ARTRITIS REUMATOIDE

Jorge Luis Campos Reyna

Mdico Internista
2014
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: 1%
Relacin 3 mujeres por cada hombre.
35-40 aos.

Qu es la artritis reumatoidea?

La AR es una enfermedad crnica que causa
dolor, rigidez, hinchazn y limitacin en la
movilidad y funcin de diversas articulaciones.
Las pequeas articulaciones de las manos y los
pies son las mas afectadas. A veces la
inflamacin tambin puede afectar los los ojos
o los pulmones.
a) desviacin cubital de los dedos, a menudo
asociada a subluxacion.
b) dedos en cuello de cisne,debido a hiperextension
de las interfalangicas proximales asociada a flexion
compensadora de las interfalangicas distales;
c) dedos en ojal, deformidad opuesta a la anterior
debida a flexion de las proximales y extension de las
distales.
d) pulgar en Z, debida a flexion de la
metacarpofalangica e hiperextension de la
interfalangica.

Por lo general, la rigidez que se observa en la AR
activa se agrava con mayor frecuencia durante la
maana. La presencia de rigidez durante un perodo
prolongado en la maana es un indicio de que usted
puede tener AR, ya que pocas de las dems
enfermedades artrticas se comportan de esta
manera. Por ejemplo, la osteoartritis no suele
causar rigidez matinal prolongada.
SINTOMAS
Prdida de energa
Estados febriles leves
Prdida de apetito
Sequedad en los ojos y la boca derivada del
sndrome de Sjogren
Protuberancias firmes denominadas ndulos
reumatoideos, que crecen debajo de la piel en
reas como codos y manos

Qu causa la artritis
reumatoidea?
La AR es una enfermedad autoinmune.
Esto significa que ciertas clulas del sistema
inmunolgico comienzan a atacar los tejidos
sanos: las articulaciones en la AR. Se
desconoce la causa de la AR. En la AR, el foco
de la inflamacin se encuentraen la
membrana sinovial, el tejido que recubre la
articulacin.
ETIOPATOGENIA
Predisposicin
individual: HLA DR4,
DR1, DR10. Polignica
Factores ambientales:
- Infecciones: VEB,
CMV, micoplasma,
rubeola, parvovirus
- Tabaco (nico factor
demostrado).
CONSECUENCIA
INMUNOLGICA
Qu causa la artritis
reumatoidea?
Base genetica 60% del riesgo de padecer la
enfermedad, mas antigenos ambientales
bacterianos o viricos . se ha especulado sobre
Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus,
virus de la rubeola y parvovirus.
Los mecanismos desencadenantes de la reaccion
inflamatoria cronica articular a partir de una
supuesta infeccion son controvertidos;
Qu causa la artritis
reumatoidea? No se sabe
Se especula sobre una infeccin persistente
de las estructuras articulares, retencin de
productos microbianos en la sinovial, reaccin
inmunitaria contra componentes articulares,
mimetismo molecular entre antigenos
bacterianos y de la molecula HLA-DR4, asi
como la formacion de superantigenos. En
conjuncion con otros condicionantes
genticos, el tabaquismo se ha vinculado
claramente con el desarrollo de artritis.

Base Gentica
4 veces mayor entre gemelos monocigoticos que
en dicigoticos y en una mayor prevalencia
Antigenos de histocompatibilidad como el HLA
DR4 en la mayoria de las etnias, alelos en el locus
DRB1 que comparten una secuencia de
aminoacidos identica en un fragmento de la
cadena b (epitopo compartido). Los genes ligados
al sistema mayor de histocompatibilidad solo
representan una parte de esta contribucion,
puesto que existen otros localizados fuera del
complejo HLA que tambien influyen, ademas de los
factores ambientales.
El infiltrado inflamatorio de la membrana sinovial
esta constituido por linfocitos T (predominan las
celulas CD4+ sobre las CD8+), linfocitos B, que se
diferencian localmente en celulas plasmaticas
productoras de anticuerpos (factor reumatoide) con
la consiguiente formacion de inmunocomplejos.
Las citocinas secretadas por los macrofagos y
linfocitos T , como el (TNF-a) y la (IL-1) papel
fundamental en la respuesta inflamatoria; cartlago
para formar colagenasa y otras proteasas, a los
condrocitos para formar enzimas proteoliticas y a
los osteoclastos, que se acumulan en zonas de
resorcion osea local y provocan las erosiones.
Las prostaglandinas, formacion de radicales libres,
liberacion de enzimas lisosomicas, fagocitosis
de complejos inmunes y la activacion del
complemento son mecanismos adicionales
implicados en la respuesta inflamatoria cronica.
En resumen, a partir de un estimulo inflamatorio
inicial inespecifico, el proceso se amplifica
mediante la activacion de celulas T y conduce a
una fase de inflamacion cronica con lesiones
histicas.

ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGA
Infiltracin LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular)
LTCD4 (+) Macrfagos Il1, Il6, TNF
(+) LB AutoAc (FR, anticitrulina, IC)

ENFERMEDAD
SISTMICA
Citoquinas PANNUS (fibroblastos, mastocitos y osteoclastos)
proteasas

DESTRUCCIN
SEA
INMUNOSUPRESORES
(METOTREXATE,
LEFLUNOMIDA,CTC)
RITUXIMAB
ANTI-TNF
(INFLIXIMAB,
ETANERCEPT)
AINES, CTC
ANATOMIA PATOLOGICA
Membrana que se proyecta en la cavidad articular y
da lugar a un pannus. El ndulo reumatoide es muy
caracteristico: se trata de un granuloma en el que
se distingue una zona central de necrosis fibrinoide,
otra intermedia alrededor de la anterior formada
por histiocitos y una zona mas externa formada por
un infiltradoin flamatorio de celulas redondas,
tejido fibroso y vasos sanguineos. No son exclusivos
de la artritis reumatoide
ANATOMIA PATOLOGICA
Se han identificado tres tipos de vasculitis en
la artritis reumatoide:
a) Endarteritis digital con proliferacion de la
intima.
b) Arteritis necrosante que interesa a arterias
de calibre medio y pequeo.
c) Inflamacion de venulas y arterias de
pequeo calibre de tipo leucocitario

Quin sufre de artritis
reumatoidea?
La AR es la forma ms comn de artritis
autoinmune y afecta a ms de 1,3 millones de
estadounidenses. De este grupo,
aproximadamente el 75% son mujeres. De
hecho, entre el 1 y el 3% de las mujeres
pueden desarrollar artritis reumatoidea
durante el transcurso de su vida.
Generalmente, la enfermedad comienza entre
los cuarenta y los sesenta aos. Sin embargo,
la AR puede comenzar a cualquier edad
Cmo se diagnostica la artritis
reumatoidea?
Calor, hinchazn y dolor en las articulaciones.
Anemia
Factor reumatoideo (anticuerpo o protena de la
sangre que se encuentra en aproximadamente el
80% de los pacientes con AR en algn momento,
pero tan slo en el 30% al inicio de la artritis)
Anticuerpos contra pptidos cclicos citrulinados
(trozos de protenas) o antiPCC, segn su sigla (que
se encuentran en el 60 o 70% de los pacientes con
AR)
VSG elevada
Cmo se diagnostica la artritis
reumatoidea?
Fcil en el periodo de estado.
Dificil en sus fases iniciales, por la naturaleza
inespecifica de la sintomatologia.
No sabemos cuales evolucionarian hacia la
remision, hacia una enfermedad persistente o los
que necesitaran tratamiento inmunomodulador.
El factor reumatoide o de los anticuerpos
antipeptidos citrulinados, reactantes de fase aguda
y duracion de los sintomas ayudan en la
clasificacion.
Rigidez matutina
> 1h
Artritis de 3 o
ms reas
Simtrica.
Artritis de las
manos
Ndulos
reumatoides
Factor
reumatoide
Alteraciones rx
tpicas (erosiones
u osteopenia)
DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)
Al menos 4:

