Quimioterapia y

radioterapia.

MIRANDA TAMAYO JOAQUIN GERARDO
CANCER DE VULVA.


Plentl y Friedman

71% de los tumores malignos surgen en los
labios mayores y menores,
14% en el cltoris,
el 5% en el perineo
5% en las glndulas de Bartholin y uretra, y
el 5% son demasiado extensos en la
presentacin para clasificar.

Tratamiento de Cancer de Vulva
Estadio Tratamiento
IA Excision simple amplia de la vulva
IB Excision radical amplia (ERA) y diseccin de
ganglios inguino-femoral
II ERA y diseccin inguino-femoral de ganglios
III ERA y diseccin inguino-femoral de ganglios
quimoradiacin +/- ciruga para remover
enfermedad residual
IVA Quimoradiacin +/- ciruga para remover
enfermedad residual
IVB Quimioterapia
RADIACIN LOCAL
PRIMARIA
ENFERMEDAD
INVASIVA PRECOZ
RADIACION ZONA
PRIMARIA
RECURRENCIA
LOCAL







RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Radioterapia adyuvante
Las caractersticas patolgicas asociadas con un
mayor riesgo de recidiva local en el sitio primario:

invasin linftico-vascular,
la profundidad de la invasin de> 5 mm,
los mrgenes <8 mm y
mrgenes microscpicamente positivos..

114 pacientes
con

ca. de vulva
tipo escamoso.

Y con ganglios
positivos
posterior a

Vulvectoma
radical +
lifadenectoma
bilateral.

1977-1984
Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L: Radiation therapy versus
pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin
nodes. Obstet Gynecol 1986; 68:733-740.
53 pacientes
Radioterapia
4500 a 5000 rads
en 5 a 6.5
semanas
53 pacientes Reseccin
de ganglios plvicos
bilateralmente a las ingles y al
plano medio de la pelvis

incluso si los ganglios positivos
slo se haba detectado
unilaterales a la ingle;

ninguna radiacin se le dio a la
zona vulvar central.

Se limit a los pacientes con dos o ms ganglios inguinales
implicados.

disminucin en la recidiva en la ingle en los
pacientes radiados (5,1%) en comparacin con
los pacientes tratados con solo ciruga
(23,6%).
Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L: Radiation therapy versus pelvic node resection
for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 1986; 68:733-740.
supervivencia global a los 2 aos.

68% de la radiacin,
54% de la diseccin ganglionar plvica

P 0.03
Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L: Radiation therapy versus
pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin
nodes. Obstet Gynecol 1986; 68:733-740.

factores de mal pronstico:

son nodos ulceradas clnicamente sospechosas o fijos en la
ingle y
dos o ms ganglios inguinales positivos.


Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L: Radiation therapy versus
pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin
nodes. Obstet Gynecol 1986; 68:733-740.

El linfedema

19% de los pacientes radiados vs 11% de los
pacientes tratados con ciruga sola.
Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L: Radiation therapy versus pelvic node
resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet
Gynecol 1986; 68:733-740.
Katz A, Eifel PJ, Jhingran A, et al: the role of radiation therapy in
preventing regional recurrences of invasive squamous cell carcinoma of
the vulva. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:409-418.
227 pacientes que
recibieron tratamiento de
los ganglios linfticos
inguinales entre 1980 y 1998
para el carcinoma de clulas
escamosas de la vulva.
Los ganglios inguinales
clnicamente sospechoso en
67 pacientes y clnicamente
negativo en 160.
diseccin de los ganglios
linfticos (linfadenectoma) sola
en 119 pacientes
INR 16%.
LND ms radioterapia (RT) en 57
INR 13 %.
RT sola en el 51
INR 16%.
seguimiento de los pacientes que sobrevivieron fue de 98 meses.
INR= tasas de recurrencia ganglionar inguinal.

Para los pacientes que haban LND solo, el riesgo de INR es
mayor si el tumor primario fue de ms de 2 cm (p = 0,056)
o pobremente diferenciados (p = 0,04).

Para pacientes con RT postoperatoria, INR era
significativamente mayor si el tiempo de LND a RT fue
mayor de 50 das (p = 0,03)
Katz A, Eifel PJ, Jhingran A, et al: the role of radiation therapy in preventing regional
recurrences of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2003; 57:409-418.

concluy que la radioterapia adyuvante
debe comenzar siempre que sea posible
dentro de las 4 a 6 semanas de la
ciruga.
Katz A, Eifel PJ, Jhingran A, et al: the role of radiation therapy in preventing
regional recurrences of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:409-418.
pacientes con un solo ganglio positivo deben recibir
terapia adyuvante?

pacientes con metstasis inguinal unilateral con
nico nodo debe tener radiacin administrada a la
ingle contralateral y la pelvis?

