dr.

Budhi Adiwijaya, SpBTKV

No Rekam Medis : RSUS. 0000549591
Nama Pasien : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tgl Lahir : 20 November 1960
Usia Pasien : 52 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku / kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Kuli bangunan

Hari, Tanggal, Waktu Masuk Rumah Sakit : Sabtu, 6
Juli 2013, pukul 08:11 WIB

Metode Pemeriksaan : Autoanamnesis

Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan sesak
napas sejak 3,5 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan : Pasien mengeluhkan adanya
batuk sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Pasien mengeluhkan adanya sesak napas yang di rasakan makin
memburuk sejak 3,5 jam SMRS.
Sesak napas timbul mendadak bahkan saat pasien tidak sedang
beraktivitas.

Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak dengan dahak
berwarna bening kekuningan kental, tanpa adanya darah sejak
tahun 2000. Saat malam pasien mengalami keringat dingin
walaupun tidak sedang melakukan aktivitas. Pasien sudah
berobat untuk keluhannya ini pada tahun 2000 dan di diagnosis
TB paru. Pasien juga sudah menyelesaikan pengobatannya
selama 6 bulan dengan teratur meminum obat setiap harinya
dan telah dinyatakan sembuh. Tapi menurut pasien, tidak ada
perubahan yang ia rasakan dari sebelum dan sesudah menjalani
pengobatan.

Pasien sudah 2 kali dilakukan pemasangan chest tube.
12 Februari 27 Februari 2013
28 Februari 08 Maret 2013

Pasien mempunyai riwayat penyakit TB paru dalam 4
bulan pengobatan. Riwayat nyeri dada (-), riwayat alergi (-
), riwayat tumor (-), riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit
gula (-), asam urat (-), asma (-), riwayat sakit jantung (-),
liver (-) dan ginjal (-).

Pasien menyangkal pernah menjalani perawatan dirumah
sakit selain karena sesak napasnya, seperti trauma maupun
sakit berat. Pasien menyangkal pernah jatuh sebelumnya
(trauma pada bagian dada maupun bagian lainnya).


Menurut pasien dalam keluarga pasien tidak ada yang
mempunyai penyakit serius ataupun penyakit yang
menurun (penyakit bawaan).
Orangtua pasien sudah meninggal, menurut pasien itu
dikarenakan faktor usia dan bukan karena suatu
penyakit yang serius. Saudara pasien yang tinggal
bersama dengan pasien juga sehat sehat.
Pasien menyangkal keluarganya memiliki riwayat
penyakit gula, TB, hipertensi, asma, alergi makanan
maupun obat, riwayat sakit jantung, paru, liver serta
ginjal, riwayat tumor, memiliki gejala yang mirip
ataupun serupa dengan pasien.

Pasien sedang menjalani pengobatan TB yang sudah
berlangsung 4 bulan. Pasien meminum obat TB
teratur setiap harinya.

Pola Makan : 3 x jenis Nasi, sayur, lauk, buah, Keluhan: tidak
ada.
Pola Eliminasi BAB : 1 x sehari, Keluhan: tidak ada
Pola Eliminasi BAK : Keluhan: tidak ada
Pola Kegiatan :
Pekerjaan sehari-hari : Kuli bangunan
Olah raga : -
Pola Istirahat :
Tidur malam : 6 sampai 7 jam
Tidur siang : -
Pola Kebiasaan :
Pasien mengaku ada kebiasaan merokok 2-3 batang yang
sudah dilakukannya sejak pasien berumur 20 tahun. Pasien
menyangkal mengkonsumsi obat-obatan maupun minuman
keras.

Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 170 cm

Tanda vital:
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 94 x/menit; reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu Badan : 36
o
C
Saturasi O
2
: 94%


