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Fecha de publicacin: Junio 2011

Descripcin y epidemiologa del


problema de salud

Segn los registros del Departamento de Estadsticas e Informacin en
Salud (DEIS), en Chile la
tasa de mortalidad por BAV 3, aument progresivamente en los
ltimos aos y es ms elevada en los adultos mayores
As mismo, en el grupo de 75 y ms aos, los trastornos de la
conduccin cardaca y arritmias se ubican dentro de las primeras 20
causas de AVISA, lo
que adquiere especial relevancia en el contexto del envejecimiento
poblacional, que hace que hoy da el pas tenga una creciente
proporcin de adultos mayores, que dependen en su
mayora del sistema pblico de salud para la resolucin de sus
patologas, por lo que se podra esperar una mayor carga de
enfermedad.
Definicin
Los trastornos de generacin y/o conduccin del
impulso elctrico del corazn, determinan
asincrona entre la contraccin auricular y
ventricular, pudiendo generar alteraciones
hemodinmicas, disfuncin ventricular, embolias
sistmicas y muerte sbita.

Se pueden presentar en :
Enfermedad nodo sinusal
Sndrome de braditaquicardia
Bloqueo auriculoventricular
Bloqueo bifasicular y trifascicular
Infarto agudo del miocardio
Hipersensibilidad del seno carotdeo y sncope
neurocardiognico
Trasplante cardaco
Enfermedad neuromuscular
Insuficiencia cardaca
Miocarditis

Escenarios clnicos
En esta gua se abordan la sospecha,
diagnstico, tratamiento y seguimiento de
personas de 15 aos y ms, con trastornos
irreversibles de la generacin y conduccin del
impulso cardaco, que requieren marcapaso.

No incluye la prevencin primaria, los trastornos
reversibles del sistema excito-conductor, ni el
abordaje farmacolgico de las arritmias.

Historia Clnica
Sncope, secundaria a una bradi o taquiarritmia.
pre-sncope

Sntomas : mareos estados confusionales, palpitaciones, fatiga,
disnea y capacidad reducida al ejercicio.

Clarificar: hubo prdida de conciencia o no, secundaria a un
trastorno del ritmo, hipotensin severa o a un mecanismo mixto.

Diagnstico diferencial: epilepsia, hipoglicemia o CIT, cuadros
clnicos en los que puede haber una prdida completa de la
conciencia, probablemente mediado por un mecanismo diferente a
la hipoperfusin cerebral.
Sncope neurocardiognico
Es el ms frecuente
o Pacientes jvenes
o Tiempo prolongado de pie o en ambientes calurosos
o en situaciones de miedo, estrs emocional, dolor,
instrumentacin o ver sangre
prdromo parasimptico
o sudoracin, nauseas, palidez,
o visin borrosa y sensacin de debilidad.
Este cuadro excepcionalmente tiene indicacin de marcapasos y en
general su pronstico es benigno.
Sncope por hipotensin ortosttica
sistlica cae en 20 mmHg o ms o presin arterial
sistlica es menor de 90 mmHg.
Es una de las causas ms frecuente de sncope y afecta
preferentemente a adultos mayores.
Los sntomas se producen habitualmente al ponerse
bruscamente de pie o permanecer en forma
prolongada en bipedestacin.
Es agravada por frmacos como los vasodilatadores,
diurticos y crontropos negativos.

