Tratamiento

antitrombotico

La trombosis desempea un papel clave en casi
todos los trastornos cardiovasculares

Los frmacos antitrombticos se encuentran entre
los mas importantes utilizados en ciruga vascular


Son fundamentales para la prevencin y el
tratamiento de numerosos trastornos arteriales y
venosos

La mayora de los antitrombticos se dirigen a la
inhibicin de la coagulacin o la prevencin de
la agregacin plaquetaria
Sistema de coagulacin
Activacin del F.
XII ( factor
Hageman)
Al entrar en
contacto con
las fibras
colgenas
XIa*
Xa*
IXa*
VIII*
Activacin
secuencial
Factor
plaquetario III* ->
hace que la
protrombina ->
PTTa -> trombina
Va
intrnseca
XI: antecedente tromboplstico del
plasma
X: factor de Stuart
IX: Factor de christmas
VIII: globulina antihemoflica
III: fosfolpidos liberados por las
plaquetas
Tejidos
lesionados
Activacin
de
sustancias
tisulares
VII -> VIIa
X -> Xa
V -> Va -> Ca
Formacin de
trombina
Va
extrnseca
Inhibidores indirectos de la
trombina
Heparina no fraccionada
Es una de los frmacos mas antiguos, eficaces y
generalizados en la clnica.

Farmacologa y mecanismo
de accin
La heparina actua principalmente para catalizar
la inhibicion de la trombina (factor II) y los factores
Ixa. Xa y XIIa.

Su mayor efecto clnico lo ejerce sobre los
factores IIa y Xa
F
u
n
c
i
o
n
e
s

b
i
o
l

g
i
c
a
s

Inhibicin de los
osteoblastos/activacin(osteopenia)
Inhb. Proliferacin de cel.
Musculares lisas vasculares
Aumento en la
permeabilidad vascular
Estabiliza y
potencia las
actividades
de varios
factores de
crecimiento y
GP
La HNF se elimina del plasma
en 2 fases:
Unin
Macrfagos
y endotelio
Fase
rapida
Eliminacin
renal
Fase
lenta
La semivida aumenta desde 30 min
Bolo IV de 25U/kg
60min 100U/Kg
Vida
plasmatica
63+-19min
Administracin
IV continua
Es la mas
aplicada
IV intermitente
Subcutnea
intermitente
complicaciones
Las hemorragias son las complicaciones mas
frecuentes asociadas al tratamiento

0%-7% asociadas a HNF y HBPM
0%-3% respectivamente


Otros factores de riesgo asociados a HNF incluyen
PFH con valores elevados

Osteopenia tras administracin prolongada

Aumento en las concentraciones de enzimas
hepticas en el 18% al 89%
Heparina de bajo peso
molecular
Se desarrollaron especficamente para
proporcionar un frmaco mas especifico que la
heparina.

Separa su actividad anti-IIa y anti- Xa

Reduce los efectos hemorrgicos adversos
Diferencia biolgica entre la HNF y las HBPM a la
inactivacin predominante del factor Xa y una
menor Fijacin celular y de protenas.

Por su menor afinidad con clulas y protenas
plasmticas, su eliminacin es principalmente
renal e interaccionan menos con macrfagos,
plaquetas y osteoblastos.
Biodisponibilidad
del 90%-100%
Inyeccion
subcutnea 2-3
veces al dia
Semivida mas larga
Menor riesgo de
osteopenia
No hay diferencias
en las tasas de
hemorragias entre
HNF y HBPM
Inhibidor del factor Xa
Es un objetico especialmente apropiado para los
anticoagulantes dirigidos.

Se ubica en la convergencia de las vas intrnseca
y extrnseca

Sustanias homogeneas con dianas especificas
que inhiben selectivamente el factor Xa sin efecto
sobre el factor Iia-
Fondaparinux es un pentasacarido sintetico, no es
eficaz contra la trombina, pero su actividad
antifactor Xa es elevada.

Disponibilidad del 100%, inyeccion subcutnea
Semivida de eliminacin alrededor 17hrs
Administracin subcutnea una vez al da a dosis
fijas

No se metaboliza
Se excreta principalmente va renal


Warfarina
Los antagonistas de la vitamina K son los
anticoagulantes orales mas generalizados.

