NEUMONIAS EN UCI

Hctor Len Yoshido

Medicina Intensiva
DEFINICION
La Neumona Adquirida en la Comunidad tiene como cdigo
correspondiente el J189 en el C.I.E 10.
La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamacin
aguda del parnquima pulmonar (alveolo y/o intersticio)
producida por microorganismos y manifestada por signos de
infeccin sistmica y cambios radiolgicos que se presentan en
pacientes que no han sido hospitalizados durante las ltimas 3
semanas.
El diagnstico definitivo de neumona requiere biopsia y cultivo del
parnquima pulmonar. Sin embargo, estos procedimientos no se
deben realizar de rutina y el manejo de esta condicin debe
basarse en los hallazgos clnicos y radiolgicos
MANEJO DE NAC EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
* Presencia de enfermedad aguda de menos de 2
semanas de evolucin caracterizado por sntomas
respiratorios y sistmicos asociados a hallazgos
focales en el examen fsico respiratorio.
Si se cuenta con radiografa de trax, y se
demuestra un infiltrado radiolgico de inicio
reciente el diagnstico pasa de categora
presuntivoa categora probable.
** Criterios de referencia:
Confusin mental
Taqunea (F Respir >30/min)
Baja presin arterial (P A <90/60 mm Hg)
Edad mayor de 65 aos
MANEJO DE NAC EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Confusin mental
Urea elevada (>60 mg/dl)
Respiracin rpida (F.R >30 x min)
Baja presin arterial (PA <90/60)
Edad mayor de 65 aos
Oximetra de pulso <90%
Compromiso radiolgico multilobar
Comorbilidad (neoplasia, insuficiencia cardca congestiva,
desnutricin severa, postracin crnica o dependencia fsica,
insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica descompensada)
Intolerancia a la va oral
Condiciones sociales desfavorables para la adherencia a la terapia
Criterios de UCI (NAC Severa):
** Cualquiera de los siguientes:
Necesidad de ventilacin mecnica
Shock sptico (persistencia de hipotensin luego de resucitacin
con fluidos)
Insuficiencia renal aguda
** al menos 3 de los siguientes criterios:
Frecuencia Respiratoria >30/minuto
PafiO2 <250
Confusin
Presin arterial <90/60 mm Hg
Compromiso radiolgico multilobar
EPIDEMIOLOGIA
Consideraciones Generales
La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) sigue siendo un
problema de salud pblica a nivel mundial. A pesar de la
aparicin de nuevos antibiticos, los ltimos reportes de la
OMS la definen como la tercera causa de mortalidad a nivel
mundial(1).
En nuestro pas se inform como primera causa de muerte, con el
12.7% de todas las causas registradas del ao 2001(2).
El Ministerio de Salud report a la NAC como la tercera entidad
nosolgica responsable de 21.414 hospitalizaciones (3.2% de
hospitalizaciones) del ao 2003(2).
1. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2004. Organizacin Mundial de la Salud.
Ginebra. Suiza. 2004.
2. Ministerio de Salud - Oficina de estadtica e informica. Informe Estadtico de Defuncin Informtica. 2001.
Disponible en http://www.minsa.gob.pe/ estadisticas/estadisticas/Mortalidad/092000DI00.htm
FACTORES DE RIESGO
Factores que favorezcan la colonizacin bacteriana orofarngea o
presencia de alteraciones que disminuyan los mecanismos de
defensa pulmonares (barreras anatmicas o los componentes del
sistema inmune) aumentan probabilidad de desarrollar neumona.
Los principales factores de riesgo incluyen:
enferm. estructural bronquial y/o parenquimal (EPOC, bronquiect)
inmunodeficiencia congnita o adquirida,
tabaquismo, alcoholismo, terapia inmunosupresora,
infecciones respiratorias virales recientes, insuficiencia cardiaca,,
hepatopatas crnicas, neoplasias (especialmente la metastsica),
edad mayor a 65 aos, y exposicin a temperaturas bajas,
particularmente en ancianos.
Sin embargo, tambin se presentan muchos cuadros de NAC sin
factores predisponentes identificables.
AGENTES ETIOLOGICOS MAS COMUNES EN NAC
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus: Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772
CONDICIONES EPIDEMIOLOGICAS Y/O FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS A PATOGENOS ESPECIFICOS EN NAC
AGENTES ETIOLOGICOS EN EL PERU
El agente causal mas frecuente de NAC segn mltiples estudios a
nivel internacional, latinoamericano y local es el Streptococcus
pneumoniae (neumococo). Muchas series extranjeras sealan
como organismos de creciente importancia al Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
El hallazgo de otras bacterias tales como Haemophilus influenzae
y Moraxella catharralis es variable de acuerdo a las series.
Aunque en otros pases es un agente importante, en el Per,
hasta el momento no se han documentado casos de Legionella
pneumophila.
Por ltimo, los agentes virales tienen asimismo una alta
prevalencia entre lo casos de NACs, pero tampoco han sido
estudiados en nuestro medio.
ESTUDIOS NACIONALES SOBRE ETIOLOGA DE
LAS NACS
ND= Dato no consignado
18. Varela C. Neumonas bacterianas: cuadro clnico radiolgico y evaluacin de los factores predisponentes y de
mortalidad en relacin al germen causal. Tesis (Bach en med). Lima 1984. UPCH.
19. Aguilar F, Almandos J, Amoretti A, Antoniolli V, Avila J, Bazan A et al. Levofloxacino en el tratamiento de
Neumona adquirida en la comunidad (NAC) y exacerbacin aguda de bronquitis crnica (EABC). Trib Med 1999;
65(1): 19-24.
20. Riveros A. Evaluacin de los factores de riesgo y evolucin clnico-radiogrfica de los pacientes con neumona del
Hospital Edgardo Rebagliatti Martins. Tesis de bachiller en Medicina, UNMSM, 2000.
No existen datos suficientes para definir el perfil microbiolgico de los cuadros
de NAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo probablemente sea el
germen ms frecuente. (Evidencia III-b)
ESTUDIOS NACIONALES SOBRE SUSCEPTIBILIDAD DEL
NEUMOCOCO A LA PENICILINA
Visualmente, existe una tendencia hacia el incremento de la resistencia con los aos, sin
embargo esto no logra significancia estadstica.

