EMBARAZO

PATOLOGICO

DIABETES GESTACIONAL
LA DIABETES GESTACIONAL es una
anormalidad del metabolismo de los
carbohidratos diagnosticada durante la
gestacin y que se extiende
aproximadamente hasta la sexta semana
post-parto.

La relacin metablica entre la madre y la
U.fetoplacentaria se altera por la
hiperglicemia materna.
Cuando esta hiperglicemia persiste a travs de
toda la gestacin , puede producir la muerte fetal
o neonatal.

DIABETES GESTACIONAL

Un embarazo demasiado dulce
Durante el embarazo, algunas mujeres
engordan excesivamente. Por eso es que, en
el momento del parto, sus guaguas nacen
muy grandes, con pesos superiores a los 4
kilos. La causa podra encontrarse en una
diabetes gestacional.

Esta enfermedad es un tipo de diabetes, es
decir, una alteracin del metabolismo de la
glucosa en la cual aumenta el nivel de azcar en
la sangre. Se produce y manifiesta solamente
durante el embarazo, producto de los cambios
hormonales que vive la mujer en este perodo.

La diabetes gestacional se presenta
habitualmente en la segunda mitad del embarazo
(+ o - 26 semanas), y termina con el parto y la
salida de la placenta.
Como en general no hay mayores sntomas, en
ocasiones puede no ser detectada.


Este tipo de diabetes produce en la madre un
aumento de peso por sobre lo normal.
Con menor frecuencia, algunas pacientes
experimentan sed, hambre o tienen volmenes
urinarios importantes.

Pero en general esta enfermedad no tiene mayor
sintomatologa y el diagnstico se hace por
sospecha del mdico tratante, quien solicita un
examen de sangre especial.


FACTORES DE RIESGO
Antecedentes de parir nios grandes en los
partos anteriores (ms de 4 kilos).

Feto grande para la edad gestacional
(creciendo sobre percentil 90).

Aumento del lquido amnitico.

Obesidad materna.

Diabetes gestacional previa.

METODO DIAGNOSTICO

GLICEMIA EN AYUNAS: hasta 110 mg/dl
Con este examen es posible descartar en forma
temprana esta enfermedad, verificando el nivel de
azcar en la sangre.

Si la respuesta es anormal se efecta una segunda
prueba, llamada curva de tolerancia a la glucosa,
para confirmar o descartar el diagnstico. Las
mujeres con factores de riesgo deben realizar
directamente esta segunda prueba.

Hoy en da TODAS las embarazadas se realizan el
PTGO entre las 26 32 semanas de gestacin.
POR QU SE PRODUCE
Las hormonas placentarias tienen un
efecto anti-insulnico (produce resistencia).
La insulina es la hormona que mantiene
un nivel de azcar normal en la sangre.

Durante el embarazo, la placenta produce
ciertas hormonas hiperglicemiantes que,
en algunos casos, la insulina sintetizada
en el pncreas de la madre no es capaz
de neutralizar.

En otras palabras, estas hormonas
placentarias (lactgeno placentario,
cortisol y estrgenos) "le ganan" a la
insulina, por lo que aumenta el nivel de
azcar de la madre.

En ayuno, las diabticas gestacionales
generalmente presentan una glicemia
normal, pero ante una sobrecarga su
respuesta es anormal.

Para la embarazada, aparte del aumento
exagerado de peso, la diabetes gestacional no
trae mayores complicaciones. Sin embargo, las
mujeres que presentan la enfermedad tienen
ms probabilidades de ser diabticas en el futuro
(40% aproximadamente).

En el feto, en cambio, el efecto es distinto. A
causa de la hiperglicemia materna, ste recibe
ms azcar. Como tiene un pncreas sano,
sintetiza la insulina necesaria y, a diferencia de
la embarazada, su glicemia es normal. Sin
embargo, como la insulina es una hormona de
crecimiento, el bebe crece mas que lo esperado
para su edad gestacional.

