REDE SENTINELA

um conjunto de hospitais coordenados pela

ANVISA que atua na notificao de eventos adversos
que afetam diretamente a assistncia do paciente.

Seus resultados deram subsdios para
implementao das aes em segurana do paciente
e ao PNSP.



SEGURANA DO PACIENTE
A portaria n 529, de 1 de Abril de 2013, institui o
Programa Nacional de Segurana do Paciente (PNSP)
junto com o Ministrio da Sade (MS) e a Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).

O PNSP tem por objetivo geral contribuir para a
qualificao do cuidado em sade em todos os
estabelecimentos de sade do territrio nacional.


RDC/CONSULTA PBLICA
Realizada com o objetivo de subsidiar discusses e
medidas de segurana do paciente sugeridos pelo pblico
em geral.
Institui as aes de vigilncia sanitria para segurana do
paciente em servios de sade.
Destrincha medidas adotadas para melhoria da qualidade
nos servios de sade:

1. evento adverso;
2. gesto de risco;
3. higienizao das mos;
4. incidente;
5. plano de segurana do paciente em servios de sade;
6. segurana do paciente;
7. servio de sade;
8. tecnologias em sade.

PROGRAMA NACIONAL DE
SEGURANA DO PACIENTE
Compete ao PNSP:

Implementao de seis Protocolos de Segurana do
Paciente focando os fatos de maiores
incidncias/agravos a sade.

Criao de Ncleos de Segurana do Paciente e
Notificao de Eventos Adversos.


Protocolos de Segurana do Paciente
Seis protocolos fazem parte da sistematizao
profissional na ampliao da segurana do paciente
nos servios de sade. So eles:

1. Cirurgia segura;
2. Prtica de Higiene das mos em servios de sade;
3. Preveno de lceras por presso;
4. Preveno de quedas em pacientes hospitalizados;
5. Identificao do paciente;
6. Segurana na prescrio, uso e administrao de
medicamentos.

CIRURGIA SEGURA
SEO 1 Sintetiza os esforos desenvolvidos
para implementao na Segurana do
Paciente, a fim de evitar grandes
propores das mortes e injrias mdicas.

Pases industrializados
Taxa de mortalidade 0,4-0,8%.

Pases em desenvolvimento
Taxa de mortalidade 5-10%

Metade dos eventos ocorrem
durante a assistncia cirrgica.

Eventos adversos
perioperatrios cerca de 3%;

Taxa de mortalidade 0,5% no
mundo, quase 7 milhes dos
quais morreriam durante ou
imediatamente aps a cirurgia.

SEO 2 Desmembra dez objetivos que
devero ser seguidos para execuo de
uma cirurgia segura.

1 operar o paciente certo e o
local cirrgico certo;
2 _ usar mtodos conhecidos para
impedir danos na administrao de
anestsicos;
3 perda de via area ou de funo
respiratria que ameacem a vida;
4 risco de grandes perdas
sanguneas;
5 reao adversa a drogas ou
alrgica;
6 risco de infeces no stio
cirrgico;
7 reteno de instrumentais ou
compressas nas feridas cirrgicas;
8 identificao dos espcimes
cirrgicos;
9 troca de informaes para
conduo segura da operao;
10 resultados cirrgicos.


CIRURGIA SEGURA
SEO 3 Contempla uma lista de verificao de Segurana Cirrgica da
Organizao Mundial da Sade.

OBS: A Lista de Verificao tem dois propsitos:
1 assegurar a uniformidade da segurana do paciente;
2 manter ou apresentar uma cultura que valorize a obteno desta segurana.




CIRURGIA SEGURA
SEO 4 Descreve etapas para implementao da lista de
verificao da OMS para Segurana do Paciente.

Divide a cirurgia em trs fases:

1. Entrada perodo anterior a induo anestsica;

2. Pausa cirrgica perodo aps a induo e antes da inciso
cirrgica;

3. Sada perodo durante ou imediatamente aps o fechamento
da ferida, mas anterior remoo do paciente da sala de
operao.


HIGIENE DAS MOS
Limpeza das mos para prevenir a transmisso de
micro-organismos e consequentemente evitar que
pacientes e profissionais de sade adquiram IRAS,
devendo ser aplicado este protocolo em todas as
unidades de sade.