A nivel latinoamericano, hay un estudio incluyendo 17,303 cepas de neumococo de cuadros
invasivos, de las cuales el 32.7% son en adultos. De estas cepas, 172 son peruanas. Este
estudio reporta una resistencia a la penicilina que vara entre 6-36%.
Definicin para alta resistencia
a Penicilina est dada por la
presencia de CIMs mayores a
4 mg/L.
Resistencia intermedia, como
CIMs mayores a 2 mg/L).

RECOMENDACIN

No existen datos suficientes para definir el perfil microbiolgico
de los cuadros de NAC en nuestro medio. Sin embargo, el
neumococo probablemente sea el germen ms frecuente. En
base a la informacin no existe evidencia cientfica suficiente
para determinar la magnitud real de la resistencia elevada a la
Penicilina (definida como CIM >4 mg/L) en el Per.
Por lo tanto, es recomendable tomar en consideracin los ensayos
clnicos de uso emprico de terapia antimicrobiana para
neumona, teniendo cuidado en evitar asumir recomendaciones
sustentadas en otros contextos donde la alta resistencia a la
penicilina es un problema mayor.
(Evidencia III-b)
DIAGNOSTICO DE NAC
Sntomas y signos clsicos de NAC (fiebre, tos productiva, polipnea,
taquicardia, estertores crepitantes), varios estudios y revisiones al
respecto demuestran su falta de correlacin con el diagnstico.
Numerosas reglas de prediccin clnica, usualmente bajo la forma de
sistemas de puntaje (scores) derivadas con la finalidad de lograr
el diagnstico clnico de neumona muestran exactitud diagnstica
comparable al criterio clnico per se.
La radiografia de trax por otra parte presenta hallazgos de mayor
validez y reproducibilidad y es recomendada por la mayora de
Guas de Practica clnica. En base a toda esta evidencia se puede
afirmar que es recomendable contar con un examen radiolgico
para el diagnstico clnico, dada su mayor exactitud diagnstica
con relacin a la historia clnica en forma aislada.
REGLAS DE PREDICCIN PARA DIAGNSTICO CLNICO DE NAC
33. Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, Hissong KK. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates.
Ann Intern Med 1990;113: 664-70.
34. Khalil A, Kelen G, Rothman RE. A simple screening tool for identification of community-acquired
pneumonia in an inner city emergency department. Emerg Med J. 2007 May;24(5):336-8.
35. BTS guidelines on CAP. Community acquired pneumonia. Thorax. 2002 Jul;57(7):657
RECOMENDACIN Dx NAC
El diagnstico probable de NAC, en el primer nivel de atencin, se
establece de acuerdo a los siguientes criterios de diagnstico clnico:
Enfermedad de inicio reciente (< 2 semanas) con presencia de:
1) Sntomas respiratorios (tos o dolor torcico o disnea) ms
2) Sntomas sistmicos (fiebre o taquicardia o taqupnea), ms
3) Hallazgos focales al examen fsico de trax
(Evidencia IV) (Grado de recomendacin C)
En establecimientos de salud de segundo y tercer nivel , el Dx debe
de ser sustentado con una Radiografa de Trax, completando el
cuarto criterio para la definicin de diagnstico radiolgico:
4) Cambios radiogrficos recientes
(Evidencia Ia) (Grado de recomendacin A)
Nivel de evidencia y grado de recomendaciones
(Segn la Organizacin Mundial de la Salud)
EVALUACIN DE LA NECESIDAD DE
HOSPITALIZACIN
Factores: a) la probabilidad del paciente de morir por neumona y
b) Los factores sociales que determinen que el paciente va a
cumplir adecuadamente la terapia prescrita.
En nuestro medio se han desarrollado varios estudios destinados a
determinar los factores de riesgo de mortalidad en NAC.
Edad > 60 aos, FR > 30, neoplasia, azoemia, hipotensin,
compromiso radiolgico multilobar, alteracin del estado mental.
Esto es consistente con lo encontrado en la literatura internacional,
hay numerosas reglas de prediccin clnica para determinar qu
pctes son los que tienen > mortalidad por neumona => deben
ser hospitalizados.
2 REGLAS tienen la mejor exactitud diagnstica: el Indice de
Severidad de Neumona (PSI) y la regla britnica denominada
bajo el acrnimo CURB-65
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH. A prediction rule to identify low risk patients with
community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH. A prediction rule to identify low risk patients with
community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH. A prediction rule to identify low risk patients with
community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50
Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in community
acquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: 219-23.
Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in community
acquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: 219-23.
C: Confusin
U: Urea elevada
R: Respiracin rpida (Frecuencia Respiratoria >30 x min)
B: Baja presin arterial (Presion arterial <90/60 mm Hg)
65: Edad mayor de 65 aos.

