Anda di halaman 1dari 63

CASE REPORT

PRECEPTOR
dr. Nangti K.S , Sp.B
Presentan :
SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RSUD R. SYAMSUDIN, S.H. SUKABUMI
2014
Identitas Pasien
Nama : Tn. U
Umur : 38 tahun
Alamat : Sukabumi
Jenis Kelamin : Laki-laki
No.RM : Axxxxxxx
Tanggal Masuk RS : 02 Januari 2014
Anamnesis
Keluhan Utama:
Tidak Bisa BAB

Autoanamnesa pada tanggal 02 Januari 2014 Pukul 08 : 00
RPS
Tidak bisa BAB sejak 14 hari yang lalu. Namun pasien masih bisa buang angin.
Pasien juga merasakan daerah perut bagian bawah terasa nyeri.
Sejak 2 tahun yang lalu pasien merasakan sering susah BAB, pasien mengaku
sering merasa tidak puas setelah buang air besar, pasien juga mengakui BAB
berbentuk seperti kotoran kambing, dan BAB disertai darah segar. Pasien sering
mengorek sendiri lubang anusnya dengan menggunakan jari tangan dan kapas
untuk mengeluarkan kotoran dan saat memasukan jari ke dalam anusnya pasien
merasakan terdapat benjolan, tidak nyeri. Dan saat ini lubang anus pasien
terdapat benjolan yang terlihat keluar menonjol, mengeluarkan darah, nanah dan
berbau busuk, daerah anus terasa nyeri dan perih serta bokong membengkak dan
sekitaryna lecet.

Pasien juga mengeluhkan mual namun tidak muntah. Pasien
mengeluh perut terasa penuh jika makan, sehingga pasien makan
lebih sedikit daripada biasanya. Pasien mengaku mengalami
penurunan berat badan dalam beberapa bulan terakhir, namun
pasien tidak mengetahui seberapa banyak penurunan BB yang
dialaminya. Keluhan demam dirasakan hilanhg timbul pasien juga
mengeluhkan adanya benjolan pada selangkangan kiri yang muncul
sejak 3 bulan yang lalu, benjolan awalanya kecil dan semakin
membesar. Pasien mengeluhkan tidak BAK sejak 1 hari yang lalu.

RPD :
Menurut pengakuan pasien pernah menjalani operasi
wasir 4 tahun yang lalu. Setelah itu pasien mengalami
kesulitan buang air besar. BAB terasa keras, sehingga
pasien harus mengejan keras agar kotoran bisa keluar.
Riwayat HT(-), DM(-)
RPK :
Pasien mengaku tidak ada di keluarga yang pernah
mengalami hal yang serupa.
Riwayat Kebiasaan :
Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun
mengkonsumsi minuman keras.
Pasien mengaku jarang makan sayuran, dan seringkali
hanya makan telur dan mie instan.
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum
a.Tampak sakit sedang
b.Kesadaran : CM : 15 (E4 V5 M6)
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : Frekuensi: 100x/menit,
Reguler
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu Tubuh : 37.8
o
C
KEPALA DAN WAJAH
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,
pupil isokor 3mm/3mm,
Telinga : sekret -/-, serumen -/-, otorhea -/-
Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, rinorea -/-
Mulut : Mukosa oral dan bibir basah, sianosis (-),
coated tongue (-), lidah tremor (-)

Leher
Tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat
THORAX
Paru-Paru
I : Gerakan dinding paru saat bernafas simetris saat
statis dan dinamis, bekas trauma (-)
P : vocal fremitus kiri = kanan
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : vesikular breath sound +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-


JANTUNG
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Redup
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
A : Bunyi Jantung I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