Kepala : Normocephal
Mata :
CA -/-; SI -/-; RCL +/+; pupil isokor bulat
THT :
T1/T1; faring tenang; tidak hiperemis; tidak ada pembesaran
KGB
Thorax :
COR : BJ I/II regular; murmur (-); gallop (-)
PULMO :
Inspeksi : Gerakan asimetris rongga dada kanan
tertinggal.
Palpasi : Vocal fremitus /+.
Perkusi : Lapangan paru kanan hipersonor dan kiri
sonor.
Auskultasi : VBS /+.
Abdomen :
Supel; timpani; BU (+) N; NT (-); hati & limpa (-) teraba
Ekstremitas :
Akral teraba hangat; oedema (-); Capillary Refill < 2 detik
Test Result Reference Range
BIOCHEMISTRY
Blood Gas Analysis
Date 07/07/13
Performed at 23:47
Temperature 36,8
o
C
pH 7,380 7,360 7,440
pO2
189,0 mmHg ()
80 - 100
pCO2 45,0 mmHg 35,0 48,0
HCO3- 26,0 mmol/L 21,0 28,0
Total CO2 27,4 mmol/L 24,0 30,0
Base Excess (BE) 1,2 mmol/L (-) 2,4 (+) 2,3
O2 Saturation 99,6% 95,0 98,0
Electrolyte Blood Gas
Sodium (Na+) 136,0 mmol/L
Potasium (K+) 4,20 mmol/L
Calcium (Ca++) 0,51 mmol/L
Hematocrite 31% RNF
Test Result Reference Range
HEMATOLOGY
Complete Blood Count
Haemoglobin
9,80 g/dL ()
13,20 17,30
Hematocrit
35,20% ()
40,00 52,00
White Blood Cell
(WBC)
6,90.10^3/L 3,80 10,60
Platelet Count 428,00.10^6/L 150,00 440,00
BIOCHEMISTRY
Electrolyte (Na, K, Cl)
Sodium (Na)
136 mmol/L ()
137 145
Kalium (K) 4,0 mmol/L 3,6 5,0
Chloride (Cl) 98 mmol/L 98 - 107
Test Result Reference Range
HEMATOLOGY
Hb, Hct, WBC, Thrombocyte
Haemoglobin
11,00 g/dL ()
13,20 17,30
Hematocrit
37,70% ()
40,00 52,00
White Blood Cell
(WBC)
9,60.10^3/L 3,80 10,60
Platelet Count 357,00.10^3/L 150,00 440,00
Test Result Reference Range
HEMATOLOGY
Electrolyte (Na, K, Cl)
Sodium (Na) 138 mmol/L 137 145
Potasium (K) 4,2 mmol/L 3,6 5,0
Chloride (Cl) 101 mmol/L 98 - 107
Test Result Reference Range
HEMATOLOGY
Hb, Hct, WBC, Thrombocyte
Haemoglobin
11,20 g/dL ()
13,20 17,30
Hematocrit
38,00% ()
40,00 52,00
White Blood Cell
(WBC)
20,60.10^3/L ()
3,80 10,60
Platelet Count 369,00.10^3/L 150,00 440,00
Test Result Reference Range
HEMATOLOGY
Hb, Hct, WBC, Thrombocyte
Haemoglobin
10,60 g/dL ()
13,20 17,30
Hematocrit
35,20% ()
40,00 52,00
White Blood Cell
(WBC)
4,80.10^3/L 3,80 - 10,60
Platelet Count 276,00.10^3/L 150,00 440,00
BIOCHEMISTRY
Albumin
3,24 g/dL ()
3,50 5,00
Test Result Reference Range
HEMATOLOGY
Hb, Hct, WBC, Thrombocyte
Haemoglobin
12,40 g/dL ()
13,20 17,30
Hematocrit 41,10% 40,00 52,00
White Blood Cell
(WBC)
7,60.10^3/L 3,80 - 10,60
Platelet Count 301,00.10^3/L 150,00 440,00
Test Result Reference Range
BIOCHEMISTRY
Ureum 32,0 mg/dL < 50,00
Creatinine
Creatinine
0,69 mg/dL ()
0,7 1,3
eGFR 128,0 mL/mnt/1,73 m^2 60
Produksi Drain
25 Juli 2013 : 320 cc 4 Agustus 2013 : 680 cc
26 Juli 2013 : 400 cc 5 Agustus 2013 : 750 cc
27 Juli 2013 : 450 cc 6 Agustus 2013 : 800 cc
28 Juli 2013 : 490 cc 7 Agustus 2013 : 850 cc
29 Juli 2013 : 520 cc 8 Agustus 2013 : 900 cc
30 Juli 2013 : 550 cc 9 Agustus 2013 : 950 cc
31 Juli 2013 : 570 cc 10 Agustus 2013 : 950 cc
1 Agustus 2013 : 600 cc 11 Agustus 2013 : 960 cc
2 Agustus 2013 : 620 cc 12 Agustus 2013 : 970 cc
3 Agustus 2013 : 620 cc 13 Agustus 2013 : 970 cc
CT-Scan (06 Maret 2013)

