REGISTROS DE

ENFERMAGEM
Educao Continuada - SCMP

Conceito:
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem
(enfermeiro, tcnico e auxiliar) tm a fnalidade
essencial de fornecer informaes sobre a assistncia
prestada, assegurar a comunicao entre os membros
da equipe de sade e garantir a continuidade das
informaes nas 24 horas, condio indispensvel
para a compreenso do paciente de modo global.
Os registros realizados no pronturio do paciente
tornam-se um documento legal de defesa dos
profssionais, devendo, portanto, estar imbudos de
autenticidade. Os mesmos refetem todo o empenho e
fora de trabalho da equipe de enfermagem,
valorizando, assim, suas aes.
Todo documento particular,no caso os registros de
enfermagem), para ser considerado autntico e vlido
dever estar legalmente constitudo, ou seja:
* Possuir assinatura do autor do registro e nmero do
Coren (Art. 68 o Cdigo do Processo Civil)
* Inexistncia de rasura, entrelinhas, emenda, borro
ou cancelamento, caractersticas que podero gerar
desconsiderao jurdica do documento (Art.86 do
CPC).
Todas as declaraes escritas e assinadas no
documento do paciente so consideradas verdadeiras
em relao a quem o assinou(Art.368 do CPC), fator
importante na defesa profssional em processos
judiciais e ticos.
Salienta-se a importncia de cada profssional
registrar seus atos e no os de outros pois declaraes
de cincia de determinado fato no provar o fato
declarado.
Pronturio do paciente
todo acervo documental padronizado, organizado e
conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao
paciente por todos os profssionais envolvidos na
assistncia. Para uma assistncia de qualidade, o
profssional de sade precisa de acesso a informaes
*Corretas;
*Organizadas;
*Seguras;
*Completas;
*Disponveis.

Com o objetivo de:
*Atender s Legislaes vigentes;
*Garantir a continuidade da assistncia;
*Segurana do paciente;
*Segurana dos profssionais;
*Ensino e Pesquisa;
*Auditoria.
Aspectos legais dos Registros de Enfermagem
Os Registros de Enfermagem, alm de garantir a
comunicao efetiva entre a equipe de sade, fornecem
respaldo legal e, conseqentemente, segurana, pois
constituem o nico documento que relata todas as aes da
enfermagem junto ao paciente. Uma ao incorreta do
profssional poder ter implicaes ticas e/ou cveis e/ou
criminais. Pela legislao vigente, todo profssional de
enfermagem que causar dano ao paciente responder por suas
aes, inclusive tendo o dever de indeniz-lo. Para que possa se
defender de possveis acusaes poder utilizar seus registros
como meio de prova.
Fundamentos legais das Anotaes de Enfermagem:
Art. 5, inciso X Constituio Federal
Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispe
sobre o exerccio da Enfermagem
Resoluo COFEN 311/07 Cdigo de tica dos Profssionais
de Enfermagem
Arts. 186, 927, 951 Cdigo Civil
Art. 18, inciso II Cdigo Penal
Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor
Anotaes de enfermagem
Para Fernandes et al. (1981), a anotao um
instrumento de grande signifcado na assistncia de
enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois,
indispensvel A quantidade e principalmente a qualidade
das anotaes de enfermagem, desperta em outros
profssionais da equipe multiprofssional o interesse e
necessidade de consult-las. Para a equipe mdica, as
anotaes so meios valiosos de informaes, fornecem
bases para direcionar a teraputica, os cuidados, a
realizao de novos diagnsticos.
Cianciarrullo et al (2001) diz que as anotaes de
enfermagem contribuem para a identifcao das alteraes
do estado e das condies do paciente, favorecendo a
deteco de novos problemas, a avaliao dos cuidados
prescritos e, por fm, possibilita a comparao das respostas
do paciente aos cuidados prestados.
Normas para as anotaes de enfermagem
1- Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e
nmero do Coren ao fnal de cada registro. No deixar espaos
entre a anotao e a assinatura;
2- Anotar informaes completas, de forma objetiva, para
evitar a possibilidade de dupla interpretao: no usar termos
que dem conotao de valor (bem, mal, muito, bastante, entre
outros);
3- Utilizar frases curtas e exprimir cada observao em uma
frase;
4- Anotar imediatamente aps a prestao do cuidado,
recebimento de informao ou observao de intercorrncia;
5- Nunca rasurar a anotao por ter essa valor legal; no caso
de engano, usar "digo", entre vrgulas. No deixar linhas em
branco ou espaos;
6- No utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, j
que a folha de anotao individual;
7- Deixar claro na anotao se a observao foi feita pela
pessoa que anota ou se informao transmitida pelo paciente,
familiar ou outro membro da equipe de sade;
8- Evitar o uso de abreviaturas que impeam a compreenso do
que foi anotado;
Observao: As abreviaturas podem ser eventualmente
utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituio.
Segundo Deciso do COREN
Artigo 1 - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com
letra legvel e sem rasuras.
Artigo 2- Aps o registro deve constar identifcao do
autor constando nome, COREN.
Artigo 3 - O registro deve constar em impresso
devidamente identifcado com dados do cliente ou paciente,
com data e hora.
Artigo 4- O registro deve conter subsdios para permitir a
continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem
nas diferentes fases e para planejamento assistencial da
equipe multiprofssional.
Artigo 5- O registro deve permitir e favorecer elementos
administrativos e clnicos para a auditoria em enfermagem.
Artigo 6- O registro deve fazer parte do pronturio do
cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo
administrativo, legal, de ensino e pesquisa.
Artigo 7 - Os registros podem ser do tipo:- manual (escrito
tinta e nunca a lpis) e eletrnico (de acordo com a
legislao vigente).

