Anda di halaman 1dari 38

Ranty amelya seventina S.

ked
702009014
Pembimbing:
dr. Budiman Juniwijaya, SpS

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI
RSUD PALEMBANG BARI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2014

REFERAT
VERTIGO
DEFINISI
Vertigo adalah halusinasi gerakan
lingkungan sekitar serasa berputar
mengelilingi pasien atau pasien serasa
berputar mengelilingi lingkungan sekitar.
Terdapat empat tipe dizziness
vertigo, lightheadedness, presyncope,
dan disequilibrium.

pengaturan
keseimbangan
tubuh
sistem
vestibular
proprioseptik
sistem optik.


Epidemiologi
vertigo lebih banyak ditemukan pada wanita dibanding
pria (2:1), sekitar 88% pasien mengalami episode
rekuren
Jenis
kelamin
Vertigo sentral biasanya diderita oleh populasi berusia
tua karena adanya faktor resiko yang berkaitan,
diantaranya hipetensi, diabetes melitus,atherosclerosis,
dan stroke.
Usia
Cedera vaskular dan infark di sirkulasi posterior dapat
menyebabkan kerusakan yang permanen dan
kecacatan. Pemulihan seperti yang terjadi pada vertigo
perifer akut tidak dapat diharapkan pada vertigo
sentral.
Morbiditas
ETIOLOGI
Keadaan lingkungan : mabuk darat, mabuk laut.
Obat-obatan : alkohol, gentamisin.
Kelainan telinga : endapan kalsium pada salah satu
kanalis semisirkularis di dalam telinga bagian dalam yang
menyebabkan benign paroxysmal positional
vertigo, infeksi telinga bagian dalam karena bakteri,
labirintis, penyakit maniere,
peradangan saraf vestibuler, herpes zoster.
Kelainan Neurologis : Tumor otak, tumor yang menekan
saraf vestibularis, sklerosis multipel, dan patah tulang otak
yang disertai cedera pada labirin, persyarafannya atau
keduanya.
Kelainan sirkularis : Gangguan fungsi otak sementara
karena berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian
otak ( transient ischemic attack ) pada arteri vertebral dan
arteri basiler.

KLASIFIKASI
Vertigo fisiologik
Mabuk
gerakan
(motion
sickness)
Mabuk
ruang
angkasa
(space
sickness)

Vertigo
ketinggian
(height
vertigo)

Vertigo patologis
Sentral Perifer
Vertigo dapat
diklasifikasikan menjadi:
Sentral diakibatkan oleh
kelainan pada batang
batang otak atau
cerebellum
Perifer disebabkan oleh
kelainan pada telinga dalam
atau nervus cranialis
vestibulocochlear (N. VIII)


SENTRAL
Supratentorial
Trauma
Epilepsi
Infratentorial
Insufisiensi
vertebrobasiler
Obat
Labirin, telinga
dalam
vertigo posisional
paroksisimal
benigna
pasca
trauma
penyak
it
menierr
e
labirinitis (viral,
bakteri)
toksik (misalnya oleh
aminoglikosid, streptomisin,
gentamisin)
oklusi
peredaran
darah di
labirin
fistula
labirin
Saraf
otak ke
VIII
neuritis iskemik
(misalnya pada DM)
infeksi, inflamasi
(misalnya pada sifilis,
herpes zoster)
neuritis
vestibul
ar
neurom
a
akustiku
s
tumor lain di sudut
serebelo-pontin
Telinga luar dan
tengah
Otitis
media
Tumor
PERIFE
R

Klinis vertigo perifer dan sentral

Membedakan nystagmus sentral dan
perifer adalah sebagai berikut :

PATOFISIOLOGI
Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat
keseimbangan tubuh yang mengakibatkan
ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen)
yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh
susunan saraf pusat (pusat kesadaran). Susunan
aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah
susunan vestibuler atau keseimbangan, yang secara
terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat
keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah
sistem optik dan pro-prioseptik, jaras-jaras yang
menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei N.
III, IV dan VI, susunan vestibuloretikularis, dan
vestibulospinalis. Informasi yang berguna untuk
keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor
vestibuler, visual, dan proprioseptik; reseptor
vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu
lebih dari 50 % disusul kemudian reseptor visual dan
yang paling kecil kontribusinya adalah proprioseptik.
9


Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di
pusat integrasi alat keseimbangan tubuh berasal dari
reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan
dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam
keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih
lanjut. Respons yang muncul berupa penyesuaian
otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan
bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi
kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitar.
Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau
sentral dalam kondisi tidak normal/ tidak fisiologis,
atau ada rangsang gerakan yang aneh atau
berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan
terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala
otonom. Di samping itu, respons penyesuaian otot
menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan
abnormal yang dapat berupa nistagmus,
unsteadiness, ataksia saat berdiri/ berjalan dan gejala
lainnya.

