Estado critico secundario a administracion inadecuada de O2 y nutrientes a los tejidos para cumplir sus demandas metablicas.
Aumento de la demanda metablico tisular Suministro insuficiente de oxigeno Perfusin tisular inadecuada
DEFINICION
Volumen sanguineo disminuido o alteracion capacidad de transporte de 02.
Distribucion inadecuada del volumen sanguineo.
Disfuncion miocardica
Obstruccion flujo sanguineo CAUSAS FISIOLOGIA Objetivo principal del sistema cariorespiratorio: Suministro de O2 a los tejidos, y eliminar los residuos del metabolismo O2+ demandas metablicas
Extraccin alta de O2 SvO2
Metabolismo anaerobio Genera Ac. Lctico Disfuncin multiorganica
TIPOS DE HIPOXIA OXIGENACIN TISULAR. Gasto cardiaco Contenido de oxigeno arterial Flujo sanguneo adecuado para la demanda tisular COMPONENTES DEL SUMINISTRO DE O2 A LOS TEJIDOS El fl uj o sangu neo adecuado l o determina el GASTO CARDIACO GC: Volumen sistlico x Frecuencia cardiaca PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA VOLUMEN SISTOLICO X FC GASTO CARDIACO X CONTENIDO 02
SUMINISTRO DE O2 COMPONENTES DEL SUMINISTRO DE O2 A LOS TEJIDOS MECANISMOS DE COMPENSACION MECANISMOS DE COMPENSACION EFECTOS EN LA TENSI N ARTERI AL TA Aumento de la RVS. Redistribucin TA inicial normal o elevada TA diferencial estrecha TA TA: GC x RVS GC RVS perfusin tisular TA Disfuncin rganos: alteracin conciencia, leo, oliguria Disfuncin miocrdica Colapso cv Paro cardiaco Efectos sobre l a presin arterial
Compensado si hay una tensi n arterial si stl ica >p5
Hipotensivo o descompensado: si la presi n arterial sistli ca di sminuye
Los signos y s ntomas varan segn el tipo shock y la respuesta de compensacin CLASIFICACION SEGN GRAVEDAD
TA sistlica normal + Mala perfusin
Si no hay pulso distal, extremidad fra, mala perfusin: TA por brazalete no es confiable.
EST EN SHOCK GRAVE O HIPOTENSIN
SHOCK COMPENSADO
Hi potensin si stl ica + Mal a perfusi n
Mecanismos de pri mera l nea no son efectivos
Alteracin del estado de conciencia
Hi potensin hal lazgo tardo
Puede indicar: Lesin orgnica irreversible, o paro cardiaco inminente SHOCK HIPOTENSIVO SHOCK COMPENSADO Horas
SHOCK HIPOTENSIVO Minutos
PARO CARDIACO PROCESO DE ACELERACION
Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico
Obstructivo
CLASIFICACIN Es el ms comn en peditrica
Di arrea + al teracin hi droelectroltica: mortalidad i nfanti l mundi al
Otras causas: Hemorragia Vomito Ingesta inadecuada de lquidos Diuresis osmtica (Ceteoacidosis diabtica) Perdidas en 3er espacio Quemaduras SHOCK HIPOVOLEMICO Deplecin de volumen intravascular principalmente
Volumen intravascular del 15 al 25%
Falla circulatoria y del retorno venoso y del volumen latido
Activa el sistema renina angiotensina aldosterona SHOCK HIPOVOLEMICO FC y liberacin de catecolaminas endgenas
Vasoconstriccin perifrica
Perfusin tisular acidosis metablica
Taquipnea: compensacin de la acidosis metablica = Alcalosis respiratoria
SHOCK HIPOVOLEMICO SHOCK HIPOVOLEMICO PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA DISMINUIDA NORMAL O AUMENTADA VOL. SISTOLICO Y GC TAQUICARDIA Sptico Anafilctico Neurogenico
RVP Distribucin inadecuada del volumen sanguneo Perfusin inadecuada Hipovolemia relativa
SHOCK DISTRIBUTIVO SHOCK DISTRIBUTIVO SHOCK DISTRIBUTIVO PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA Normal o Normal o variable SHOCK DISTRIBUTIVO