O que anotar
Informaes subjetivas e objetivas, problemas/preocupaes do
cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanas signifcativas do estado
de sade, cuidados prestados, ao e efeito das intervenes de
Enfermagem baseadas no plano de cuidados e respostas
apresentadas.

Quando anotar
Sempre que aes de assistncia forem executadas, mantendo o
planejamento de enfermagem atualizado.

Onde anotar
Em impressos prprios, segundo modelo adotado pelo servio de
enfermagem da instituio.

Como anotar
O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horrio
especfco, com a identifcao (nome, COREN) da pessoa que faz a
anotao. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra
legvel, sem rasuras. Na vigncia de uma anotao errada, colocar
entre vrgulas a palavra digo e anotar imediatamente aps o texto
correto.

Para que anotar

Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento
das ocorrncias com o cliente a qualquer momento e reforar a
responsabilidade do profssional envolvido no processo de assistncia
de Enfermagem.

Quem deve anotar

Enfermeiros, Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem.
Na admisso do paciente:
*Nome completo do paciente, data e hora da admisso;
*Condies de chegada (deambulando, em maca,
cadeira de rodas, etc.);
*Presena de acompanhante ou responsvel;
*Condies de higiene;
*Queixas relacionadas ao motivo da internao;
*Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrio ou rotina institucional (mensurao de
sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de
exames, elevao de grades, etc.);
* Orientaes prestadas.
Obs.: Podero ser inclusos dados padronizados na
instituio ou informaes coletadas de acordo com
orientaes.
Pr-operatrio:
Procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme
prescrio ou rotina institucional (banho, higiene oral,
mensurao de sinais vitais, retirada e guarda de
prteses, roupas ntimas, presena e local de
dispositivos acesso venoso, sondas, local de
tricotomia, condies de pele, etc.);
Tempo de jejum;
Orientaes prestadas;
Esvaziamento de bexiga
Administrao de pr-anestsico;
Encaminhamento/transferncia para o Centro
Cirrgico ;
Obs.: O registro de antecedentes alrgicos poder ser
incluso nesta anotao, conforme prescrio ou rotina
institucional
Ps-operatrio:
Posicionamento no leito e instalao de equipamentos
(monitores, grades no leito, etc.);
Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea,
dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso, etc.);
Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme
prescrio ou rotina institucional;
Instalao e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrio
ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);
Orientaes prestadas;
Encaminhamento/transferncia de unidade ou alta
hospitalar
Transferncia de unidade/setor:
Motivo da transferncia;
Data e horrio;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados;
Condies (maca, cadeira de rodas);
Queixas.
Alta:
Data e horrio;
Condies de sada( deambulando, maca ou cadeira);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio
ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais,
retirada de cateter venoso, etc.);
Orientaes prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horrio da sada do
paciente e se saiu acompanhado.
bito:
Assistncia prestada durante a constatao;
Data e horrio;
Identifcao do mdico que constatou; Comunicao do
bito ao setor responsvel, conforme rotina institucional;
Procedimentos ps-morte (preparo do corpo);
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