Los bebs demasiado grandes pueden sufrir
lesiones durante el parto vaginal, razn por la
que suele ser necesario practicarle a la
madre una cesrea.
Los bebs de las madres con diabetes
gestacional pueden tener dificultades para
respirar, poca azcar en la sangre e ictericia
durante las primeras semanas despus del
nacimiento.
TEST TOLERANCIA A LA GLUCOSA (100 g)
(VALORES MAXIMOS NORMALES)
SANGRE VENOSA COMPLETA PLASMA
AYUNO 90 mg/dl 105 mg/dl
1 HORA 165 mg/dl 190 mg/dl
2 HORAS 145 mg/dl 165 mg/dl
3 HORAS 125 mg/dl 145 mg/dl
La presencia de dos o ms valores alterados
establece el diagnstico de diabetes gestacional.
Un T.T.G. con un valor alterado debe ser
considerado patolgico y la paciente ser manejada
como diabtica gestacional
TRATAMIENTO

El control de la enfermedad es
bsicamente con una dieta en la que se
restringen los hidratos de carbono:
masas, pastas, dulces y azcar. El 90%
de las diabticas gestacionales se
mejoran y controlan con el rgimen
alimenticio.

Slo un 10% requiere tratamiento con
insulina para lograr disminuir el nivel de
azcar, fundamentalmente cuando se
trata de mujeres con sobrepeso.

Control obsttrico y evaluacin de la
condicin fetal

Control habitual hasta las 28 semanas, luego
cada dos semanas hasta las 34 semanas, y
semanal hasta la interrupcin del embarazo
Especial atencin debe darse a la medicin
de altura uterina, estimacin del peso fetal,
volumen del lquido amnitico y control de
presin arterial.

A pctes insulinodependientes se les instruye
para MFNE diario hasta el trmino de la
gestacin.
Ecosonografa a intervalos semanales.

El parto se asiste en forma habitual. No tiene
indicacin de interrupcin anticipada, a no ser
que la diabetes est mal controlada.
Si la enfermedad es tratada correctamente se
puede llegar a trmino y tener un parto normal.
Si existe desproporcin cfalo-plvica, se
realizar cesrea.
La deteccin precoz y el tratamiento adecuado
pueden revertir el fenmeno que condiciona un
crecimiento fetal exagerado y las otras
complicaciones antes mencionadas .

Interrupcin del embarazo
Las diabticas gestacionales con control metablico
adecuado, sin evidencias de macrosoma y en
ausencia de otras patologas, deben interrumpirse
entre las 40 y 41 semanas.

Las pacientes en que se detecta macrosoma,
sndrome hipertensivo o con mal control metablico
se interrumpen entre las 37-38 semanas, previa
certificacin de la madurez pulmonar fetal.

La decisin de la va de parto depender de
las condiciones obsttricas y del estado feto-
materno.
Si la estimacin del peso fetal es mayor de
4.500 gramos debe practicarse operacin
cesrea.

Durante el puerperio se manejar con
rgimen normal sin restriccin de hidratos de
carbono.
Debe realizarse T.T.G. entre la sexta y
sptima semana postparto para establecer la
condicin metablica en que permanecen,
pudiendo ser sta normal, intolerante a la
glucosa o diabtica.



INFECCION DEL TRACTO
URINARIO (ITU)
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la
complicacin infecciosa ms frecuente
durante el embarazo, y su incidencia flucta
entre 3 y 12%

Diversas modificaciones anatmicas y
fisiolgicas parecen predisponer a esta alta
frecuencia, siendo las ms importantes la
dilatacin de los urteres.

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL TRACTO
URINARIO DE MUJERES EMBARAZADAS
1. Dilatacin de los urteres y pelvis renales

2. Disminucin de la peristalsis ureteral

3. Aumento del volumen urinario en los urteres
(de 2-4 ml, a ms de 50 ml). Este fenmeno
produce una columna lquida continua que
ayuda a la propagacin de la infeccin desde
vejiga hasta rin


4. Disminucin del tono vesical, lo que se asocia
a aumento del volumen urinario en la vejiga,
aumento capacidad vesical y disminucin de
su vaciamiento.
5. El volumen urinario residual aumenta de 5-15
ml cuando no hay embarazo, a 20-60 ml
durante la gestacin.

6. El pH urinario est elevado durante el
embarazo, especialmente por la excrecin
aumentada de bicarbonato. El pH elevado
favorece la multiplicacin bacteriana

Entre las modificaciones fisiolgicas, la
ms importante es el aumento de la
filtracin glomerular, que determina
presencia de glucosa en orina, lo que
favorece la presencia de grmenes.

La ITU puede presentarse en forma de
bacteriuria asintomtica, cistitis aguda o
pielonefritis aguda

Bacteriuria Asintomtica (BA):

Se define como bacteriuria asintomtica a dos
exmenes de urocultivo positivos consecutivos,
con el mismo germen, con recuento de colonias
100 000/mL, en ausencia de sintomatologa

Alrededor del 40% de las pacientes con BA no
tratada desarrollan pielonefritis aguda. BA se
relaciona, adems, con riesgo significativamente
aumentado de prematurez.