Fibroinfiltrat dengan kalsifikasi mencakup segmen 1, 2, 3
lobus atas paru kanan, segmen 5 lobus medius paru kanan,
segmen 6 lobus bawah paru kana serta segmen lobus atas
paru kiri KP lama aktif.
Bronchiectasis pada segmen 1,2 lobus atas paru kanan dan
segmen lobus atas paru kiri.
Multipel bulla di kedua paru terutama lobus atas dan lobus
bawah.
Terpasang WSD di hemithorax kanan posterior.
Tidak tampak pneumothorax kanan.

06 Juli 2013 (Pre-Chest tube)
Thorax AP / PA
Kedua sinus costophrenicus tumpul
Diafragma normal
Cor : CTR <50%
Aorta : Baik
Kedua hillus : Kasar
Pulmo :
Tampak fibroinfiltrat pada kedua apex lapangan atas paru
Tampak gambaran pneumothorax dextra dan lapangan
bawah kiri
Tulang-tulang dada baik

06 Juli 2013 (Post-Chest tube)
Thorax PA / AP
Kedua sinus costophrenicus dan diafragma normal
Cor : CTR <50%
Aorta : Baik
Kedua hillus : Kasar
Pulmo :
Sudah tidak tampak pneumothorax
Tampak fibroinfiltrat terutama paru kanan
Tampak lesi radiolusen bulat avascular dengan dinding tipis
pada basal paru kiri
Tulang-tulang dada baik

Kesan : Bullae pada basal paru sinistra

Kesan :
Bullae pada basal paru
sinistra.
Thorax AP / PA
Kedua sinus costophrenicus dan diafragma normal
Cor : CTR < 50%
Aorta : Baik
Kedua Hillus : Kasar
Pulmo :
Tampak fibroinfiltrat pada kedua apex lapangan atas
Masih tampak pneumothorax kanan
Tulang-tulang dada baik
26 Agustus 2013

Thorax AP / PA
Tanggal 24 Agustus 2013 08:02 AM
Kondisi cor dan pulmo dibandingkan foto thorax
sebelumnya, tgl 16 Agustus 2013.
Effusi pleura kiri sedikit bertambah; ujung WSD di
hemithorax kanan setinggi costae Th 12.

Pasien datang diantarkan istri ke IGD RSUS mengeluhkan
adanya sesak napas yang di rasakan makin memburuk
sejak 3,5 jam SMRS. Sesak pertama kali dirasakan pada
tahun 2000. Pasien mengatakan bahwa sesak napas kerap
kali muncul jika pasien merasa lelah dan stress tetapi akan
berkurang bilamana pasien beristirahat. Hingga tahun 2013
(4 bulan SMRS) pasien tiba-tiba merasa sesak napas pada
saat istirahat. Pasien langsung dilarikan ke RSUS. Pasien
sudah pernah 2 kali terpasang WSD yaitu pada tanggal 12
Februari 2013 27 Februari 2013 dan 28 Februari 2013 08
Maret 2013. Semakin lama sesak nafas semakin parah dan
lama hilang. Selain durasi yang bertambah panjang,
serangan sesak nafas juga menjadi lebih sering muncul.

Pada pemeriksaan fisik regio thorax inspeksi ditemukan
adanya gerakan asimetris pada rongga dada dimana
sebelah kanan tertinggal. Pada palpasi, didapatkan vocal
fremitus /+ dan pada auskultasi didapatkan VBS /+.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak dengan
dahak berwarna bening kekuningan kental, tanpa adanya
darah sejak tahun 2000. Saat malam pasien mengalami
keringat dingin walaupun tidak sedang melakukan
aktivitas. Pasien sudah berobat untuk keluhannya ini pada
tahun 2000 dan di diagnosis TB paru. Pasien juga sudah
menyelesaikan pengobatannya selama 6 bulan dengan
teratur meminum obat setiap harinya dan telah dinyatakan
sembuh. Tapi menurut pasien, tidak ada perubahan yang ia
rasakan dari sebelum dan sesudah menjalani pengobatan.