Na < 135 mEq/L
albmina < 2.8 gr/dl
derrame pleural en Rx p < 0.05
anemia, Hb < 11.2 gr/dl
hipotermia < 36.2
Capelstegui A, Espaa P P, Quintana J M, Areitio I, Gorordo I, Egurrola M, Bilbao A: Validation of a
predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J, 2006; 151-157
Capelstegui A, Espaa P P, Quintana J M, Areitio I, Gorordo I, Egurrola M, Bilbao A: Validation of a
predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J, 2006; 151-157
La validacin de CRB-65 en nuestro medio tambin ha obtenido
excelentes resultados, alcanzando una sensibilidad de 98% y valor
predictivo positivo de 98.2% para neumona severa
Capelstegui A, Espaa P P, Quintana J M, Areitio I, Gorordo I, Egurrola M, Bilbao A: Validation of a
predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J, 2006; 151-157
ESTUDIOS NACIONALES QUE EVALAN LOS FACTORES
DE RIESGO PARA MORTALIDAD EN NAC
RECOMENDACIN HOSPITALIZACION
En establecimientos de salud del primer nivel, todo paciente con
diagnstico de NAC que presente al menos uno de los
siguientes criterios:
Confusin mental
Frecuencia Respiratoria >30/min
Baja presin arterial (PA <90/60)
Edad mayor de 65 aos.
CRB 65
Debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel
para su manejo
(Evidencia IIa) (Grado de recomendacin B)
RECOMENDACIN HOSPITALIZACION
En establecimientos de salud de segundo y tercer nivel, se debe
considerar la hospitalizacin de todo paciente con diagnstico
de NAC que presente al menos uno de los siguientes criterios de
CURB-65 :
Confusin mental
Urea elevada (>40 mg/dl)
Respiracin rpida (F.R >30 x min)
Baja presin arterial (PA <90/60)
Edad mayor de 65 aos.