Cistitis Aguda (CA):
LLamada tambin infeccin urinaria baja, se
caracteriza por sintomatologa de poliaquiuria,
disuria y disconfort plvico de grado variable, en
ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar.

El cultivo de orina es el examen que certifica esta
infeccin, aunque hay controversia con respecto
al nmero de colonias. Muchos piensan que,
independientemente del nmero, habiendo
sintomatologa, la infeccin debe calificarse como
cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal.
Pielonefritis Aguda (PA):

La pielonefritis aguda, o infeccin
urinaria alta, es la forma ms grave de
presentacin de la infeccin del tracto
urinario. El cuadro clnico se caracteriza
por fiebre, que puede llegar a ser muy
elevada (sobre 39 C), calofros intensos,
y, en 85% de los casos, dolor en regin
costolumbar.


La bacteriuria es siempre significativa, y
en el 7-10% de las pacientes se produce
bacteremia. El hecho ms significativo es
que 2-3% de ellas desarrollar shock
sptico, con la consiguiente gravedad
para madre y feto.



La mayora de las
infecciones urinarias
altas se producen en los
dos ltimos trimestres
de la gestacin (67%) y
20% ocurre en el
puerperio.


Muchas pacientes con esta infeccin
experimentan contracciones uterinas frecuentes
e intensas, debido a que la mayora de los
grmenes involucrados contienen una enzima
fundamental para la sntesis de prostaglandinas,
sustancias envueltas en el inicio del trabajo de
parto.

La BA no tratada evoluciona a PA en 13,5 a 65%
de los casos. Con tratamiento, en cambio, esos
porcentajes disminuyen a 0-5,3%. De las
pacientes con PA, 28% desarrolla bacteriuria
recurrente, y 10% presenta nuevamente PA
durante el mismo embarazo.



MANEJO Y TRATAMIENTO
Si se sospecha infeccin urinaria en cualquiera
de sus formas el examen de sedimento de orina
y urocultivo son fundamentales para certificar el
diagnstico.

El objetivo del tratamiento de la ITU es dejar las
vas urinarias libres de grmenes y, para
lograrlo, se deben utilizar antibiticos que sean
efectivos contra los microorganismos que se
observan con ms frecuencia en estas
infecciones (E. Coli, Klebsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis y enterobacter sp), y, que
adems, sean inocuos para el feto.


Bacteriuria asintomtica e ITU baja :
1. Se solicita sedimento de orina y urocultivo con
antibiograma.

2. Si paciente es muy sintomtica, apenas el
sedimento urinario compruebe presencia de
grmenes se comenzar tratamiento antibitico
con cefradina (cefalosporina de primera
generacin de administracin oral), en dosis de
500 mg cada 6 horas o nitrofurantona en dosis
de 100 mg cada 8 horas

3. Si no existe sintomatologa importante, se
espera resultado del urocultivo y antibiograma.
Si existe sensibilidad a cefradina, se tratar con
sta, y se continuar tratamiento hasta
completar 10 das

4. De haber resistencia, se elegir nitrofurantona
en dosis sealada anteriormente, o
cotrimoxazol, 1 comprimido cada 12 horas.
Este ltimo debe usarse slo en segundo y
tercer trimestre, antes de las 36 semanas.

5. Despus de completar 10 das de tratamiento,
se efectuar cultivo de control (al tercer da de
haber terminado el antibitico). Si es negativo,
se controlar con nuevo urocultivo un mes
despus. Si es positivo, se tratar nuevamente,
segn antibiograma.

6. Se dejar tratamiento antibitico profilctico
despus de la segunda infeccin tratada, con
nitrofurantona, 100 mg/da, o cefradina, 500
mg/da.


Pielonefritis o ITU alta:
1.- Sospechada esta forma de ITU, debe
hospitalizarse a la paciente y practicar exmenes
de urgencia: sedimento de orina, urocultivo y
recuento de glbulos blancos.

2.- Confirmada la presencia de grmenes y
piocitos en el examen microscpico de orina, se
inicia tratamiento antibitico, que debe ser de
amplio espectro.

3.- Analgsicos y antipirticos segn necesidad,
junto a medidas fsicas. Control obsttrico y
monitorizacin de signos vitales maternos.
Vigilancia de diuresis.



