Anda di halaman 1dari 19

Identitas Pasien

Nama : Ny. RR
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Alamat : Gasem Sari II Rt 08/03 Tlogomulyo
Pedurunan Kota Semarang , Jawa Tengah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Bangsal : Prabu Kresna
No. CM : 042655
Anamnesa (29 oktober 2014)
Keluhan Utama :
Tidak bisa Buang air besar sejak 1 minggu yang
lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Semarang dengan keluhan
nyeri perut yang hilang timbul dan tidak bisa Buang
air besar dan kentut. Perut dirasa sakit, semakin
membesar dan sebah. Keluhan ini dirasakan
semenjak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga merasa mual dan muntah setelah
makan. Buang air kecil lancar.


Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menderita keluhan serupa 1
bulan yang lalu.
Riwayat Konstipasi : Ada
Riwayat Maag : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Tumor : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Tumor : Disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya berobat ke klinik dan di berikan analgetik dan
anti mual , tapi tidak ada perubahan.

Riwayat Pola Makan
Pola makan pasien 3x sehari. Pasien jarang mengkonsumsi sayur-
sayuran dan buah-buahan.

Pemeriksaan Fisik (29 oktober 2014)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
BB / TB : 52/1,65
2
= 19,1
IMT : Gizi baik
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu Axilla : 36,8 C
Status General
Kepala : Mesochepal, tidak ada bekas luka
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks
pupil baik
Hidung : Deviasi septum tidak ada, discharge
(-)
Mulut : Bibir tampak kering, lidah tidak
kotor, tidak hiperemis, tidak tremor,
faring tidak hiperemis.
Leher : Trachea di tengah, Kelenjar tyroid
tidak membesar
Pemeriksaan Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V LMC sinistra tidak kuat angkat,
tidak ada thrill.
Perkusi : Batas atas ICS II Parasternal Line Sinistra
Batas bawah kiri ICS V MCL Sinistra
Batas bawah kanan ICS IV Sternal Line Dekstra
Auskultasi : S1 - S2 reguler , murmur (-), gallop (-).
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, retraksi intercostal (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan kiri sama kuat.
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru, suara tambahan tidak ada.
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, suara tambahan tidak ada.
Ekstremitas : Akral dingin (-), udem (-)
Costovertebra : Tidak ada kifosis, tidak ada lordosis, tidak ada
skoliosis, tidak ada nyeri ketok.

Status Lokalis
Abdomen :
Inspeksi : Distensi abdomen (+)
Auskultasi : Bising Usus (+), Peristaltik meningkat, metalic
sound ( + )
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di kuadran kiri atas dan
kuadran kiri bawah bawah, defans muscular (-)

Rectal toucher : Ampula recti kolaps, mukosa rectum licin,
darah(-), Feses (+)

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan 27-09- 2014 Nilai normal
Hb 12,7 12-16 g/dL
Hematokrit 36,00 37-47 %
Leukosit 12,6 4,6 10,8 /uL
Trombosit 245.000 150.000 450.000
HDL 8,9 35-60 mg/dL
LDL 117 <130 mg/dL
GDS 103 70 115 mg/dL
Ureum 42,6 15 43 mg/dL
Creatinin 1,0 0,6 0,9 mg/dL
Kolesterol total 147 <200 mg/dL
Trigliserida 107 30-200 mg/dL
SGOT 12 <31 U/L
SGPT 4 <31 U/L
Natrium 136 134 147 mmol/L
Kalium 2,90 3,5 5,2 mmol/L
Calcium 1,10 1,12 1,32 mmol/L
X Foto Polos Abdomen 2 posisi
Distribusi udara usus meningkat terutama
illium, dilatasi (+), fekal material (+), tampak
air fluid level multiple ukuran bervariasi , tak
tampak free air
Tampak gambaran Ground glass app di
cavum pelvis
Kesan : Gambaran Ileus Obstruktif Parsial

Pemeriksaan Penunjang
Resume
Telah diperiksa seorang perempuan , usia 43
tahun, datang dengan keluhan nyeri perut yang
hilang timbul dan tidak bisa BAB dan kentut.
Perut dirasa sakit, semakin membesar dan sebah.
Keluhan ini dirasakan semenjak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga merasa
mual dan muntah setelah makan. Buang air kecil
lancar. Didapatkan adanya riwayat konstipasi.
Pasien jarang mengkonsumsi sayur-sayuran dan
buah-buahan.

Status Lokalis
Abdomen :
Inspeksi : Distensi abdomen (+)
Auskultasi : Bising Usus (+), Peristaltik meningkat, metalic
sound ( + )
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di kuadran kiri atas dan
kuadran kiri bawah bawah, defans muscular (-)

Rectal toucher : Ampula recti kolaps, mukosa rectum licin,
darah(-), Feses (+)

Tanggal Pemeriksaan 27-09- 2014 Nilai normal
Hematokrit 36,00 37-47 %
Leukosit 12,6 4,6 10,8 /uL
HDL 8,9 35-60 mg/dL
Creatinin 1,0 0,6 0,9 mg/dL
Kalium 2,90 3,5 5,2 mmol/L
Calcium 1,10 1,12 1,32 mmol/L
X Foto Polos Abdomen 2 posisi
Distribusi udara usus meningkat terutama illium, dilatasi (+), fekal
material (+), tampak air fluid level multiple ukuran bervariasi, tak
tampak free air
Tampak gambaran Ground glass app di cavum pelvis
Kesan : Gambaran Ileus Obstruktif Parsial

Diagnosis Banding
Ileus Obstruktif
Ileus Paralitik
Apendisitis Akut
Gastroenteritis Akut


Diagnosis
Ileus Obstruktif
Terapi
Konservatif :
- pasang infus ( ringer laktat 20 tpm)
- pasang kateter ( balance cairan )
- pasang NGT
- Awasi vital sign
- Puasa
- Obat :
Inj. Metronidazole 3 x 1 gr
Inj. Ranitidine 2 x 1 gr

Operatif :
- Laparotomi Explorasi
Komplikasi
Perforasi
Peritonitis
Gangguan Keseimbangan Cairan

Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad sanationam: Dubia ad Bonam
Quo ad fungtionam : Dubia ad Bonam