SvO2 normal o en sepsis ( extraccin de O2) SHOCK DISTRIBUTIVO
SIGNOS CLINICOS Evaluacin sistemtica Hallazgos B Taquipnea. Sin dificultad respiratoria a menos que el foco sea pulmonar C. Funcin cardiovascular Taquicardia Hipotensin con de la diferencial (caliente) Normotenso o hipotenso con de la diferencial (frio) Pulsos perifricos saltones Llenado capilar rpido o lento C. rganos distales Piel rubicunda, caliente vs plida, fra Alteracin estado de conciencia Oliguria Petequias o purpura (sptico)
Es el ms comn de los distributivos Desencadenante infeccioso: Directo o por endotoxinas Activa sistema inmunolgico, macrfagos, monocitos, neutrfilos SHOCK SEPTICO Agente infeccioso Liberacin y activacion citocinas Vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar Trombosis sistmica, disfuncin suprarrenal Mala distribucin del flujo sanguneo = hipovolemia e hipotensin SHOCK SEPTICO Infeccin inicial Bacteremia Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica sepsis Sepsis severa Shock sptico y shock sptico refractario Al menos 2 de los siguientes (uno alt de T o leucocitos) Temperatura anormal: > 38.5C< 36c
Taquicardia: FC promedio > 2 desviaciones estndar para la edad o elevacin persistente no explicada por otras causas de 30 min a 4 horas
< 1 ao: bradicardia (FC promedio < percentil 10) o depresin persistente por un periodo de media hora SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)
FR: > 2 desviaciones estndar para la edad o VM para un proceso agudo que no esta relacionado con enfermedad neuromuscular, ni con anestesia general
Recuento de leucocitosis alto o bajo para la edad (que no se deba a leucopenia inducida por quimioterapia) o > 10% de neutrfilos inmaduros SIRS SEPSIS. SIRS cuando se sospecha o se demuestra la presencia de infeccin
SEPSIS GRAVE:
Sepsis mas disfuncin cardiovascular o sndrome de dificultad respiratoria aguda O
Sepsis mas insuficiencia de dos o mas rganos
SEPSIS Sepsis Y Disfuncin cardiovascular
pese a la administracin intravenosa de bolo de lquidos isotnicos > 40 ml/kg en una hora
SHOCK SPTICO Shock que continua a pesar de la administracin intensiva de lquidos
Hipotensin (PAS < percentil 5 para la edad o PAS <2 desviaciones estndar debajo de lo normal para la edad), o
Necesidad de frmaco vasoactivo para mantener la PA en un rango normal o DISFUNCIN CARDIOVASCULAR
Dos de los siguientes: Acidosis metablica no explicada Aum. De lactato de ms del doble del lmite superior Oliguria Llenado capilar prolongado Diferencia entre temp. Perifrica y central >3C DISFUNCIN CARDIOVASCULAR Reaccin alrgica multisistemica aguda Segundos a minutos Venodilatacion, vasodilatacin sistmica, aumento de la permeabilidad capilar y vasoconstriccin pulmonar Clnica Ansiedad, nauseas, vomito, urticaria, angioedema. SDR, estridor, sibilancias, hipotensin, taquicardia SHOCK ANAFILACTICO Resultante lesin craneoenceflica o medular Interrumpe la inervacin del SNS de los vasos y el corazn Vasodilatacin no controlada Lesin cervical, TCE, lesin medular torcica por encima de T6
Clnica Hipotensin sin taquicardia, presin diferencial amplia FC normal o bradicardia Taquipnea
SHOCK NEUROGNICO Alteracin en la perfusin tisular secundaria a disfuncin miocrdica