Adicionalmente, ser criterio de hospitalizacin la presencia de
cualquiera de los siguientes:
Oximetra de pulso <90%
Compromiso radiolgico multilobar
Comorbilidad (neoplasia, insuficiencia cardiaca congestiva,
desnutricin severa, postracin crnica o dependencia fsica,
insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica descompensada)
Intolerancia a la va oral
Condiciones sociales desfavorables para la adherencia a la terapia
(Evidencia IIa) (Grado de recomendacin B)
RECOMENDACIN HOSPITALIZACION
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus: Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772
CRITERIOS DE SEVERIDAD PARA NAC
CRITERIOS MENORES
a
Frecuencia Respiratoria
b
> 30 resp/min
PaO2/FiO2 < 250
Infiltrados multilobares
Confusin / desorientacin
Uremia (nivel BUN > 20 mg/dl; Urea > 43mg/dl)
Leucopenia
c
(leucocitos < 4,000 clulas/mm
3
)
Trombocitopenia (recuento plaquetas < 100,000/ mm
3
)
Hipotermia (Temperatura Central < 36C)
Hipotensin que requiere agresiva resuscitacin con fluidos
CRITERIOS MAYORES
Ventilacin Mecnica Invasiva
Shock sptico con necesidad de vasopresores
a: Otros criterios a considerar incluyen hipoglicemia (en pcts no diabticos), alcoholismo agudo/
abstinencia alcohlica, hiponatremia, acidosis metablica inexplicada o niveles de lactato altos,
cirrosis y esplenectoma.
b: Puede sustituirse la FR > 30 resp/min o un PaO2/FiO2 < 250, por la necesidad de VMNI.
c: Como resultado slo de infeccin.
EVALUACION DE LA NECESIDAD DE INGRESO A UCI
Criterios de Ingreso Unidad Cuidados Intensivos (NAC Severa)
Sern hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos todos los
pacientes que cumplan con cualquiera de los siguientes criterios
de NAC Severa:
Necesidad de ventilacin mecnica
Shock sptico
Insuficiencia renal aguda
Adicionalmente, los pacientes que tengan al menos 3 de los
siguientes criterios tambin debern ser hospitalizados en UCI:
Frecuencia Respiratoria >30/minuto, PafiO2 <250,
Confusin, Presin arterial <90/60
Compromiso radiolgico multilobar
(Evidencia III) (Grado de recomendacin B)
RECOMENDACIN HOSPITALIZACION EN UCI
METODOS DE AYUDA DIAGNOSTICA
RECOMENDACION
Todo paciente con NAC atendido en un establecimiento de salud
de segundo/ tercer nivel debe ser sometido a
Radiografa de Trax, oximetra de pulso y rea srica.
(Evidencia IIa) (Grado de recomendacin B)
Todo paciente en el cual se decide la hospitalizacin idealmente
debera contar con las siguientes evaluaciones:
Hemocultivo: agente etiolgico del cuadro neumnico y
contribuir al sistema de vigilancia bacteriolgica actual.
Hemograma: descartar presencia complicaciones hematolgicas,
Glicemia, Creatinina srica, Electrolitos, Transaminasas
Anlisis de gases arteriales en pacientes con resultados anormales
de oximetra de pulso o Insuficiencia renal.
GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
RECOMENDACIONES
Todo paciente hospitalizado se realizar hemograma, hemocultivo y
pruebas bioqumicas bsicas (glucosa, electrolitos, creatinina,
transaminasas y anlisis de gases arteriales de acuerdo al caso). En
pctes que requieran hospitalizacin y NO hayan recibido terapia
antibitica previa se recomienda la realizacin de tincin gram y
cultivo de esputo.
Pacientes con neumona severa es recomendable la determinacin de un
antgeno neumoccico urinario. Estudios adicionales como serologa