La administracin sincrnica de quimioterapia
adicional podra mejorar los resultados?
CONTROVERSIAS.


El uso de un bloque de lnea media para
proteger de la radiosensibilidad a la vulva
en esta serie result en una tasa de
recurrencia central de 48% (13/27), mucho
ms alta que la tasa de 8,5% se inform
anteriormente con esta tcnica.

Dusenbery KE, Carlson JW, LaPorte JJ, et al: Radical vulvectomy with
postoperative nodal radiotherapy: a reappraisal of the vulvar central block. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1994; 29:989-998.


Anlisis retrospectivo de los resultados
de pacientes con ganglios positivos
sometidos radioterapia adyuvante
inguinal y plvica sugiere la
conveniencia de incluir el lecho
quirrgico de la lesin primaria en el
volumen de tratamiento.

Dusenbery KE, Carlson JW, LaPorte JJ, et al: Radical vulvectomy with
postoperative nodal radiotherapy: a reappraisal of the vulvar central block. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1994; 29:989-998.
Quimioradiacin neodayuvante.


la radiacin preoperatoria tiene el
potencial de reducir el mbito de la ciruga
y para conservar la estructura de los
tejidos y la funcin normal o para
convertir el estado del paciente desde
irresecable a operable.
Landoni F, Maneo A, Zanetta G, et al: Concurrent preoperative chemotherapy with 5-
fluorouracil and mitomycin C and radiotherapy (FUMIR) followed by limited surgery in locally
advanced and recurrent vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 1996; 61:321-327.
La radiacin preoperatoria

dosis de 45 Gy a 54 Gy seguido de la escisin local puede
ser menos perjudicial en trminos de efectos retardados
de tejido normal que una alta dosis de radiacin a un
volumen grande perineal en ausencia de la ciruga.


Un margen previsto de 1 cm o menos a partir de
estructuras que no se pueden extirpar
quirrgicamente es una gua til para la seleccin de
pacientes para radioterapia preoperatoria.
De Hullu JA, Hollema H, et al: Vulvar carcinoma: the price of
less radical surgery. Cancer 2002; 95:2331-2338.
excision quirurgica no es posible o deseada
(por ejemplo, alrededor del clitoris o esfinter
anal)

En casos de ganglios con evidencia de
metastasis (inguinales o pelvicos)

Radiacin en combinacin con quimoterapia
es una alternativa a ciruga en mujeres con
estadios III/IVA
Tratamiento de Cancer de Vulva
Indicaciones:
Los tumores que invaden el esfnter anal,
Apoyan en el arco pbico, o
Limitados a la uretra distal
Los pacientes con tumores que se acercan al cltoris o
extenderse ms mnimamente pasado el introito
vaginal tambin deben ser considerados si la
conservacin de la funcin sexual se desea.
dosis moderadas de radiacin (36 Gy a 54 Gy), seguida
de la extirpacin de anomalas residuales palpables
revelaron ninguna evidencia de cncer persistente en
el 50% de los casos.

Radioterapia de haz externo se utiliza con mayor
frecuencia, pero la braquiterapia intracavitaria
puede aplicar una dosis ms alta para un volumen
de tejido discreta donde se prev un margen
quirrgico es insuficiente.
Boronow RC, Hickman BT, Reagan MT, et al: Combined therapy as an alternative to
exenteration for locally advanced vulvovaginal cancer. Am J Clin
Oncol 1987; 10:171-181.
Mayora de las experiencias publicadas han usado 5-
FU, con o sin cisplatino o mitomicina.

La superioridad de la quimiorradiacin en
comparacin con la radioterapia sola, pero los datos
prospectivos aleatorizados no existen para validar la
impresin clnica de mejores resultados.
Akl A, Akl M, Boike G, et al: Preliminary results of chemoradiation as a
primary treatment for vulvar carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2000; 48:415-420.
No dar dosis totales superiores a
aproximadamente 54 Gy en 30 fracciones,

59,5 Gy en 35 fracciones o

64 Gy en 40 fracciones
Radiacin inguinal directa
En pacientes seleccionados con tumores primarios limitados
(T1a con 1 mm de invasin), la omisin de la diseccin de
los ganglios es prudente.

En otros, la limitacin de la diseccin de la ingle a los
ganglios inguinales superficiales (si histopatolgicamente
negativo) ha sido una estrategia eficaz para reducir la
morbilidad aguda y crnica.
Quimioterapia.
Quimoterapia:
Indicada para enfermedad metastatica
(estadio IVB)
Esquema de tratamiento similar al utilizado
para cancer de cervix metastatico (basado en
platino)
Tratamiento es paliativo.
Tratamiento de Cancer de Vulva
La quimioterapia potencia la eficacia de la radiacin
locorregional.