Bomba insuficiente (contractilidad) Cardiopata congnita Alteraciones del ritmo
FC y poscarga VI del trabajo VI y consumo de oxigeno miocrdico compensatorio de la RVS para redirigir el flujo
SHOCK CARDIOGNICO SHOCK CARDIOGENICO PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA VARIABLE DISMINUIDA AUMENTADA NORMAL O TAQUICARDIA Poscarga volumen sistlico por falla bomba
Aumento del tono venoso PVC y presin capilar pulmonar
Retencin renal hdrica
Edema pulmonar SHOCK CARDIOGNICO SHOCK CARDIOGNICO Evaluacin sistemtica Hallazgos Respiracin Taquipnea. >r Esfuerzo respiratorio ( edema pulmonar) Funcin cardiovascular Taquicardia TA normal o , diferencial Pulsos perifricos o ausentes Llenado capilar lento Signos de ICC (edema pulmonar, hepatomegalia, ingurgitacin yugular). Cianosis rganos terminales Piel sudorosa, plida, fra Alteracin estado de conciencia Oliguria Reanimacin volumtrica puede empeorar la funcin miocrdica
Reanimacin volumen 5-10 ml/kg y lenta
Disminuir la demanda metablica (trabajo respiratorio, fiebre) SHOCK CARDIOGNICO Deterioro del gasto cardiaco por obstruccin fsica del flujo sanguneo
Taponamiento cardiaco Neumotrax a tensin Lesin por cardiopatas congnita dependientes de ductus Embolia pulmonar masiva SHOCK OBSTRUCTIVO Obstruccin flujo sanguneo Gasto cardiaco disminuido Perfusin tisular inadecuada RVS aumentada compensatoria Ojo: congestin sistmica o pulmonar Cianosis, dif. respiratoria, ICC mas tardos SHOCK OBSTRUCTIVO Acmulo de aire, lquido o sangre en espacio pericrdico Aumento de la presin intrapericrdica Disminuyen el retorno venoso sistmico y pulmonar Reduce el llenado ventricular y GC
Clnica Ruidos cardiacos disminuidos Pulso paradjico (TAS > 10 mmHg en la inspiracin) Distensin venosa cuello SHOCK OBSTRUCTIVO TAPONAMIENTO CARDIACO Entrada de aire al espacio pleural
Presin intratoracica positiva (VM)
Compresin pulmonar, desviacin del mediastino
Insuficiencia respiratoria. el retorno venoso
del GC
AESP
SHOCK OBSTRUCTIVO NEUMOTORAX A TENSION Clnica:
Hiperresonancia lado afectado Disminucin del murmullo vesicular Venas del cuello distendidas Desviacin de la trquea contralateral Deterioro rpido de la perfusin, cambio rpido de taquicardia a bradicardia
SHOCK OBSTRUCTIVO NEUMOTORAX A TENSION Aparecen en las primeras semanas de vida INCLUYEN: Cardiopatas congnitas cianozantes (para mantener flujo pulmonar) Lesiones obstructivas del tracto de salida del VI = shock obstructivo
SHOCK OBSTRUCTIVO LESIONES DEPENDIENTE DE DUCTUS LESIONES DEL LADO IZQUIERDO CON OBSTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA, si gnos:
Deterioro de l a perfusin si stmica rpi damente ICC Presi n arterial diferencial preductual en comparaci n con la posductal : coartacin o arco arti co i nterrumpi do Ci anosi s diferencial preductal en comparaci n con la posductal : coartacin o arco arti co i nterrumpi do Ausencia de pul sos femorales Deterioro rpi do del estado de conci encia Insufi ci encia respiratori a
SHOCK OBSTRUCTIVO LESIONES DEPENDIENTE DE DUCTUS Obstruccin total o parci al de l a arteria pul monar o sus ramas
Desequilibrio de V/Q
Hi poxia hi poxmica
Aumento de RVP i nsufi ci enci a cardi aca derecha reducci n del GC
Despl azami ento del tabi que i nterventri cul ar al tera l l enado VI y reducci n del GC
Di smi nucin de CO2 espi rado SHOCK OBSTRUCTIVO EMBOLIA PULMONAR MASIVA