. Tolerancia a lquidos*
12. Miccin espontanea*
ANESTESIA INHALATORIA
ANESTESIA GENERAL EV
SEDACIN: HIPNO ANALGESIA
ANESTESIA LOCAL - REGIONAL
TECNICAS ANESTESICAS
MANEJO DE LA VA AREA:


MSCARA FACIAL
MSCARA LARNGEA
TUBO ENDO TRAQUEAL
ANESTESIA INHALATORIA
Induccin en nios
Agentes: Oxido nitroso
Sevoflurano
Rpido control del plano anestsico
Requiere adecuada analgesia
Rpida recuperacin y alta
ANESTESIA INHALATORIA VIMA
Los nios colaboran:
Con sus padres
Si tienen confianza
No colaboran:
Experiencias previas
Trato inadecuado
Problemas de formacin
ANESTESIA INHALATORIA VIMA
MANEJO DE LA VA AREA:

MSCARA LARNGEA
MSCARA FACIAL (O2)
TUBO ENDOTRAQUEAL
ANESTESIA GENERAL
ENDOVENOSA
Excelente control de la induccin
Balanceada es ms eficiente
Buen control del plano anestsico
Recuperacin rpida
Segn dosis de frmacos coadyuvantes
Requiere adecuado manejo analgsico
ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA
MINIMIZA LA ANSIEDAD Y DISCOMFORT: COOPERACIN
EVITA LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA AG
RESPIRACIN ESPONTNEA: EVITA APNEA
MEJOR TOLERANCIA AL DOLOR
AMNESIA
SEGN NECESIDAD: INCONCIENCIA
SEDACION
ESCALA DE SEDACIN

BIEN DESPIERTO Y ORIENTADO
SOMNOLIENTO
OJOS CERRADOS: RESPONDE ORDENES
OJOS CERRADOS: NO RESPONDE ORDENES PERO
RESPONDE AL ESTMULO FSICO MOD
OJOS CERRADOS: NO RESPONDE A ESTMULO
FSICO MODERADO
REQUIERE ADECUADO BLOQUEO DE CAMPO
SENCILLA DE ADMINISTRAR
MONITORIZACIN ANESTESIOLGICA CONTNUA
FRMACOS: LIDOCANA 1% o 2%
BUPIVACANA 0,5%
REQUIERE COLABORACIN DEL PACIENTE
LA ADMINISTRACIN ES DOLOROSA
ANESTESIA LOCAL
ANESTESIA ESPINAL
BLOQUEOS OFTLMICOS
BLOQUEOS REGIONALES
EPIDURAL

ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEOS MIEMBRO SUPERIOR
Bloqueo Interescalenico Winnie
Bloqueo Interescalenico Meier
Bloqueo Supraclavicular
Kulenkampf.
Bloqueo paraescalnico Dalens
Bloqueo peri-vascular Subclavio
Bloqueo plexual de Dupr.
Bloqueo por Mtodo de
Coordenadas
Bloqueo "plomada"(plumb-bob)
Brown-Bridenbaug
Ventajas de la Anestesia Regional
Analgesia excelente y comodidad del paciente
Relajacin muscular intraoperatoria
Reduccin de hormonas de estrs
Motilidad gastrointestinal conservada
Baja Incidencia de trombosis venosa profunda
Disminuye la incidencia de nauseas y vomitos en el postoperatorio
Disminuye la sedacion postoperatoria
Mtodos habituales son tcnicas ciegas
(parestesia, estimulacin del nervio)
Cuenta con evidencia indirecta del contacto
nervio-aguja
No invasivo, daos mnimos al tejido, porttil

Observar DIRECTAMENTE neuroanatoma,
colocacin de aguja, y difusin del anest. local

Visualizacin directa de TODAS estructuras
anatmicas

Prometedor para mejorar xito del bloqueo y
disminuir incidencia de complicacines
CARACTERISTICAS DE LA ANESTESIA
REGIONAL GUIADA POR UTRASONIDO
Combina los procedimientos locoregionales
asocindolos a una anestesia general superficial
Paciente operado, como si no lo fuera.
Evita la respuesta al estrs perioperatorio:
-Bloqueo regional del rea quirrgica
-Antiinflamatorios asociados
-Anestesia general
ANESTESIA MULTIMODAL
Uso exclusivo hasta hace poco en la ciruga
cardiovascular (Lowenstein, 1969).
Con el desarrollo de opioides de accin ultra corta
(Remifentanilo), se puede aplicar esta tcnica en
cualquier procedimiento quirrgico.
Usa el concepto de que dosis elevadas de opioides
modifican las respuestas: metablica, hormonal y
hemodinmica frente al estrs quirrgico.
ANESTESIA BASADA EN LA ANALGESIA
-Dosis elevadas de opioides producen bloqueo de la respuesta
endocrina al estrs quirrgico:
-Este control es adecuado en el intraoperatorio, y debe tener un
adecuado empalme analgsico en el postoperatorio, para no
activar el eje neuroendocrino.
-Esta tcnica requiere ms el conocimiento de la interaccin y
farmacocintica de los anestsicos empleados
ANESTESIA BASADA EN LA ANALGESIA
Los opioides con vida media sensible al contexto mayor a
la del propofol, retrasan la recuperacin de la conciencia y
no permiten la anestesia basada en la analgesia.
Con remifentanilo si se obtiene recuperacin rpida, con
bloqueo neuroendocrino a nivel mnimo de hipnosis.
ANESTESIA BASADA EN LA ANALGESIA
CON ANESTESIA ENDOVENOSA TOTAL (TIVA)
GRACIAS!