1. Rigidez matutina > 1h
2. Artritis de 3 o ms reas. >6 semanas
3. Simtrica.
4. Artritis de las manos
5. Ndulos reumatoides
6. Factor reumatoide
7. Alteraciones rx tpicas (erosiones u osteopenia)


DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)
Sinovitis en al menos una localizacin + exclusin de otras
causas + 10 puntos en la siguiente clasificacin:
Nmero y lugar de articulaciones afectas:
De 4 a 10 grandes: 1 punto
De 1 a 3 pequeas: 2 puntos.
De 4 a 10 pequeas: 3 puntos.
Ms de 10 (con al menos participacin de una pequea): 5 puntos.
Anomalas serolgicas (FR, anti CCP)
Positivos bajos. 2 puntos
Positivos altos (ms de triple de lo normal): 3 puntos
Elevacin de VSG PCR: 1 punto.
Duracin de los sntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (2010)
Criterios de clasificacin American College
of Rheumatology
CLNICA: ARTICULAR
St generales: artromialgias, prdida de peso,
febrcula, depresin...
-Afectacin POLIARTICULAR
-Tumefaccin SIN ERITEMA
-SIMTRICA
-St ppal: DOLOR al movimiento.
-Predominio articulaciones pequeas: manos y pies.
-RIGIDEZ matutina 1h
Las ms frecuentes:
-METACARPOFALNGICAS
-MUECA
-INTERFALNGICAS PROXIMALES (IFP)
-METATARSOFALNGICAS.
Fase avanzada:
-Carpo en tenedor
-Pulgar en Z
-Desv cubital de dedos
-Hiperext IFP (cisne)
CLNICA: ARTICULAR 2
Otras afectaciones:
Rodilla: la ms invalidante. Quiste de Baker.
Columna: Subluxacin atlo-axoidea.
Rara dorsal. NO lumbar.
Temporomandibular.
Cricoaritenoidea: disfona
Huesecillos del odo: sordera.
Manifestaciones clnicas extraarticulares
Ndulos reumatoides
Manifestaciones pulmonares
Manifestaciones oculares
Manifestaciones cardacas
Vasculitis
Manifestaciones oculares
Manifestaciones neurolgicas
Manifestaciones hematolgicas
Amiloidosis
Nefropata
CLNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR
NDULOS REUMATOIDES:
20-30% de los pacientes. Es un fenmeno vascultico.
El 100% tienen FR +.
Generalmente asintomticos. Pueden infectarse.
Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio,
periarticulares, tendon de Aquiles, meninges, pleura, corazn,
mdula espinal
AP: centro necrtico, histiocitos en empalizada.
VASCULITIS
PIEL: necrosis, prpura, lceras, pioderma gangrenoso.
Nervioso: mononeuritis mltiple, polineuritis.
Infartos viscerales.
PLEUROPULMONAR (ms en hombres)
Pleuritis con derrame pleural: Glu y Complemento
Fibrosis intersticial con alteracin de la DLCO
HTPulmonar (raro).
Bronquiolitis obliterante en tto con penicilamina
Ndulos:cavitacin, fstulas, neumotrax.
Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis
CARDACA
Pericarditis.
Dilatacin raz A: Iao.
Otras: taponamiento, arritmias

CLNICA EXTRARTICULAR
NEUROLGICA
Vasculitis: mononeuritis mltiple. Vasculitis.
Por compresin: Tnel carpiano, tarsiano, cervical.
NO SNC.
OCULAR (rara).
Epiescleritis (esclera superficial roja).
Escleritis: 1 CAUSA es la AR. Cuidado con escleromalacia
perforante y endoftalmitis.
Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca.
OSTEOPOROSIS: asociado a CTC
LINFOMA B de clulas grandes.
CLNICA EXTRARTICULAR
SD DE FELTY
ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+
CITOPENIAS (neutropenia)
Hiperpigmentacin de mmii y lceras.
Adenopatas.
Pleuropericarditis.
NEFROPATA
AINEs: IRe prerrenal.
Sd nefrtico por amiloidosis secundaria.
GMN por frmacos, per s, por vasculitis
Tbulo-intersticial: Sd de Sjogren.
CLNICA EXTRARTICULAR
EROSIN MARGINAL
DESVIACIN DEDOS PIE
FALANGES EN CUELLO DE CISNE OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES
NDULOS REUMATOIDEOS
NDULOS REUMATOIDEOS
SUBLUXACIN ATLO AXOIDEA
GANGRENA DIGITAL
VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA
PIODERMA GANGRENOSO
Apoyan al dx clnico. Ningn hallazgo es dx en s.