ABDOMEN
I : datar, spider nevi (-), tonjolan (-), bekas operasi (-),
P : Supel, nyeri tekan -, defans muscular (-)
P : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
A : Bising usus (+) pada seluruh kuadran 4-5 x/menit
EKSTREMITAS
Superior : Akral Hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis
(-/-)
Inferior : Edema (-/-), Sianosis (-/-)
Status Lokalis
ANUS
I : Tampak benjolan
mengelilingi sekitar anus,
benjolan berwarna
merah, darah +, pus +,
berbau busuk +
P: Benjolan dengan
konsistensi keras,
terfiksir, permukaan tidak
rata, dengan ukuran
benjolan 4 x 2 cm, teraba
hangat, mudah berdarah.
RT
Tonus Spinchter ani lemah, mukosa licin, teraba massa
lunak pada penekanan di arah jam 9 dan 3, hanskun:
darah (+), lendir (+), feses (+).
Status lokalis INGUINAL SINISTRA
I: Benjolan terlihat lonjong, Hiperemis (-)
P: Massa dengan ukuran 4x2 cm, padat
teraba keras, batas tegas, permukaan halus,
tidak mudah digerakan/ terfiksir
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi Jumlah Nilai Normal
Hb 6,8 mg/dl 14 18 mg/dl
Ht 22,0 % 40-50 %
Leukosit 20.600 / 4.000-9.000 /
Trombosit 471.000 / 150.000-350.000 /
Pemeriksaan Laboratorium 02-01-2014

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi Jumlah Nilai Normal
Hb 8,4 mg/dl 14 18 mg/dl
Ht 26,8 % 40-50 %
Leukosit 21.000 / 4.000-9.000 /
Trombosit 3611.000 / 150.000-350.000 /
Pemeriksaan Laboratorium 06 Januari 2014

Diagnosa Kerja
Laki-laki usia 38 tahun dengan diagnosis
Suspek Karsinoma Rektum dan Anemia

Diagnosa Banding
Hemoroid Interna Grade IV
Rectal Polip
Rencana Pemeriksaan Penunjang
- Biopsi
Konfirmasi adanya malignansi dengan
pemeriksaan biopsi, Secara patologi anatomi.
- Pemeriksaan Tumor marker : CEA
(Carcinoma Embryonic Antigen)

CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada
permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah,
dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor
status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi
dini dan metastase


- Foto rontgen dengan barium enema

Teknik yang sering digunakan adalah dengan
memakai double kontras barium enema, yang
sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip
yang berukuran >1 cm.
Rencana Penatalaksanaan
Miles Operasi (reseksi abdominoperineal )
Untuk masa tumor < 5 cm dari anokutan.
Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan
mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga
distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi
abdominoperineal Quenu-Miles. Pada operasi ini anus turut
dikeluarkan.
Ca Rectum
TINJAUAN
PUSTAKA
Definisi

Karsinoma rektum adalah keganasan jaringan epitel
pada daerah rektum
Anatomi Rectum
kolon berada di bagian proksimal usus besar dan
rektum di bagian distal sekitar 5-7cm di atas anus.
Kolon dan rektum merupakan bagian dari saluran
pencernaan atau saluran gastrointestinal di mana
fungsinya adalah untuk menghasilkan energi bagi
tubuh dan membuang zat-zat yang tidak berguna .

Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari
arteri hemoroidalis superior, media, dan inferior
Epidemiologi

Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden
kanker kolorektal dengan tingkat mortalitas lebih dari
50%. 9,5 persen pria penderita kanker terkena
kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya
mencapai 9,3 persen dari total jumlah penderita kanker
(Depkes, 2006). Perkiraan insiden kanker di Indonesia
adalah 100 per 100.000 penduduk. Namun, hanya 3,2%
dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di
Rumah Sakit. Program yang dilaksanakan oleh proyek
pengawasan kanker terpadu yang berbasis komunitas
di Sidoarjo menunjukkan kenaikan 10-20% dari kasus
kanker yang menerima perawatan dari Rumah Sakit
(WHO, 2003).

Dewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah
satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia,
data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker
menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan
salah satu dari lima kanker yang paling sering
terdapat pada pria maupun wanita (Soeripto, 2003).


Faktor Risiko dan Etiologi
Polip
Idiopathic Inflammatory Bowel Disease
Ulseratif kolitis
Penyakit Crohn
Faktor genetik
Diet
Usia
Gaya hidup
Manifestasi Klinis
Perubahan buang air besar (diare/konstipasi)
Perubahan warna feses menjadi warna merah
terang atau gelap
Kembung
Nyeri perut
Merasa kekenyangan
Letih
Mual, muntah
Klasifikasi
Setelah melakukan biopsi-endoskopi dan bedah,
kanker dapat diklasifikasikan.
Staging secara umum sangat penting sebagai
indikator prognostik. Secara umum kanker dapat
dikategorikan dari stadium 1 hingga 4, tetapi untuk
kanker kolorektal , dengan lebih spesifik stagingnya
dikenali sebagai Dukes. Maka, stadium 1 hingga 4
berkorelasi dengan staging Dukes dari A hingga D.