Benign Paroxysmal Positional
Vertigo (BPPV)
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan
penyebab utama vertigo. Onsetnya lebih sering terjadi pada usia
rata-rata 51 tahun.
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) disebabkan oleh
pergerakan otolit dalan kanalis semisirkularis pada telinga
dalam. Hal ini terutama akan mempengaruhi kanalis posterior
dan menyebabkan gejala klasik tapi ini juga dapat mengenai
kanalis anterior dan horizontal.Otoli mengandung Kristal-kristal
kecil kalsium karbonat yang berasal dari utrikulus telinga dalam .
Pergerakan dari otolit distimulasi oleh perubahan posisi dan
menimbulkan manifestasi klinik vertigo dan nistagmus.
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) biasanya idiopatik
tapi dapat juga diikuti trauma kepala, infeksi kronik telinga,
operasi dan neuritis vestibular sebelumny, meskipun gejala
benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) tidak terjadi
bertahun-tahun setelah episode.
Mnires disease
Mnires disease ditandai dengan vertigo yang
intermiten diikuti dengan keluhan pendengaran .

Gangguan pendengaran berupa tinnitus (nada
rendah), dan tuli sensoris pada fluktuasi frekuensi
yang rendah, dan sensasi penuh pada telinga.

Mnires disease terjadi pada sekitar 15% pada
kasus vertigo otologik.
Mnires disease merupakan akibat dari
hipertensi endolimfatik. Hal ini terjadi karena
dilatasi dari membrane labirin bersamaan dengan
kanalis semisirularis telinga dalam dengan
peningkatan volume endolimfe. Hal ini dapat
terjadi idiopatik atau sekunder akibat infeksi virus
atau bakteri telinga atau gangguan metabolic
Vestibular Neuritis
Vestibular neuritis ditandai dengan vertigo, mual,
ataxia, dan nistagmus. Hal ini berhubungan
dengan infeksi virus pada nervus vestibularis.
Labirintis terjadi dengan komplek gejala yang
sama disertai dengan tinnitus atau penurunan
pendengaran. Keduanya terjadi pada sekitar 15%
kasus vertigo otologik.
11


Migraine
Selby and Lance (1960) menemukan vertigo
menjadi gejala yang sering dilaporkan pada 27-
33% pasien dengan migraine.. Sebelumnya telah
dikenal sebagai bagian dari aura (selain kabur,
penglihatan ganda dan disarthria) untuk basilar
migraine dimana juga didapatkan keluhan sakit
kepala sebelah. Verigo pada migraine lebih lama
dibandingkan aura lainnya, dan seringkali
membaik dengan terapi yang digunakan untuk
migraine.
10


Vertebrobasilar insufficiency
Vertebrobasilar insufficiency biasanya terjadi
dengan episode rekuren dari suatu vertigo
dengan onset akut dan spontan pada
kebanyakan pasien terjadi beberapa detik sampai
beberapa menit. Lebih sering pada usia tua dan
pada paien yang memiliki factor resiko
cerebrovascular disease. Sering juga berhungan
dengan gejala visual meliputi inkoordinasi, jatuh,
dan lemah. Pemeriksaan diantara gejala
biasanya normal.
9


Tumor Intrakranial
Tumor intracranial jarang member manifestasi
klinik vertigo dikarenakan kebanyakan adalah
tumbuh secara lambat sehingga ada waktu untuk
kompensasi sentral. Gejala yang lebih sering
adalah penurunan pendengaran atau gejala
neurologis . Tumor pada fossa posterior yang
melibatkan ventrikel keempat atau Chiari
malformation sering tidak terdeteksi di CT scan
dan butuh MRI untuk diagnosis. Multipel sklerosis
pada batang otak akan ditandai dengan vertigo
akut dan nistagmus walaupun biasanya
didaptkan riwayat gejala neurologia yang lain dan
jarang vertigo tanpa gejala neurologia lainnya.