1. Tumefaccin de partes blandas (lo ms precoz).
2. Osteopenia yuxta-articular.
3. EROSIONES SEAS:
- Mal pronstico si precoces.
- En forma de quistes subcondrales o prdida de
cartlago.
4. Luxaciones/subluxaciones.
5. LA RX PUEDE SER NORMAL
6. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx


HALLAZGOS RADIOLGICOS
ANALTICA GENERAL:
Anemia normoctica de procesos crnicos.
Leucocitosis: parmetro de inflamacin, como la
trombocitosis. Con frmula N.
Leucopenia en Sd de Felty (tambin trombopenia).
Puede haber linfocitosis importante si se asocia a
leucemia linfoide crnica T.
Eosinofilia que condiciona peor pronstico.
Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina,
haptoglobina, globulinas.
Lquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ,
leucos: 2000-50000 con predominio de PMN, lactico ,
glucosa N o algo .


HALLAZGOS DE LABORATORIO
FACTOR REUMATOIDE:
AutoAc contra la fraccin Fc de la IgG.
Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%.
El 5% de sanos y el 15 % de ms de 65 lo tienen. (el 1/3
de los FR+ tienen AR).
No sirve como screening ni como seguimiento sino como
pronstico. Como diagnstico sirve para confirmar si clnica
sugestiva de AR.
Elevado en 100% de ndulos sc o vasculitis.
Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatas, lepra, sarcoidosis, TBC,
mononucleosis, FPI, endocarditis
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Cmo se trata la artritis
reumatoidea?
No hay cura para la AR. El objetivo del tratamiento
es disminuir los sntomas y la funcin deficiente.
Muchas personas con AR deben cambiar su
tratamiento por lo menos una vez a lo largo de su
vida.
Un buen control de la AR requiere de un diagnstico
temprano y comenzar su tratamiento con
medicamentos antirreumticos modificadores de la
enfermedad, conocidos como DMARD.
Estos medicamentos no slo alivian los sntomas,
sino que tambin retardan el avance de la
enfermedad. A menudo los mdicos recetan los
DMARD junto con medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos (NSAID) y/o corticosteroides en
dosis bajas para reducir la hinchazn, el dolor y la
fiebre. Los DMARD han mejorado mucho los
sntomas, la funcin y la calidad de vida de casi
todos los pacientes con AR