Tabel 2.1: Klasifikasi Duke
(Avunduk, Canan, 2002) Kategori
Dukes
Definisi 5-tahun Survival (%) Selepas
Pengobatan
A Kanker in-situ/ displasia grad tinggi,
kanker terhad pada mukosa atau
submukosa
90
B1 Kanker sudah penetrasi ke dalam
tetapi belum menembus propria
muskularis.
80
B2 Kanker sudah menembus propria
muskularis atau serosa
70
C1 Sama dengan B1, ditambah
metastase nodus limfa.
50
C2 Sama dengan B2 ditambah
metastase nodus limfa.
50
D Metastase jauh <30
Diagnosa
Biopsi
Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening
Digital Rectal Examination
Barium Enema
Endoskopi
Kolonoskopi

Imaging Teknik
CT-Scan
MRI
Endoskopi Ultra Sound
Terapi
Pembedahan
Radiasi
Adjuvant Kemoterapi
Pembedahan Ca Rektum
Tumor berada 1/3 Proksimal : low anterior resection
Tumor berada 1/3 tengah : Reseksi dengan
mempertahankan sfincter anus
Tumor berada 1/3 Distal : Reseksi abdominoperineal
(miles Operasi)
Pencegahan
Diet
Non Steroid Anti Inflammation Drug
Hormon Replacement Therapy (HRT)

Komplikasi
Perdarahan
Syok
Komplikasi operasi miles adalah gangguan fungsi
seks dikarenakan pada reseksi abdominoperineal
terdapa reseksi kelenjar limfe beserta saraf autonom
, simpatik maupun parasimpatik)
Prognosis
Bergantung pada ada tidaknya metastasis jauh
Pada tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa
penyebaran angka kelangsungan hidup lima tahun
adalah 80 %
Pada tumor yang menembus dinding tanpa
penyebaran 75 %
Pada tumor dengan penyebaran kelenjar adalah 32
%.
Terima Kasih..




Wassalamualaykum..
Thank You

Referensi


Husain, Farid.Bedah Digestif. Fakultas Kedokteran UNHAS.Makassar
De jong. Buku Ajar Ilmu Bedah.EGC : Jakarta
Kolostomi (colostomy)
Berasal dari kata colon dan stomy.
Colon (kolon) merupakan bagian dari usus besar
yang memanjang dari sekum sampai rektum dan
stomy (dalam bahasa Yunani stoma berarti
mulut).
Lubang kolostomi yang muncul
dipermukaan abdomen berupa
mukosa kemerahan yang disebut
STOMA. Pada minggu pertama post
kolostomi biasanya masih terjadi
pembengkakan sehingga stoma
tampak membesar.
Kolostomi dapat diartikan sebagai suatu pembedahan
dimana suatu pembukaan dilakukan dari kolon (atau
usus besar) ke luar dari abdomen.
Feses keluar melalui saluran usus yang akan keluar di
sebuah kantung yang diletakkan Pada abdomen

Kolostomi dapat dibuat secara permanen
maupun sementara.



* Kolostomi Permanen
dilakukan apabila pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi
secara normal karena adanya keganasan, perlengketan, atau
pengangkatan kolon sigmoid atau rectum sehingga tidak
memungkinkan feses melalui anus. Kolostomi permanen biasanya
berupa kolostomi single barrel
( dengan satu ujung lubang)


* Kolostomi temporer/ sementara
Tujuan dekompresi kolon atau untuk mengalirkan feses sementara
dan kemudian kolon akan dikembalikan seperti semula dan
abdomen ditutup kembali. Kolostomi temporer ini mempunyai dua
ujung lubang yang dikeluarkan melalui abdomen yang disebut
kolostomi double barrel.

TUJUAN KOLOSTOMI

Pada pembedahan kanker, namun kadang-kadang
diperlukan pada penyakit infeksi usus dan penyakit
divertikulum, dan pada pembedahan yang darurat
untuk perforasi atau obstruksi pada usus.