El sncope por hipotensin ortosttica, no requiere el
implante de un marcapasos para su tratamiento.
Sncope secundario a pro-arritmia
Se define como el agravamiento secundario a
frmacos (no necesariamente antiarrtmicos),
de una arritmia existente o la aparicin de una
nueva arritmia. Clnicamente puede
manifestarse por palpitaciones, sncope o
muerte sbita.
Sncope de esfuerzo
Persona joven, las principales causas son:
Miocardiopata hipertrfica
Sndrome de QT largo congnito
Miocardiopata o displasia arritmognica
Taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica

Todas estas causas pueden asociarse a muerte sbita
siendo miocardiopata hipertrfica la principal causa de
muerte sbita en menores de 25 aos.
Sncope secundario a obstruccin
mecnica
En pacientes con:
estenosis valvular o subvalvular artica
tromboembolismo pulmonar
masas intracardiacas como mixomas
Tumores
Entre otras.
Sncope y cardiopata
Siempre deben buscarse antecedentes y sntomas
sugerentes de cardiopata: (mayor mortalidad)
Disnea
angor
palpitaciones

Si hay antecedentes de palpitaciones, es importante
saber si stas precedieron al sncope. Si son de inicio y
trmino gradual seguramente se trata de taquicardias
de origen sinusal, pero si son de inicio ymtrmino
brusco pueden corresponder a una taquicardia
supraventricular o ventricular porre-entrada.
Sncope en pacientes con marcapasos
agotamiento de la batera
falla de estimulacin por desplazamiento del electrodo o
alza de
umbral, fractura del electrodo, inhibicin por
miopotenciales, cross talk (sensado cruzado),
El diagnstico se realiza con un ECG de superficie, un
Holter, pero frecuentemente el marcapasos nos da
informacin de la batera, impedancia de los electrodos,
umbrales de estimulacin y el anlisis de los eventos y
marcadores aclarar la etiologa.
La radiografa de trax puede mostrar un desplazamiento
del electrodo, mal contacto del cable al marcapasos
Examen Fsico
En el examen fsico hay que buscar
dirigidamente elementos sugerentes de
cardiopata como la auscultacin de soplos
cardacos, presencia de arritmias,
manifestaciones de insuficiencia cardaca.
Hipersensibilidad del seno carotdeo
La hipersensibilidad del seno carotdeo puede gatillarse al
apretar el nudo de la corbata, afeitarse o girar la cabeza.
Masaje del seno carotdeo, (auscultar arterias cartidas).
Se registra simultneamente el ritmo cardiaco y la presin
arterial.
Patolgico con una asistola mayor de 3 segundos y/o una
cada de la presin arterial en 50 mm Hg.
Actualmente, se recomienda repetir el masaje en posicin
de pie (en la mesa de Tilt Test),para evaluar mejor el
componente vasodilatador.
En caso de asistola, el masaje debe repetirse previa
administracin de atropina, 0.02 mg/Kg., para evaluar el
componente vasodepresor.
Examenes
Todos los que nos permitan registrar una
alteracin del ritmo cardaco, pausas importantes
(mayores de 3 segundos) o trastornos de la
conduccin elctrica patolgicos
ECG de reposo
test de esfuerzo
Holter de ritmo
ECG loop o Holter implantable,
tilt-test
estudio electrofisiolgico.

Electrocardiograma
La correlacin de sntomas como mareos, fatigabilidad
o sncope con una alteracin del ECG de reposo
bradicardia sinusal inadecuada, paro sinusal, bloqueo
sino-auricular, alternancia de bradicardia-taquicardia o
distintos grados de bloqueo AV y/o bloqueos de rama,
permiten establecer la causa del cuadro sincopal.
El hallazgo en el ECG de una cicatriz de infarto, pre-
excitacin ventricular, hipertrofia ventricular izquierda,
intervalo QT prolongado o alteraciones en V1 y V2 tipo
Brugada, son elementos muy importantes que pueden
explicar la causa del sncope.
Evaluacin cardiolgica
Evaluacin mdica y exmenes de la especialidad. La
historia clnica, el examen
Examen fsico y el ECG son los pilares del diagnstico.
Ecocardiograma 2D para evaluar la presencia de
cardiopata estructural. (se asocia a mayor riesgo de
muerte sbita)
En estos pacientes la prdida de conciencia tambin
puede ser secundaria a una taquicardia ventricular.