Las secuelas tardas por radiacin en los tejidos
normales pueden ser ms leves como consecuencia
de la utilizacin de una menor dosis total y menor
dosis por fraccin tratamiento.
La mayora de quimiorradiacin se ha hecho con el 5-
FU solo o en combinacin con cisplatino o
mitomicina C.
TRATAMIENTO POR ETAPAS
CANCER DE VULVA.

Radioterapia postoperatoria cuando:

1- Las mrgenes de reseccin quirrgicas
sean menores de 8 milmetros.
2- Exista invasin del espacio vascular
linftico
3- Infiltracin estromal mayor de 5
milmetros
4- Presencia de ganglios metastticos.

Ib y II.
Vulvectoma total con irradiacin inguinal
Criterios:
Pacientes con enfermedad N0, como alternativa a la
diseccin inguinal en mujeres con contraindicacin
mdica o que rehsen a la diseccin ganglionar
inguinal.

Radioterapia a dosis radical: en aquellas
pacientes que no toleren una vulvectoma
radical, ya sea, por contraindicacin mdica o
porque la rehsen.
Ib y II
SV a 5 aos: 80-90%.
Opciones de eleccin:
Vulvectoma radical con linfadenectoma inguinal
bilateral mediante incisiones separadas.
Receccin local con linfadenectoma ipsilateral, en
casos muy seleccionados y con los mismos criterios
que para la etapa Ib.
Estadio I I

SV a 5 aos: 70% si menos de 3 gnglios.
30 % si ms de 3 gnglios.

Vulvectoma radical con linfadenectoma inguinal
bilateral mediante incisiones separadas.
Estadio III

Radioterapia adyuvante (plvica e inguinal) si

1- Presencia de ganglios metastticos.
2- Lesiones primarias extensas y mrgenes de
receccin estrechos (menos de 8 milmetros)
3- Invasin del espacio vascular linftico.
4- Invasin estromal mayor de 5 milmetros
5- Infiltracin de uretra inferior, vagina y/o ano.
III
En algunas pacientes se administrar
radioterapia neoadyuvante con o sin
quimioterapia con intencin
citorreductora, facilitando as la ciruga
posterior y con un mayor margen de
seguridad..
III
Radioterapia a dosis radical en las pacientes que no
toleren el tratamiento quirrgico radical.

En estos casos se puede administrar 5-Fu
concurrente o 5-Fu cisplatino.

Se han obtenido tasas de respuesta completa de 53 a
89% para enfermedad primaria no resecable o para
las que requeran ciruga de exenteracin.
III


Actualmente se utiliza la radioterapia combinada con
quimioterapia neoadyuvantes a la ciruga radical, lo
cual ha permitido exresis menos mutilantes.
Estadio IV-a.
Para los casos con ausencia de respuesta:
Vulvectoma radical y exenteracin plvica anterior
y/o posterior (si existe infiltracin vesical y/o rectal,
respectivamente).
Vulvectoma simple.

En el estadio IV-b el tratamiento se realizar con intencin
paliativa. Se valorar el uso de radiaciones ionizantes,
quimioterapia, ciruga o inclusin en ensayos clnicos en
cada caso particular.
Estadio IV-b
radiacin de rescate sola, en dosis que van
de 63 Gy a 72 Gy con progresivas reducciones
de volumen o el tratamiento parcial con
braquiterapia, a menudo controla pequeo
volumen recurrencia.
Recurrencias.

La mayora de las recidivas del cncer de vulva son
locales o locorregionales y alrededor del 75% suceden
durante los dos primeros aos.



Oncogua SEGO: Cncer Escamoso Invasor de Vulva 2010. Guas de prctica clnica
en cncer ginecolgico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre 2010.

Recurrencia local.

Intervalo medio de 21 meses a margenes quirrgicos
menores de 8 mm.
Oncologa ginecolgica

Author(s):
Neville F Hacker MB BSQLD FIRCOG FRAC
Jonathan S Berek MD MMS Editorial: Lippincott Williams & Wilkins
ROUZIER.

Recurrencia en la localizacin primaria del tumor.

Recurrencia vulvar remota.

Recurrencia de puente cutneo.

PATRONES DE RECURRENCIA LOCAL
215 pacientes.

78.6% estuvo sin recidiva local durante 5 aos.

Se excluyeron a pacientes con mrgenes positivos
que no recibieron radioterapia y las pacientes con
mas de 1 mm de invasin estromal no sometidas a
diseccin inguinal.
Recurrencia local en un punto alejado del tumor
primario.

Podra considerarse una lesin primaria.

Mostro un buen pronstico.

Supervivencia del 66.7% a 3 aos.

