INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE

MXICO.
JURISDICCIN SANITARIA TEXCOCO.
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA.
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AGENDA
Registros de Enfermera.
Base legal.
Recomendaciones.
Estructura de la nota.
REGISTROS DE ENFERMERA.
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Objetivo.
Registrar las medidas asistenciales,
enfocadas a prestar cuidados de calidad.
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5
AGENDA
Registros de Enfermera.
Base legal.
Recomendaciones.
Estructura de la nota.
Para que los registros sean adecuados,
deben ser integrados conforme a los
estndares bsicos establecidos en las
disposiciones legales en la materia.
BASE LEGAL
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NOM 004-SSA3-2012
Al conjunto nico de informacin y datos
personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento para
la atencin mdica, ya sea pblico, social o
privado,
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el cual, consta de documentos escritos,
grficos, imagenolgicos, electrnicos,
magnticos, electromagnticos, pticos,
magneto-pticos y de cualquier otra ndole,
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en los cuales, el personal de salud deber
hacer los registros, anotaciones, en su
caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervencin en
la atencin mdica del paciente, con apego
a las disposiciones jurdicas aplicables.
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Realice sus anotaciones
como si la prxima vez que
tuviera que revisar el
expediente fuera en el
ministerio pblico o en un
tribunal.
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NOM 004-SSA3-2012
Apartado 9.1
Hoja de Enfermera: Deber elaborarse por
el personal en turno, segn la frecuencia
establecida por las normas internas
del establecimiento y las rdenes del
mdico y deber contener como mnimo:
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Habitus exterior.
Grfica de signos vitales.
Ministracin de medicamentos.
Procedimientos realizados.
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Documente la informacin
necesaria que justifique
las intervenciones
independientes de
Enfermera.
13
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
4. Establecer una coordinacin efectiva
con el equipo interprofesional de salud.
14
Aplicando en cada uno de los
documentos (expediente clnico,
reportes, informes, entre otros) los
lineamientos establecidos por la
institucin.

Realizando los registros en
forma: clara, legible, veraz,
oportuna y confiable.
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Utilizando terminologa tcnico-mdica
de uso y aceptacin universal.

Elaborando y considerando a los
registros clnicos de enfermera como
evidencia del cuidado.
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Subsecretara de Innovacin y Calidad.
4. Comunicacin clara.
17
Use terminologa estandarizada.

Sea claro, conciso, especifico y oportuno .
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Metas Internacionales.
2. Mejorar la comunicacin efectiva entre
profesionales.
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AGENDA
Registros de Enfermera.
Base legal.
Recomendaciones.
Estructura de la nota.
RECOMENDACIONES.
21
Recomendaciones para realizar las
notas de Enfermera en CEAPS.
Llenar el encabezado con No. de
expediente, nombre completo del
paciente, servicio y nmero de cama,
diagnstico actual.

Colocar la fecha del da de la
atencin.
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Utilizar siempre bolgrafo (de acuerdo al
turno que se encuentre laborando), no
usar lpiz.

No dejar espacios en blanco y sin la
utilizacin de siglas.

Escribir en forma legible, exacta,
comprensible y sin corrector.
23
Registrar los cuidados, observaciones y
procedimientos en forma oportuna.

Anotar los medicamentos en la hoja
correspondiente, as como dosis, hora y
va de administracin.

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En caso de error, no tachar ni borrar,
colocar entre parntesis y escribir la
palabra error.

Despus de aplicar un tratamiento o
ejecutar algn cuidado, hacer las
anotaciones en este orden: Fecha, hora y
clase de tratamiento o cuidado de
Enfermera.
25
Registrar la hora y firmar siempre con
letra clara, que se entienda su nombre
cada que realice una anotacin (inicial
del nombre de pila, apellido y seguido de
la rubrica).



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Al emplear palabras del paciente,
escribir entre comillas.

Hacer las anotaciones en el momento de
realizar la actividad y no al finalizar el
turno.



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Los procedimientos de
rutina: bao, aseo de
unidad no es necesario
registrarlos en las notas de
Enfermera.

Realizar nota de Enfermera
de Egreso, consignando las
condiciones de salud del
paciente y la educacin
brindada.
28
Lo que no est escrito
no est hecho!
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Recomendaciones en la redaccin.
Coherencia en la organizacin
lgica de cada una de las
partes del escrito entre si.

Si no existe cohesin en el
texto, en determinados
fragmentos, parecer poco
claro, redundante, extenso o
corto.
30
Sinnimos: el uso de sinnimos nos
evita repetir una misma palabra en un
prrafo.

El uso de un pronombre permite darle
sentido a una oracin mientras nos
remitimos a o ledo anteriormente.

Emplear un prrafo para cada cuidado.


31
El reto para el personal de
Enfermera es documentar de
forma rpida sin perder la
calidad en el contenido.
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33
AGENDA
Registros de Enfermera.
Base legal.
Recomendaciones.
Estructura de la nota.
ESTRUCTURA.
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P
S
O
A
P
roblema
ubjetivo
bjetivo
lan
nlisis
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PROBLEMA
37
SUBJETIVO
38
OBJETIVO
39
ANLISIS
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Diagnstico de enfermera.
41
Sintaxis.
42
Real:
ETIQUETA DIAGNOSTICA.

r/c

FACTORES RELACIONADOS.

m/p

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS,
MANIFESTACIONES O SIGNOS Y
SNTOMAS.
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Riesgo:
ETIQUETA DIAGNOSTICA.

r/c

FACTORES RELACIONADOS.

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Salud o Bienestar:
ETIQUETA DIAGNOSTICA.

m/p

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS,
MANIFESTACIONES O SIGNOS Y
SNTOMAS.
45
Y si NO cuento
con la taxonoma
NANDA?
46
P
E
S
roblema
tiologa
ignos y sntomas
47
PLAN
48
BIBLIOGRAFA
CONAMED (n.d) Recomendaciones para mejorar la atencin de
enfermera.
Obtenida el 20 de julio de 2014, de
http://www.conamed.gob.mx/main_2010.php

IMSS (n.d.) Gua para la implementacin de las Metas Internacionales
de Seguridad del Paciente de la Cdula de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica.
Obtenida el 20 de julio de
2014, de http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/
residentes/guia_metas_internacionales.pdf


DGCES (n.d.) 10 acciones en seguridad del paciente.
Obtenida el 20 de julio de 2014, de http://www.calidad.salud.gob.mx/
49
Gracias
Oscar Javier Cruz Montes de Oca.
Licenciado en Enfermera y Obstetricia.
Especialista en Pediatra.
o.cruz-omc@hotmail.com