Comunicar CIHDOTT no caso de possvel doador
Dieta:
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossdica, para diabticos, dieta por sonda);
Aceitao da dieta (total ou parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratao,
presena de refuxo gstrico);
Dieta zero (cirurgia ou exames);
Necessidade de auxlio ou no;
Recusa indicar o motivo (disfagia, mastigao dolorosa,
falta de apetite, nusea .
Diurese:
Ausncia/presena de diurese (se sonda ou balano hdrico,
medir em ml);
Caractersticas (colorao, odor);
Presena de anormalidades (hematria, piria, disria,
etc.);
Forma da eliminao (espontnea, via uripen, sonda vesical
de demora/ostomias urinrias
Evacuao:
Episdios (nos respectivos horrios);
Quantidade (pequena, mdia, grande);
Consistncia (pastosa, lquida, semipastosa);
Via de eliminao (reto, ostomias);
Caractersticas (colorao, odor, consistncia, quantidade
Queixas.
Mudana de decbito:
Posio (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda)
Medidas de proteo (uso de coxins, etc.);
Horrio;
Sinais e sintomas observados ( alteraes cutneas, etc.).

Higienizao:
Tipo de banho;
Data e horrio;
Tolerncia e resistncia do paciente;
No leito, verifcar a ocorrncia de irritao da pele, alergia
ao sabo, hiperemia nas proeminncias sseas,
movimentao das articulaes, aplicao de soluo para
preveno de lceras. Anotar os locais.
Cuidados com couro cabeludo;
Higiene oral.
Curativo:
Local da leso;
Data e horrio e tamanho;
Sinais e sintomas observados (presena de secreo,
colorao, odor, quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo,
presena de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.

Dreno:
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de lquido drenado;
Sinais e sintomas observados.
Acesso venoso perifrico:
Local da insero;
Data e horrio;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e possveis intercorrncias
(transfxao, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).

Dor:
Localizao e caractersticas;
Intensidade (contnua ou intermitente); Providncias adotadas
(comunicado enfermeira, etc.).

Intercorrncias:
Descrio do fato;
Sinais e sintomas observados;
Condutas tomadas (comunicado enfermeira,etc.);
Obs.: Se a Anotao de Enfermagem traz dados constantes e
variveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente,
fca claro o cuidado prestado de forma contnua.
Administrao de medicamentos:
Checar na prescrio o horrio:
Caso no for feita determinada medicao, circular a mesma e
anotar o motivo;
Os Registros de Enfermagem so itens fundamentais para a
comprovao da aplicao de uma assistncia baseada em
princpios tcnicos cientfcos, sem os quais a enfermagem
deixaria de ser uma cincia, passando ao simples cuidar
prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados
imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. Na busca da
melhoria da qualidade da Assistncia de Enfermagem, buscamos
constantemente proporcionar apoio ao profssional, visando ao
aprimoramento na aplicao dessa cincia, o que inclui os
esclarecimentos diante de fatores que podem gerar
entendimentos inadequados.
Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem destacamos a
diferena entre Anotao de Enfermagem e Evoluo de
Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as
principais diferenas entre esses registros:
Anotao Evoluo
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe Elaborada pelo enfermeiro
Referente ao momento Referente s 24hs
Dados pontuais Dados contextualizados
Registra uma observao Registra a refexo e anlise
dos dados