Diagnosis Klinis :
Pneumothorax dextra spontan sekunder persistent et
causa TB relaps.
Diagnosis Kerja :
Pre operasi : Pneumothorax dextra spontan
sekunder persistent et causa multiple bullae rupture et
causa TB relaps.
Post operasi : Pneumothorax dextra spontan
sekunder persistent et causa bronchopleural fistula et
causa multiple bullae rupture et causa TB relaps.


Tindakan Pengobatan yang di lakukan di IGD:
O2 Non Re-breathing Mask 15 Lpm
Cek lab darah rutin, ureum/creatinin, SGOT/SGPT, GDS
Rontgen thorax ulang
Melakukan pemasangan WSD
OBAT-OBATAN YANG HANYA DIBERIKAN SATU KALI
Tanggal Nama Obat
07 Juli 2013 Glutamysil
9, 10 dan 16 Juli 2013 Sublimat
1 September 2013 Asam Mefenamat
Tanggal Transfusi Banyak
02 Agustus 2013 PRC Golongan A
240 ml
210 ml
19 Agustus 2013
PRC Golongan A
200 ml
240 ml
Albumin 20% 100 cc
22 Agustus 2013 PRC Golongan A 230 ml
Thoracotomy
Bullectomy
Bullectomy terhadap rupture bullae lobus inferior
bagian atas.
Rupture bullae d 1cm x 1cm x 0,5 cm pada bagian
superior lobus inferior.

Ad vitam : Dubia ad malam
Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau
gas dalam rongga pleura yang dapat menyebabkan
kolaps nya paru baik sebagian maupun total.
Insidensi pneumotoraks belum diketahui dengan
pasti. Pada pneumotoraks spontan primer sering
dijumpai pada individu sehat tanpa adanya penyakit
paru. Dan 81% kasus pneumothoraks spontan primer
berusia < 45 tahun.


Menurut Penyebabnya:
Pneumotoraks Spontan
Pneumotoraks Traumatika

Menurut Jenis Fistulanya:
Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax)
Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)

Menurut Luasnya Paru yang mengalami kolaps:
Pneumotoraks Parsialis
Pneumotoraks Totalis
Pneumotoraks Spontan Primer
Tidak ada suatu penyakit yang mendasari (umunya
disebabkan oleh suatu kelainan congenital, genetik, dll).
Pneumotoraks Spontan Sekunder
Terjadi sebagai komplikasi dari penyakit paru dasarnya
(underlying lung disease). Beberapa penyakit yang sering
menjadi penyebab pneumotoraks antara lain PPOK tipe
emfisema dan tuberkulosis paru.


Pneumotoraks Traumatik Non-iatrogenik
Yaitu pneumotoraks yang terjadi karena jejas
kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada,
barotrauma.
Pneumotoraks Traumatik Iatrogenik
Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat komplikasi dari
tindakan medis.
Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental
Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)
Open Pneumothorax
Tension Pneumothorax
Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang
menekan pada sebagian kecil paru (<50% volume
paru).
Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang
mengenai sebagian besar paru (>50% volume paru).

Sesak nafas (didapatkan pada 80-100% kasus)
Nyeri dada ( didapatkan pada 75-90% kasus)
Batuk-batuk (didapatkan pada 25-35% kasus)
Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen
darah yang kurang
Open Pneumothorax
Inspeksi : Tampak adanya luka pada dada, adanya
ketinggalan gerak saat napas pada sisi yang terkena
Palpasi : NT (+), VF pada sisi yang terkena
Perkusi : Hipersonor pada sisi yang terkena
Auskultasi : VBS / (-) pada sisi yang terkena
Tension Pneumothorax
Inspeksi : Adanya ketinggalan gerak saat napas pada sisi
yang terkena
Palpasi : NT (+), adanya ketinggalan gerak saat napas pada
sisi yang terkena, JVP
Perkusi : Hipersonor pada sisi yang terkena
Auskultasi : VBS / (-) pada sisi yang terkena
Foto Rontgen Thoraks
CT-Scan
Analisis gas darah arteri
Torakoskopi
Miokard Infark
Emfisema
Needle decompresion
Chest tube
Torakoskopi
Torakotomi
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam


TERIMA KASIH