4.- Llegado el resultado del urocultivo y
antibiograma, se comprueba sensibilidad del
antibitico. De haber resistencia, o de no haber
respuesta respuesta clnica a 72 horas de iniciado el
tratamiento ste se cambiar.


5.- Tres das despus de finalizar el tratamiento se
efecta cultivo de control. De ser negativo se
comienza tratamiento profilctico con nitrofurantona,
100 mg/da hasta el parto.
Si este control es positivo, se tratar nuevamente,
segn antibiograma, durante 10 das. Con
posterioridad a urocultivo de control negativo tambin
se utiliza esquema profilctico hasta el tmino del
embarazo.



PARTO PREMATURO
PARTO PREMATURO
Qu es el parto prematuro?

Es el nacimiento de un nio antes de las 37
semanas de embarazo.

Se produce en el 5% de las embarazadas en Chile.
Sin embargo, el grupo de recin nacidos que tiene
ms riesgo de desarrollar complicaciones graves es
aqul que ocurre antes de las 34 semanas (7
meses).
Esta situacin es la que causa la mayor
cantidad de muertes de recin nacidos en
nuestro pas y en el mundo.
Por ello, actualmente existe un gran
inters mdico y cientfico destinado a
encontrar las causas de esta complicacin
y as poder ofrecer un mejor pronstico a
las pacientes que la presentan.


Qu consecuencias tiene para el recin
nacido y su madre?

Los nios que nacen antes de los nueve meses
tienen ms riesgo de morir por enfermedades
derivadas de la inmadurez de rganos como
pulmn, cerebro, intestino, sistema
inmunolgico, y por condiciones asociadas
(infecciones, asfixia).
Aunque la gran mayora de los nios sobrevive y
se desarrolla sin secuelas o con problemas
menores, existe una fraccin que puede padecer
importantes alteraciones en su crecimiento y
desarrollo.
Los problemas graves ms caractersticos
son:
Las enfermedades pulmonares crnicas
Alteraciones en los rganos de los
sentidos (ceguera y/o sordera)
y varios tipos de alteraciones del sistema
nervioso central, incluyendo la parlisis
cerebral.


El parto prematuro se asocia con pocos
riesgos mdicos para la madre.
El mayor impacto se produce porque el
hijo debe permanecer hospitalizado y
alejado de la madre y su familia, lo que
puede afectarla desde el punto de vista
psicolgico.
Por otro lado, se producen costos
econmicos derivados de largas
hospitalizaciones y tratamientos


Por qu se produce?

Un tercio de los partos prematuros ocurren
por causas que hacen necesario
interrumpir el embarazo para evitar
complicaciones graves en la madre o en el
feto.
La causa ms frecuente es la
hipertensin arterial del embarazo o
preeclampsia.

Los otros dos tercios ocurren en forma espontnea y
se caracterizan porque ciertas alteraciones todava
no bien comprendidas producen :
Rotura de la bolsa
Contracciones uterinas antes de tiempo
Hemorragias, o dilatacin prematura del cuello del
tero.

Con frecuencia, es posible encontrar que estas
pacientes estn afectadas por infecciones que han
ascendido hasta la cavidad uterina y/o alteraciones
en el suministro de sangre a la placenta.



Cmo se reconoce el riesgo de parto
prematuro?

Por desgracia, la mayor parte de las veces el
parto prematuro no est precedido por signos de
alarma relevantes.
Lo ms frecuente es que la paciente inicie
contracciones del tero en forma progresiva o
que sbitamente sienta el escurrimiento de
lquido entre sus piernas.
Si esto ocurre antes de las 37 semanas entonces
el riesgo de parto prematuro es muy alto.

En otras pacientes existen antecedentes que las
ponen en mayor riesgo, tales como:
El haber tenido uno o ms partos prematuros en
sus embarazos previos,
Hemorragia genital en el embarazo actual
(especialmente despus de los 5 meses),
Embarazos mltiples (gemelos),
Pertenecer a un estrato socioeconmico bajo.
Consumir tabaco o cocana en forma habitual.
ITU a repeticin
Recientemente se ha reconocido que el estrs
puede estar asociado con un mayor riesgo de
prematuridad

DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE
PARTO PREMATURO


a) Edad gestacional entre 22 y <37 semanas
b) Contracciones uterinas: 4 en 20 minutos
c) Modificaciones cervicales:-cuello uterino
borrado >50% y dilatado 1 cm.
d) Borramiento y dilatacin cervicales
progresivos