La vitamina K se descubrio como factor
antihemorragico- vitamina coagulante.
Las protenas de la coagulacin dependientes de
vitamina K son: II, VII, IX, X, protenas C y S

La proteina S se sintetiza en el hgado.

Las protenas dependientes de vitamina K estn
implicadas en otros procesos reguladores,
incluyendo metabolismo seo, homeostasis de la
pared vascular

Antagonistas de la Vk interfieren en procesos
fisiologicos de la coagulacin.
El efecto del anticoagulante es variable y esta
influido por factores que afectan el metabolismo;
Factores dietticos y gastrointestinales que
afectan la disponibilidad y absorcin

Factores como enfermedades agudas que
alteran la sntesis y metabolismo procoagulantes
vitamina K- depedientes.
Dosis y administracin
Prevencin primaria y
secundaria TEV
Pacientes protesis valvulares Va,vulopatia mitral
reumatoide
Fibrilacion auricular Prolapso mitral
Prevencin ictus Calcificacin mitral
Infartos al miocardi
recurrentes
Insuficiencia mitral no
reumatica
Enfermedades vasc
perifericas
Ateromas o placas aorticas
Prevencin IAMen varones
de alto riesgo
Valvulopatia mitral
Dosis inicial adecuada es de una dosis de 5mg.

La concentraciones de protrombina se reducen
equivalentemente con una dosis de 5 o de 10 mg.

Actualmente los efectos de la anticoagulacin
con warfarina son estandarizados por la
conversin del TP medio con reactivos de
tromboplastina locales aun INR
Se suele lograr un
INR teraputico a
los 4 o 5 das de
iniciar la
administracin a 5
mg/da.
complicaciones
Las hemorragias siguen siendo las complicaciones
mas importantes.

La hemorragia aumenta a medida que aumenta
el INR desde 2-2 a 3-4,5.
Antiagregantes
Las plaquetas desempean un papel destacado
en la mayora de los trastornos cardiovasculares y
son una diana interesante para reducir la
morbilidad y mortalidad a largo plazo.


La lesin endotelial es el primer paso en la
aterogenesis y causa la exposicin del colageno
subendotelial y el factor de Von Willebrand.

La interaccin del colageno subendotelial y
factor VW con el complejo GP-Ia/Iia y Ib- IX,
producen la adhesion plaquetaria
Acido acetilsalicilico es al antiagregante mas
estudiado.

Inhibe permanentemente la activada de la COX de
la prostaglandina H.

Catalizan el acido araquidonico a troboxano A2-
induce la agregacion plauetaria y vasoconstriccion.

I2 inhibe la agregacion plaquetaria y vasodilatacion
Vida media corta (15 a 20min) su administracin
es capaz de inhibir completamente la sintesis
plaquetaria de tromboxano- A
Clopidogrel
6 veces mas potente
Se metaboliza rpidamente en el hgado

Altera permanentemente la funcin plaquetaria a
dosis repetida de 50-100mg

Necesita de 4 y 7 das para alcanzar una
inhibicin constante del 50% al 60% de la
agregacin plaquetaria.
Reduce episodios
cardiovasculares en pacientes
con enfermedad vascular
perifrica, ictus reciente o IAM
reciente.
Hemorragias G.I. son
mas frecuentes
Abciximab
Inhibe la agregacin plaquetaria. Antagonista del
receptor GPIIb/IIIa de la superficie de las
plaquetas

Reduce la agregacin plaquetaria hasta menos
del 20%.

La agregacin plaquetaria se recupera en mas
del 50% a las 24hrs
Se puede mantener un bloqueo durante 12hrs en
un bolo en infusin a 10mig/min
1) Prevencin de complicaciones cardiacas
isqumicas en pacientes sometidos a intervencin
coronaria percutnea (angioplastia con baln,
aterectoma y colocacin de un stent).

2) Reduccin a corto plazo (1 mes) del riesgo de
infarto de miocardio en pacientes con angina
inestable sin respuesta a tto. Convencional

Programados para intervencin coronaria
percutnea.
ads.: 0,25 mg/kg en bolo IV + perfus. IV continua
de 0,125 mcg/kg/min (mx. 10 mcg/min).

Duracin: en la indicacin 2), desde 24 h antes
hasta 12 h despus de la intervencin.

En indicacin 1) comenzar 10-60 min antes de la
intervencin y perfundir durante 12 h.