Los DMARD ms comunes incluyen metotrexato (los
nombres comerciales incluyen Rheumatrex y
Folex), leflunomida(Arava),hidroxicloroquina
(Plaquenil) y sulfasalazina (Azulfidine). Entre los
DMARD ms antiguos, se encuentran el oro, que se
administra como pldora -auranofina (Ridaura)- o
ms a menudo en forma de inyeccin va
intramuscular (por ejemplo, Myochrysine). El
antibitico minociclina (por ejemplo, Minocin,
Dynacin y Vectrin) tambin es un DMARD,
Los pacientes ms graves necesitan medicamentos
denominados modificadores de respuesta
biolgica o "agentes biolgicos". Estos
medicamentos tambin son DMARD. Los
medicamentos aprobados por la FDA, son
abatacept (Orencia), adalimumab (Humira),
anakinra (Kineret), certolizumab (Cimzia),
etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi),
infliximab (Remicade), rituximab(Rituxan) y
tocilizumab (Actemra). Por lo general, los
pacientes ingieren estos medicamentos con
metotrexato, ya que la combinacin de
medicamentos es ms til
MEDIDAS GENERALES
AINES: sintomticos que no modifican la progresin.
CTC: sintomticos que s modifican el curso.
FAME (modificadores) sintticos:
Metotrexate, leflunomida
Antiguos: sulfasalacina, antipaldicos.
No se utilizan : sales de oro, d-penicilamina.
Otros inmunosupresores de 2 lnea: ciclosporina, azatioprina,
ciclofosfamida.
FAME biolgicos:
AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept.
Anti Il1: anakinra.
AntiCD20: rituximab
Anti CTLA4: abatacept.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
1) alivio del dolor
2) disminucin de la inflamacin
3) proteccin de las estructuras articulares
4) mantenimiento de la funcin
5) control de la afeccin diseminada
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Informacin continua de la enfermedad y tto.
Modificaciones oportunas del entorno.
Mayor reposo en fases de mayor actividad.
Ejercicio para mantener fuerza muscular y
movilidad de las articulaciones.
Dieta con cidos poliinsaturados (omega 3).
TRATAMIENTO
En 1 lnea de tratamiento, considerndolo ms bien
como alivio sintomtico:
AINEs:
(-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva.
Cardioproteccin.
(-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad
digestiva. No cardioproteccin.
Hay que aadir IBP y como tambin tienen toxicidad renal
y + HTA hay que ponerlos a bajas dosis y quitarlos si se puede.
CORTICOIDES:
S modifican el curso aunque poco. Terapia puente.
Prednisona o prednisolona a baja dosis.

TRATAMIENTO
Comenzar desde el principio si signos de
actividad de la enfermedad.
Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor
resultado da ahora.
METOTREXATO
El FAME de eleccin INICIAL. Puede utilizarse como
monoterapia.
Problemas: mucositis orointestinal, hepatopata, anemia
(prevenir administrando ac folnico).
LEFLUNOMIDA:
Inmunosupresor anti LT.
De segunda lnea tras MTX.
Problemas: hepatopata.
TRATAMIENTO. FAME
OTROS INMUSUPRESORES:
-CICLOSPORINA
-AZATIOPRINA
-CICLOFOSFAMIDA
Si enfermedad
sistmica
TERAPIAS BIOLGICAS (ANTICITOCINAS):
Se utilizan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no
han ido bien (esto dicen las guas aunque ya se utiliza como
primera lnea junto a MTX). Se asocian a los anteriores.
Predisponen a infecciones, especialmente reactivacin de
TBC: HACER MANTOUX.
Incrementan el riego de neoplasias: linfoma.
ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT,
GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB
ANTI IL1: ANAKINRA
ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB
ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT
ANTI IL-6: TOCILIZUMAB
TRATAMIENTO. FAME
Si fallan los ANTI TNF
CONVENCIONALES DE ACCIN LENTA:
Slo se siguen utilizando la hidroxicloroquina
y la sulfasalazina.
Cada vez se utilizan menos habiendo sido
desplazados por los FAME.
TRATAMIENTO. FAME
INICIAL
AINE+CTC (en todos los escalones)
METOTREXATO + cido folnico

ASOCIAR TERAPIAS BIOLGICAS
(---mab, etanercept, anakinra)

MTX + RITUXIMAB/ABATACEPT/TOCILIZUMAB
ASOCIAR INMUSUPRESORES
GUA DE TRATAMIENTO
SI AFECTACIN SISTMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA.
FACTORES DE MAL PRONSTICO:
Mujeres.
Edad avanzada.
Afectacin rx desde el comienzo.
FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados.
Ndulos reumatoides.
Persistencia del brote durante 1 ao.
Nivel socioeconmico disminuido.
Afectacin de ms de 20 articulaciones.
MARCADORES DE ACTIVIDAD:
VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de
rotura del colgeno.

EVOLUCIN Y PRONSTICO
La esperanza de vida se acorta de 3-7 aos
(ligado a artropata ms grave) asociado a:
Infecciones
Hemorragia gastrointestinal
Enfermedades cardiovasculares.

El tto. Precoz mitiga la clnica, secuelas y
mortalidad de esta enfermedad.
EVOLUCIN Y PRONSTICO