CONTRAINDICACIONES PARA INHIBICION T. DE P.
PREMATURO


ABSOLUTAS:
- infeccin ovular
- bito fetal
- malformacin fetal
incompatible con la vida
- patologa materna grave
- sufrimiento fetal
- trabajo de parto
avanzado
- hemorragia grave

RELATIVAS:
- RPM
- RCIU
- dilatacin mayor de 4
cm.
- sndrome hipertensivo
severo.
- madurez pulmonar fetal
- metrorragia



TRATAMIENTO (FRENACION)
Frmacos Tocolticos: Fenoterol, Ritodrina, Sulfato
de Magnesio, entre otros.
Reposo Absoluto.
Maduracin Pulmonar del Feto con Betametasona
(una ampolla cada 12 hrs, por dos veces).
Exmenes de laboratorio buscando la causa.
Monitoreo fetal.
En caso de Sntoma de Parto Prematuro, se indica
abstinencia sexual.


ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
DEFINICION
La rotura prematura de membranas ovulares
(RPM) se define como la solucin de continuidad
espontnea de la membrana corioamnitica antes
del inicio del trabajo de parto.
La RPM puede ocurrir en cualquier momento de la
gestacin, pero se asocia a mayor morbilidad
cuando ocurre en el embarazo de pretrmino.
Ella representa la condicin asociada a
aproximadamente un tercio de los partos
prematuros.

INCIDENCIA
Flucta entre el 2,7 y 17% (promedio, 10%) de los
embarazos, correspondiendo el 20% de los casos a
gestaciones de pretrmino.

El perodo de latencia (tiempo que media entre la
rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto)
se relaciona con la edad gestacional, es mayor en
los embarazos de pretrmino (ms de 48 h en el
50% de los casos) que en los embarazos de trmino
(menos de 24 h en el 90% de los casos).

ETIOPATOGENIA


La etiologa de la RPM es desconocida en la
mayora de los casos. Sin embargo, se han
identificado varias condiciones
predisponentes:
Alteracin de las propiedades fsicas de las
membranas
Rol de la infeccin en la rotura prematura de
membranas.

Condiciones clnicas asociadas

La mayora de las "condiciones asociadas a
la RPM" determinan una tensin excesiva de
las membranas ovulares. Ellas son:
- Polihidroamnios
- Embarazo gemelar
- Malformaciones uterinas
- Tumores uterinos

COMPLICACIONES FETALES

La prematurez y la
infeccin son las dos
complicaciones
fundamentales de la
RPM en el feto y/o
recin nacido.
Ellas son responsables
de casi el 100% de la
mortalidad atribuible a
RPM.
COMPLICACIONES MATERNAS

1. Corioamnionitis
Infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana
de la cavidad amnitica ,presencia de grmenes en
el LA, que normalmente es estril.
Corioamnionitis o infeccin ovular define la
presencia de manifestaciones clnicas maternas
asociadas a IIA. Los criterios que permiten su
diagnstico fueron establecidos por Gibbs y col:
- Fiebre >38 grados axilar
- Taquicardia materna
- Leucocitosis >15.000/mm3
- Taquicardia fetal
- Sensibilidad uterina


LA purulento y de muy mal olor.
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
(DPPNI)
Infeccin puerperal
MANEJO ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS

1. Casos en que el diagnstico es dudoso

- Hospitalizacin
- Reposo relativo
- Aseo genital cada 6 horas
Apsito genital estril
- Laboratorio: Recuento de leucocitos
maternos y examen ultra- sonogrfico.
- Reevaluacin en 24-48 hrs para decidir
alta o manejo como RPM
RPM en embarazos de 34 o ms semanas
La conducta en este grupo es la interrupcin
del embarazo.


RPM en embarazos de menos de 34 semanas
La conducta ms frecuentemente utilizada en
este grupo ha sido expectante
Manejo intrahospitalario
- Especuloscopa al ingreso
- Reposo relativo
- Control de signos vitales y obsttrico cada 6 horas
- Hemograma semanal o bisemanal. Leucocitos
cada 48 horas
- Perfil biofsico bisemanal.
- Fetometra cada 2 semanas
- Apsito genital estril. Evitar tacto vaginal
- Cultivos crvico-vaginales semanales
- Amniocentecis ante la sospecha de infeccin
ovular
ESTUDIEN.