Oncologa ginecolgica

Author(s):
Neville F Hacker MB BSQLD FIRCOG FRAC
Jonathan S Berek MD MMS Editorial: Lippincott Williams & Wilkins
La supervivencia tras la recurrencia en la localizacin
primaria del tumor fue escasa.

Supervivencia de solo 15.4% a 3 aos.


Oncologa ginecolgica

Author(s):
Neville F Hacker MB BSQLD FIRCOG FRAC
Jonathan S Berek MD MMS Editorial: Lippincott Williams & Wilkins

El tratamiento de las recidivas depender esencialmente
de si se ha administrado previamente RT a dosis plenas en
su localizacin.




Oncogua SEGO: Cncer Escamoso Invasor de Vulva 2010. Guas de prctica clnica
en cncer ginecolgico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre 2010.
Las recurrencias vulvares suelen ser fciles de tratar
con una reseccin quirrgica.
Oncologa ginecolgica

Author(s):
Neville F Hacker MB BSQLD FIRCOG FRAC
Jonathan S Berek MD MMS Editorial: Lippincott Williams & Wilkins

Requiere de tcnicas de derivacin urinaria y fecal, as como de
reconstruccin del suelo plvico (se debe individualizar en funcin de cada
caso concreto).

Indicada, nicamente, en situacin de enfermedad
recurrente, agotadas las otras alternativas teraputicas
(RDT) y previa confirmacin de no diseminacin de la
enfermedad (PET-TAC y/o linfadenectomia pelviana
bilateral).


Oncogua SEGO: Cncer Escamoso Invasor de Vulva 2010. Guas de prctica clnica en cncer
ginecolgico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre 2010.

Exenteracin pelviana
Combinacin de terapia de haces externos con agujas
intersticiales.

10 de 9 pacientes seguan vivas despus de 28 meses.
6 de las 10 mostraron radionecrosis graves. En un plazo
de 8.5 meses.
Radioterapia.

Se puede considerar la administracin de
radioterapia radical (vulvar y de cadenas linfticas
inguino-femorales y plvicas).
Igualmente, se aconseja la administracin
concomitante de quimioterapia (Cisplatino 40mg/m2
semanal por seis semanas).
En ausencia de irradiacin previa

Solo cabe la posibilidad de un rescate quirrgico, a
menudo slo con carcter paliativo y mediante la
tcnica menos agresiva posible a valorar
individualizadamente en cada caso concreto.
En algunos casos estrictamente seleccionados puede
contemplarse la reirradiacin mediante tcnicas
especiales (IMRT, BQT)
recidiva tras la administracin de RT
a dosis plenas
Las recurrencias regionales y remotas son difciles de
tratar.

En la recurrencia inguinal se podra utilizar
radioterapia con ciruga.

Metstasis remotas quimioterapia.





No pregunten..
22 pacientes tratados con la terapia neoadyuvante de
carcinoma de clulas escamosas localmente
avanzado de la vulva.
El tratamiento neoadyuvante consisti en
radioterapia inguino-plvica (50 Gy) en asociacin
con quimioterapia cuando sea posible. Ciruga
producido a intervalos de entre 5 y 8 semanas.
Todos los pacientes fueron tratados principalmente
con radioterapia y 15 recibieron una quimioterapia
concomitante.

Adems, todos los pacientes fueron sometidos a
vulvectoma radical y linfadenectoma inguino-
femoral bilateral.
12 (54,6%) pacientes experimentaron una remisin
completa y 6 casos sucumbieron a la evolucin
metastsica en una mediana de 2,2 aos (IQR, 0.6-4.6
), con 1 caso tambin experimentan recurrencia
perineal.
Tiempo medio de supervivencia, calculada fue de 5,1
aos (IQR, 1,0 a 6,8).
Pacientes y mtodos: En este estudio de fase II, los
pacientes con avanzado cncer de la vulva recibieron
paclitaxel (Taxol) cada 3 semanas durante un
mximo de 10 ciclos.
Objetivo primario fue la tasa de respuesta. Los
objetivos secundarios fueron la duracin de
respuesta y toxicidad.
Resultados: Treinta y una mujeres de 10 instituciones
fueron incluidos, con una edad media de 64 (rango
47-84), de los cuales 29 fueron evaluables para
respuesta. En el estudio los pacientes recibieron una
media de cuatro ciclos (rango 1-10).
Eficacia: La respuesta global fue del 13,8% (n = 4, dos
respuestas completas + dos respuestas parciales).
Con una mediana de seguimiento de 24 meses, la
mediana de PFS fue de 2,6 meses (95% intervalo de
confianza 2.4 a 4.21).

Conclusin: El paclitaxel muestra una actividad
moderada para el control local del cncer vulvar
avanzado.

Gracias.