Indikasi kolostomi ialah dekompresi usus pada
obstruksi, stoma sementara untuk bedah reseksi
usus pada radang, atau perforasi, dan sebagai anus
setelah reseksi usus distal untuk melindungi
anastomosis distal.
HEMIKOLEKTOMI
a. Definisi
Suatu tindakan pembedahan dengan mengangkat sebagian dari kolon
beserta pembuluh darah dan saluran limfe.
b. Ruang lingkup
Keganasan pada sekum, kolon asenden, fleksura hepatika, dan kolon
tranversum kanan
Keganasan pada kolon transversum kiri, fleksura lienalis, dan kolon
desenden.
Poliposis kolon
Trauma kolon.
c. Indikasi operasi
Untuk semua karsinoma kolon yang bersifat operable
Trauma kolon
Poliposis kolon

1. Hemikolektomi kanan

Untuk mengangkat suatu tumor atau penyakit pada
kolon kanan. Dilakukan pada kasus tumor bersifat
kuratif dengan melakukan reseksi pada kasus
karsinoma sekum dan kolon asenden. Pembuluh
darah ileokolika, kolika kanan dan cabang kanan
pembuluh darah kolika media diligasi dan dipotong.
Sepanjang 10 cm ileum terminal juga harus direseksi,
yang selanjutnya dibuat anastomosis antara ileum dan
kolon transversum
2. Hemikolektomi kiri

Suatu tumor pada kolon transversum bagian distal,
fleksura lienalis, atau kolon descenden direncanakan
untuk dilakukan hemikolektomi kiri. Cabang kiri dari
pembuluh darah kolika media, kolika kiri dan cabang
pertama dari pembuluh darah sigmoid dilakukan ligasi
dan dipotong. Selanjutnya dilakukan anastomosis kolo
transversum dengan kolon sigmoid.
3. Kolektomi Sigmoid

Tumor pada kolon sigmoid dengan melakukan ligasi
dan pemotongan cabang sigmoid dari arteri
mesenterika inferior. Umumnya, kolon sigmoid
dilakukan reseksi setinggi refleksi peritoneum
dilanjutkan anastomosis antara kolon desenden dan
rektum bagian proksimal. Untuk menghindari tension
pada anastomosis maka perlu dilakukan pembebasan
fleksura lienalis.
BIOPSI

Biopsi merupakan salah satu cara pemeriksaan
patologi anatomi yang dapat digunakan untuk
menegakkan diagnosis pasti suatu lesi khususnya
yang dicurigai sebagai suatu keganasan

Tujuan biopsy antara lain mengetahui morfologi
tumor ,mengetahui , grading sel tumor dan untuk
merencanakan sampai sejauh mana radikalitas
operasi



Indikasi suatu tindakan Biopsi adalah
sebagai berikut :



Lesi yang menetap lebih dari 2 minggu tanpa
diketahui penyebabnya
Ulserasi yang menetap tidak menunjukkan tanda
tanda kesembuhan sampai 3 minggu
Setiap penonjolan yang dicurigai sebagai suatu
neoplasma
Lesi tulang yang tidak diidentifikasi setelah
pemeriksaan klinis dan radiologis
Lesi hiperkeratotik yang menetap


Sedangkan Kontra Indikasi
Biopsi antara lain :


Infeksi pada lokasi yang akan dibiopsi (relatif)
Gangguan faal hemostasis berat (relatif)
Biopsi diluar daerah yang direncanakan akan
dieksisi saat operasi

1. Biopsi Insisional
open biopsi
Diambil sebagian jaringan yang sehat dan
sakit, dilakukan jika tumor besar sekali.
2. Biopsi Eksisional
open biopsi
Diambil semua jaringan sakit dan jaringan sehat
di sekitarnya, dilakukan jika tumor kecil dan belum
ada metastase .
Insisional + Eksisional :
A. Frozen section (cepat ) jaringan dibekukan dalam
gas Co2, baru kemudian dipotong.
B. Paraffin block (1-2 Hari baru terlihat hasil yang lebih
teliti), jaringan dibekukan dalam paraffin (cara
konvesional)

Aspirasi
Aspirasi mengambil sel-sel bukan jaringan denhan
memakai jarum yang dimasukkan ke jaringan
kemudian dihisap (FNAB) 10-15 menit sudah ada
hasil
Exfoliative

Exfoliative mengambil sel yang sudah lepas,
misalnya cairan dari puting susu. Sering dipakai
untuk Ca servix

Punch biopsy.
Biopsi ini biasa dilakukan pada kelainan di kulit.
Metode ini dilakukan dengan alat yang ukurannya
seperti pensil yang kemudian ditekankan pada
kelainan di kulit, lalu instrument tajam di dalamnya
akan mengambil jaringan kulit yang ditekan.