para grmenes atpicos, se realizarn de acuerdo al criterio del
mdico tratante. IgM para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella pneumophilla o Chlamydia psittachii.
Muestras idealmente pareadas (mnimo 2 semanas entre cada
muestra) y realizadas en laboratorios adecuadamente certificados. En
los casos en que se sospeche NAC por Legionella pneumophila,
asimismo se solicitar la deteccin de antgeno urinario.
(Evidencia IV) (Grado de recomendacin C)
INDICACIONES CLINICAS PARA MAYORES ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus: Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772
DECISIN DEL ANTIMICROBIANO DE ELECCIN
CONSIDERACIONES GENERALES
Evidencia ideal para determinar qu ATB es ms apropiado para
manejo de NAC en nuestro pas sera la disponibilidad de
resultados de ensayos clnicos locales comparando efectividad
clnica de distintos ATB, como por ejemplo penicilinas,
macrlidos y otros tipo de antibiticos en pacientes con NAC.
Lamentablemente, este tipo de evidencia no existe en la literatura
nacional. Es importante la realizacin a futuro de estos estudios.
Estudios internacionales: amplia gama ATB efectivos en NAC
ATB oral es segura y efectiva en casos NAC no severa con
tolerancia oral adecuada.
NAC severa, (germen ms frecuente es neumococo), aumenta la
incidencia de Staphylococcus aureus y germenes gram
negativos => usar ATB de amplio espectro administrados por
va parenteral a fin de lograr concentraciones apropiadas en el
parenquima pulmonar.
AGENTES EFICACES PARA TRATAMIENTO DE NEUMONA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD, DE ACUERDO A RESULTADOS EN ENSAYOS CLNICOS
DECISIN DEL ANTIMICROBIANO DE ELECCIN
CONSIDERACIONES GENERALES
Sin embargo, la eleccin de los agentes a ser recomendados no
slo debe basarse en su disponibilidad, ya que la mayora son
igualmente efectivos en el tratamiento de NAC no severa sino
adicionalmente en los siguientes criterios:
Cobertura para los agentes etiolgicos ms frecuentemente
implicados en los cuadros de NAC a nivel local.
Perfil local de resistencia a antibiicos
Capacidad de generacin de resistencia
Costo
Seguridad
MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION
Pacientes ambulatorios:
En pacientes ambulatorios, la amoxicilina es el ATB de eleccin,
pero a dosis ms elevadas que las usuales para cubrir la
posibilidad de neumococo resistente con MICs < 4.
Como alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina puede
utilizarse un macrlido (eritromicina, claritromicina o
Azitromicina).
(Evidencia Ib) (Grado de recomendacin A)
MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION
Pacientes ambulatorios:
Asimismo, en aquellos en los que el mdico tratante sospeche
neumona por un grmen atpico se puede considerar el uso
de macrlidos como los mencionados o doxiciclina.
Pacientes con alteraciones estructurales pulmonares que no
requieran hospitalizacin como tabaquismo o patologa
pulmonar pre-existente la terapia antibitica emprica debe tener
un espectro ms amplio y se recomienda el uso de un nuevo
macrlido como claritromicina o Azitromicina o doxiciclina o
la combinacin de Amoxicilina/Clavulanato.
(Evidencia IIIb) (Grado de recomendacin B)
MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION
Pacientes hospitalizados con neumona no severa