Sospecha diagnstica


Indicacin y seleccin de Marcapaso
segn Trastorno del Ritmo
Enfermedad del nodo sinusal
En la ENS, afecta especialmente a pacientes mayores se producen
alteraciones degenerativas en el nodo sinusal o dao estructural
pueden manifestar una bradicardia sinusal, paro sinusal, bloqueo
sinoauricular.
Los episodios de FA en pacientes con ENS y sndrome de bradi-
taquicardia, pueden aumentar la embola sistmica.
En FA o fluter auricular se puede encontrar presencia de pausas
prolongadas, tras la conversin a ritmo sinusal.
Sntomas en ENS:
fatiga, disnea, problemas cognitivos, mareos y sncope.

Trastornos de la conduccin AV de diverso grado, se pueden presentar
con el tiempo enpacientes con ENS.
Diagnstico de la ENS
Se hace en base a una adecuada correlacin
clnicaelectrocardiogrfica.
Importante distinguir entre una bradicardia fisiolgica y
patolgica.
ECG basal una bradicardia sinusal inapropiada, un paro sinusal
o un bloqueo sino-auricular, que pueden explicar los sntomas
del paciente.
En la mayora de los enfermos con sncope de etiologa poco
clara.
Holter implantable, puede ser la nica forma de establecer un
diagnstico correcto.
Indicaciones de marcapasos en la ENS
Se basa en la presencia de sntomas. stos se
pueden presentar de forma espontnea o
inducida por frmacos que son necesarios en
el manejo del paciente.
Estos enfermos pueden requerir el uso de
antiarrtmicos para el control de
taquiarritmias auriculares, adems del
implante del marcapasos.


Alteraciones de la conduccin
auriculoventricular e
intraventricular
Cundo se indica un marcapasos
En el bloqueo AV completo (marcapasos permanente mejora la supervivencia
especialmente en pacientes que han presentado un sncope).

En el bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II, particularmente en presencia
de QRS ancho, la progresin a bloqueo AV completo y la aparicin de
sntomas son frecuentes y por ello el implante de un marcapasos est
recomendado.

En el bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I, no se recomienda el
implante de marcapasos, excepto cuando el retraso de la conduccin ocurre
por debajo del nodo AV o cuando hay sntomas.

Bloqueo AV de primer grado excepcionalmente cuando el intervalo PR es
muy largo (> 300 ms) o no llega a adaptarse a la frecuencia cardaca durante
la actividad fsica, produciendo sntomas, pudiera ser necesario el implante
de un MP.
Bloqueo AV adquirido en casos
especiales
El bloqueo AV puede aparecer durante el esfuerzo fsico y si la isquemia no
es la causa
responsable, probablemente est causado por dao en el sistema His-
Purkinje y tiene un
mal pronstico. En estos casos se recomienda el implante de un
marcapasos, al igual que en
pacientes que sufren de enfermedades progresivas como la amiloidosis, la
sarcoidosis o las
enfermedades neuromusculares1. Se recomienda el MP en pacientes que
desarrollan
bloqueo AV permanente, luego de un procedimiento de ablacin por
catter. Tambin se
sugiere la colocacin de un MP en pacientes que desarrollen un bloqueo
AV luego de ciruga
valvular, ya que su progresin es impredecible2.

Infarto agudo del miocardio
Sncope reflejo
El sncope reflejo se refiere a un grupo de condiciones en las que los
reflejos
cardiovasculares, que normalmente son tiles en controlar la
circulacin, se hacen
intermitentemente inapropiados en respuesta a un desencadenante.
vasodilatacin o bradicardia.
El sncope habitualmente se clasifica como vasodepresor si
predomina la hipotensin por prdida del tono vasoconstrictor en
la posicin vertical
Cardioinhibitorio cuando predomina la bradicardia y la asistolia.
Cuando ambos mecanismos estn presentes se denomina mixto.
Segn el desencadenante del reflejo, los principales tipos de
sncope son: vasovagal, del seno carotdeo y situacional.