De acordo com a ANVISA destaca-se:

1 - A higiene simples;
2 - A higiene antissptica;
3 - A frico antissptica ;
4 - A antissepsia cirrgica das mos.

HIGIENE DAS MOS
Momentos essenciais e necessrios dentro do fluxo de cuidados
assistenciais para prevenir IRAS:

1. Antes de tocar o paciente;
2. Antes de realizar procedimento limpo/assptico
3. Aps o risco de exposio a fluidos corporais
4. Aps tocar o paciente
5. Aps tocar superfcies prximas ao paciente


PREVENO DE LCERA POR PRESSO
Promover a preveno de UPP e outras alteraes da pele,
aplicando as recomendaes em todos os indivduos
vulnerveis e em todos os grupos etrios, porm sem
desconsiderar os fatores de risco presentes.

Destacam-se 6 elementos essenciais para uma estratgia eficiente de
preveno de UPP:

1 - Avaliao de UPP na admisso de todos os paciente;
2 - Reavaliao diria de risco de desenvolvimento de UPP de todos os
pacientes internados;
3 - Inspeo diria da pele;
4 - Manejo da Umidade: manter o paciente seco e com a pele hidratada;
5 - Otimizao da nutrio e da hidratao.
6 - Minimizao da presso

PREVENO DE QUEDAS
Observao visual do risco de queda;

Orientao aos pais e ou responsveis sobre os
cuidados com as crianas, mantendo-as sempre
acompanhadas, sobre superviso;

Alerta aos pacientes em uso de sedativos,
tranquilizantes ou anti-hipertensivos;

Agilidade no atendimento ao chamado do paciente.

IDENTIFICAO DO PACIENTE
Conferncia das informaes de identificao do
paciente (ex.: pulseiras, placas do leito, nmero de
registro, nome da me, etc...).

Verificao rotineira das informaes pertinentes.


USO E ADMINISTRAO DE
MEDICAMENTOS
Para evitar erros na manipulao dos medicamentos
dispensados devemos:

1. Usar etiquetas coloridas ou qualquer outra
padronizao para diferenciar as embalagens;

2. Usar o nome comercial da droga e sem abreviaes;

3. Realizar a checagem (data de validade, nome da
droga, posologia) antes de preparar e administrar os
medicamentos.

GERNCIA DE RISCO
Visa a preveno e a reduo do risco de dano
desnecessrio ao paciente associado ao cuidado em
sade ou qualquer risco que o cliente, colaborador e
instituio possam estar expostos.

Rene todas as informaes de eventos adversos,
analisa cada um deles e notifica para ANVISA.

NCLEO DE SEGURANA
DO PACIENTE (NSP)
Organizado por comits, comisses ou ncleos j
existentes para o desempenho das atribuies do
NSP.

O NSP adotar princpios e diretrizes de Gesto de
Risco, disseminando a poltica de gesto de risco,
realizando a implantao e o acompanhamento do
uso dos Protocolos de Segurana do Paciente.

PLANO DE SEGURANA DO PACIENTE
Estabelecer estratgias e aes de gesto de risco
voltados para Segurana do Paciente, a fim de
contemplar aspectos como: identificao, anlise,
avaliao, o monitoramento e a comunicao dos
riscos e eventos adversos.

MONITORAMENTO E NOTIFICAO DE
EVENTOS ADVERSOS
O monitoramento e a notificao sero realizados
pelo NSP, at o 15 dia til de cada ms, sendo as
informaes repassadas por meio de ferramenta
eletrnica disponibilizada pela ANVISA, porm os
eventos adversos que culminem em bito devem ser
notificados em at 24h a partir do ocorrido.
Panorama atual
Auxiliar de enfermagem que injetou vaselina em
veia de menina diz ter sido 'induzida ao erro.

























Sthephanie morreu horas aps receber vaselina na veia.