Los pacientes hospitalizados pueden tratarse por va oral si su
tolerancia es adecuada, no presentan vmitos y se encuentran
hemodinmicamente estables. La terapia de eleccin ser la
misma que para pacientes ambulatorios: Amoxicilina a dosis
altas y sus respectivas alternativas.
En caso de intolerancia oral, vmitos o inestabilidad
hemodinmica, la terapia parenteral recomendada podr ser
cualquiera de las siguientes:
ampicilina, bencilpenicilina o cefazolina endovenosa.
MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION
Pacientes hospitalizados con neumona no severa

En caso de requerir cobertura contra grmenes atpicos se puede
considerar la administracin de Ciprofloxacina endovenosa, ya
que al momento no contamos con presentaciones endovenosas de
macrlidos.
Esto se realizar paralelamente a la toma de exmenes auxiliares
respectivos.
En caso de alergia a la penicilina y cefalosporinas al mismo tiempo,
se pueden utilizar quinolonas endovenosas con accin
antineumoccica (moxifloxacina, levofloxacina).
(Evidencia IIb) (Grado de recomendacin B)
MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION
Pacientes hospitalizados con neumona no severa

El uso de clindamicina o combinaciones de betalactmicos con
inhibidores de beta lactamasa debe ser considerado en pacientes
con sospecha de neumona aspirativa

Evidencia IV (Grado de Recomendacin C)
MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION
Pacientes hospitalizados con neumona severa
La terapia de eleccin incluir el uso de cefalosporinas de 2 o 3
generacin (ej Cefuroxima, Cefotaxime, o Ceftriaxona) asociadas a
un macrlido (claritromicina, eritromicina o azitromicina) o
doxiciclina si tiene tracto digestivo funcionante. De no ser as y
hasta disponer de formulaciones parenterales a un costo razonable,
se puede utilizar como alternativa la asociaciN con quinolonas
endovenosas como ciprofloxacina.
En pacientes con intolerancia a betalactmicos o macrlidos, se puede
administrar monoterapia con quinolona con accin antineumoccica
como Levofloxacino o Moxifloxacino. En casos excepcionales con
uso de varios esquemas de antibioticoterapia previa se puede usar
carbapenems (Meropenem, Imipenem, Ertapenem)
(BPC)
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE ANTIBIOTICOTERAPIA
EMPRICA EN NAC
DOSIFICACIN DE LOS PRINCIPALES ATB UTILIZADOS EN NAC
ANTIBIOTICOS EMPIRICOS RECOMENDADOS PARA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
PACIENTES AMBULATORIOS:
1. Previamente sanos sin uso de antimicrobianos en tres meses previos
Un macrlido (recomendacin fuerte; nivel de evidencia l)
Doxicilina (recomendacin dbil; nivel de evidencia III)
2. Presencia de comorbilidades como insuficiencia cardaca crnica, enfermedad
pulmonar, heptica o renal; diabetes mellitus; alcoholismo; neoplasias;
esplenectoma; condicione inmunosupresoras o uso de drogas
inmunosupresoras; o uso de antimicrobianos dentro de 3 meses previos (en
cuyo caso debe seleccionarse una alternativa de diferente clase)
A.- Fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacino, o
levofloxacino [750 mg] (recomendacin fuerte ; nivel I evidencia)
B.- Un b-lactmico + un macrlido (recomendacin fuerte; nivel I evidencia)