Enfermedad Neuromuscular quines
tienen indicacin un MP
Distrofia miotnica, el sndrome de Kearns-Sayre,
entre otras, pueden presentar en su evolucin
enfermedad del sistema excitoconductor con
progresin a BAV completo.
Insuficiencia Cardaca
La asincrona y adems, se ha asociado con aumento de
mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardaca.
Este problema puede ser resuelto activando el ventrculo
derecho y el izquierdo en forma sincronizada con un
marcapaso biventricular.

Este tratamiento, conocido como terapia de resincronizacin
cardiaca (TRC), puede mejorar la contraccin ventricular y
reducir el grado de insuficiencia mitral secundaria. Adems, el
uso de la terapia de resincronizacin se ha asociado con
mejoras en la funcin cardaca y hemodinmica, sin aumento
en el consumo de oxgeno.
Criterios para terapia de
resincronizacin cardiaca
Capacidad Funcional III o IV de la NYHA en
terapia farmacolgica ptima.
F.E. menor o igual a 35%.
Duracin del QRS igual o mayor a 120ms.
Presencia de ritmo sinusal.

Arritmias ventriculares malignas

intervenciones recomendadas para el
tratamiento
Recursos humanos y materiales
Apoyo Clnico
Personal
Pabellones
Evaluacin y preparacin preoperatorio

intervenciones recomendadas para el
tratamiento
Post operatorio inmediato
monitorizacin del ritmo cardiaco. Hospitalizado sin cambiar
de servicio (aproximadamente 24 a 48 hrs.).
Cambio de Marcapasos
Evaluacin previa al alta
1. Evaluacin clnica.
2. Radiografa de trax en dos planos.
3. Control con programador
Complicaciones Precoces

Consideraciones Generales
En caso de erosin de cualquier parte del dispositivo o
infeccin del dispositivo, aunque afecte aparentemente
slo al bolsillo sin dar compromiso sistmico, siempre
deber extraerse el sistema en forma completa.
En caso de ciruga valvular por endocarditis siempre
debe extraerse el marcapasos en forma completa.
Siempre debe preferirse la extraccin percutnea en
pacientes con vegetaciones menores de 2 CMS, sobre
dos CMS, deber considerarse la extraccin quirrgica
Siempre deben realizarse hemocultivos despus de
extraer el sistema.
Consideraciones Generales
Dado que la gran mayora de las infecciones son por
estafilococo y algunos de ellos podran ser resistente a
oxacilina, siempre debe iniciarse el tratamiento con
vancomicina. Posteriormente se ajustar el tratamiento
antibitico de acuerdo al antibiograma.
No se recomienda la extraccin del dispositivo en pacientes
con bacteremia secundaria a grmenes gram negativos y
sin evidencia de infeccin del dispositivo, salvo en caso de
recurrencia a pesar de un tratamiento adecuado
No se recomienda la extraccin del dispositivo en pacientes
con bacteremia secundaria a grmenes gram negativos y
sin evidencia de infeccin del dispositivo, salvo en caso de
recurrencia a pesar de un tratamiento adecuado.



INTERFERENCIAS
ELECTROMAGNETICAS

Seguimiento de Marcapasos
El seguimiento debe realizarse por personal del rea mdica
especializado en marcapasos, ya sea en un centro hospitalario o un
centro mdico que rena todas las condiciones de seguridad
necesarias.
La informacin de cada paciente deber registrarse en la Ficha de
Marcapasos.
Los parmetros de control tambin deben registrarse en el Carn de
Marcapasos del paciente.
El seguimiento a distancia va satelital o transtelefnica cada vez se
est incorporando ms a nivel mundial y tambin gradualmente en
Chile en los ltimos aos.
La informacin de este seguimiento tambin debe registrarse en la
ficha de marcapasos y/o en la ficha clnica del
paciente.