Pacientes morrem aps ressonncia magntica em
hospital particular





















Trs vtimas passaram por exames no Hospital Vera Cruz,
em Campinas.





Panorama atual
Mdica presa em Curitiba (PR) por
suspeita de matar pacientes internados na
UTI














[Ela] sempre falava que as pessoas do SUS no
davam dinheiro para ela, ento ela ficava com
os particulares. Ela falava bem assim, aqui
quem manda sou eu, aqui vive quem eu quero
e morre quem eu quero.


Idosa fica em estado grave aps receber
alimento na veia em hospital no Rio
Grande do Sul.(4/5/2013)














Minha me s no morreu porque o irmo viu
o alimento indo para a veia e bloqueou o tubo.


Panorama atual
Mdico peruano, amputa perna errada.









Mdico opera lado errado do crebro e
mulher morre.










Fizeram tomografia e constataram que ela
estava com um cogulo no crebro do lado
esquerdo, e o mdico foi operar. S que ele
operou do lado direito.
Panorama atual
Mdicos esquecem tesoura dentro da
barriga de paciente aps cirurgia em
Uberaba (mg).
Cirurgia certa no paciente errado. Era uma
angiografia, mais acabou sofrendo uma
cirurgia cardaca.

Panorama atual
A auxiliar de enfermagem que cortou parte do
dedo de uma menina de um ano de idade no
hospital do Mandaqui, zona norte de So Paulo
Paciente cai da maca duas vezes, sofre parada
cardaca e morre no pronto socorro de Cuiab
08/05/2013

Se voc encontrar um caminho sem obstculos, ele
provavelmente no leva a lugar nenhum.
(Frank Clark)
Autor: Francisco de Assis.


Jamais poderemos
extinguir a
possibilidade do erro,
j que esta uma
caracterstica
imutvel no ser
humano,mais
podemos transformar
o ambiente no qual os
seres humanos agem,
desenhando sistemas
que tornem mais fcil
fazer o certo e mais
difcil fazer o
errado.

James Reason
Propostas da Educao Permanente
1- Desenvolver os protocolos institucionais com a equipe do NSP
baseados na nossa realidade, porm sem fugir do contedo
proposto pelo MS e ANVISA;

2- Confeccionar os impressos dos protocolos institucionais
referente aos temas propostos pelo PNSP e disponibilizar para
cada setor assistencial;

3- Incentivar os gerentes assistenciais, aps serem treinados, a
apresentar os protocolos e formalizar atravs de atas o trabalho
desenvolvido em seus setores;

4- Relacionar, quantificar e identificar os eventos adversos mais
acometidos nos setores, criar uma tabela para posteriormente
avaliar a qualidade na assistncia prestada antes e depois dos
treinamentos;

5- Identificar os setores mais problemticos onde o nvel de IRAS
altssimo e comear por eles os treinamentos;
Propostas da Educao Permanente
6- Apresentar as estratgias propostas pelos protocolos institucionais,
treinando e aprimorando as tcnicas com os profissionais
enfermagem desses setores;

7- Realizar uma avaliao cognitiva ou incentivar uma simulao
realstica do contedo apresentado fixao do contedo, alm de
uma auto-avaliao sobre suas condutas antes e aps treinamento
tentativa de mudana;

8- Retornar com _?_ dias ao setor onde foi realizado o treinamento para
verificar a melhora na qualidade relacionada Segurana do Paciente
criando tabelas estatsticas com os dados obtido no intuito de avaliar o
sucesso no trabalho desempenhado.




Propostas da Educao Permanente
Para obteno dos eventos adversos a monitorizao dever ser
contnua e desenvolvida por qualquer membro da equipe, que
notificar estes eventos adversos, repassando as informaes ao NSP,
para que o mesmo possa dar continuidade no processo educacional.
Dessa forma, os profissionais que executam todos os processos
assistenciais, tornar-se-o capazes de identificar erros, participando
ativamente na preveno de riscos, na reduo de custos, contribuindo
para uma sade segura e de qualidade
E-mail: educa@imip.org.br
Ramal- 4283