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Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772
ANTIBIOTICOS EMPIRICOS RECOMENDADOS PARA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

PACIENTES AMBULATORIOS:
3. En regiones con una alta tasa (>25%) de infecciones con Estreptococo
Neumoniae resistente a niveles altos de macrlidos (MIC > 16 mg/mL),
considere el uso de agentes alternativos, para pacientes sin comorbilidades
(recomendacin moderada; nivel III evidencia)

Altas dosis de amoxicilina [1gr 3 veces al da] o
amoxicilina-clavulanato [2gr 2 veces al da]; alternativas incluyen
ceftriaxona, cefpodoxima, y cefuroxima [500 mg 2 veces al da];
doxiciclina [nivel II evidencia] es una alternativa a los macrolidos.)

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HOSPITALIZADOS (FUERA DE UCI)
Fluoroquinolona respiratoria (recomendacin fuerte; nivel I evidencia).
b-lactmico + macrlido (recomendacin fuerte; nivel I evidencia)
(Agentes b-lactmicos preferidos incluyen cefotaxima, ceftriaxona, y ampicilina;
ertapenem para pacientes seleccionados ; con doxiciclina [nivel III evidencia]
como alternativa a macrlidos.

HOSPITALIZADOS EN UCI
b-lactmico (cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina-sulbactam)
+ azitromicina (nivel II evidencia) o
fluoroquinolona respiratoria
(nivel I evidencia) (recomendacin fuerte)
(para pacientes alrgicos a penicilina, se recomienda una fluoroquinolona
respiratoria y aztreonam).
ANTIBIOTICOS EMPIRICOS RECOMENDADOS PARA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Tpicos Especiales
Si se considera Pseudomona
Un B - lactmico antipneumococo, antipseudomnico
(piperacilina / tazobactam, cefepima, imipenem, o meropenem)
+ ciprofloxacino o levofloxacino (750 mg) o
b-lactmicos anteriores + aminoglucsidos y azitromicina o
b-lactmicos anteriores + aminoglucsidos y una fluoroquinolona
antineumocccica (para pacientes alrgicos a penicilina, substituir
b-lactmico con aztreonam)
(recomendacin moderada; nivel III evidencia)
Si se considera CA-MRSA, agregue vancomicina o linezolid
( recomendacin moderada; nivel III evidencia)
ANTIBIOTICOS EMPIRICOS RECOMENDADOS PARA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION
NOTE. Choices should be modified on the basis of susceptibility test results and advice from local specialists. Refer to
local references for appropriate doses. ATS, American Thoracic Society; CDC, Centers for Disease Control and
Prevention; IDSA, Infectious Diseases Society of America; TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole
a Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin (not a first-line choice for penicillin susceptible strains); ciprofloxacin is
appropriate for Legionella and most gram-negative bacilli (including H. influenza).
b Azithromycin is more active in vitro than clarithromycin for H. influenza.
TERAPIA ANTIMICROBIANA RECOMENDADA PARA PATOGENOS ESPECIFICOS
NOTE. Choices should be modified on the basis of susceptibility test results and advice from local specialists. Refer to local
references for appropriate doses. ATS, American Thoracic Society; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; IDSA,
Infectious Diseases Society of America; TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole
c Imipenem-cilastatin, meropenem, ertapenem.
d Piperacillin-tazobactam for gram-negative bacilli, ticarcillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam or amoxicillin-clavulanate.
e Ticarcillin, piperacillin, ceftazidime, cefepime, aztreonam, imipenem, meropenem.
f 750 mg daily.
g Nafcillin, oxacillin flucloxacillin.
TERAPIA ANTIMICROBIANA RECOMENDADA PARA PATOGENOS ESPECIFICOS
MANEJO ANTIBIOTICO RECOMENDACION