anamnesis dapat digunakan untuk
membedakan perifer atau sentral meliputi:
Karekteristk dizziness
Perlu ditanyakan mengenai sensasi yang dirasakan pasien
apakah sensasi berputar, atau sensasi non spesifik seperti
giddiness atau liht headness, atau hanya suatu perasaan yang
berbeda (kebingungan)
Keparahan
Keparahan dari suatu vertigo juga dapat membantu, misalnya:
pada acute vestibular neuritis, gejala awal biasanya parah
namun berkurang dalam beberapa hari kedepan. Pada
Mnires disease, pada awalnya keparahan biasanya
meningkat dan kemudian berkurang setelahnya. Sedangakan
pasien mengeluh vertigo ynag menetap dan konstan mungkin
memilki penyebab psikologis.
3

onset dan durasi vertigo
Durasi tiap episode memiliki nilai diagnostic yang signifikan,
semakin lama durasi vertigo maka kemungkinan kea rah vertigo
sentral menjadi lebih besar. Vertigo perifer umumnya memilki
onset akut dibandingkan vertigo sentral kecuali pada
cerebrovascular attack.

Gejala Kemungkinan diagnosis
Sensasi penuh di telinga Acoustic neuroma; Mnires disease
Nyeri telinga atau mastoid

Acoustic neuroma; acute middle ear disease (e.g., otitis media, herpes zoster
oticus)
Kelemahan wajah
Acoustic neuroma; herpes zoster oticus
Temuan deficit neurologis
fokal

Cerebellopontine angle tumor; cerebrovascular disease; multiple sclerosis
(especially findings not explained by single neurologic lesion)
Sakit kepala
Acoustic neuroma; migraine
Tuli

Mnires disease; perilymphatic fistula; acoustic neuroma; cholesteatoma;
otosclerosis; transient ischemic attack or stroke involving anterior inferior
cerebellar artery; herpes zoster oticus
Imbalans

Acute vestibular neuronitis (usually moderate); cerebellopontine angle
tumor (usually severe)
Nistagmus Peripheral or central vertigo
Fonofobia,fotofobia
Migraine
Tinnitus

Acute labyrinthitis; acoustic neuroma; Mnires disease
Pemeriksaan Fisik
pemeriksaan neurologis,
pemeriksaan kepala dan leher
system cardiovascular.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
pemeriksaan nervus cranialis untuk mencari
tanda paralisis nervus, tuli sensorineural,
nistagmus
Gait test
Test hiperventilasi

pemeriksaan nervus cranialis
Fungsi Pendengaran
a. Tes garpu tala : Rinne, Weber, Swabach.
Untuk membedakan tuli konduktif dan tuli
perseptif
b. Audiometri : Loudness Balance Test, SISI,
Bekesy Audiometry, Tone Decay.

Gait test

Dix
hallpike
manueve
r

PEMERIKSAAN KEPALA DAN
LEHER
pemeriksaan membrane timpani untuk
menemukan vesikel (misalnya herpes zoster
auticus (Ramsay Hunt Syndrome)) atau
kolesteaatoma.
Hennebert sign
Valsava maneuver
Head impulses test


Head impulses test

PEMERIKSAA
N
PENUNJANG
evalusi radiologis
Pemeriksaan radiologi sebaiknya dilakukan pada pasien dengan
vertigo yang memiliki tanda dan gejala neurologis, ada factor resiko
untuk terjadinya CVA, tuli unilateral yang progresif. MRI kepala
mengevaluasi struktur dan integritas batang otak, cerebellum, dan
periventrikular white matter, dan kompleks nervus VIII.
evalusi laboratorium
pemeriksaan elekrolit, gula darah, fungsi thyroid dapat menentukan
etiologi vertigo pada kurang dari 1 persen pasien
vestibular testing
Vestibular testing tidak dilakukan pada semau pasieen dengan keluhan
dizziness . Vestibular testing membantu jika tidak ditemukan sebab
yang jelas
tes audiometric
Tes audiologik tidak selalu diperlukan. Tes ini diperlukan jika pasien
mengeluhkan gangguan pendengaran
Diagnosis banding dari vertigo
Table 1 Penyebab vertigo
Vertigo dengan tuli Vertigo tanpa tuli Vertigo dengan tanda intracranial
Mnires disease Vestibular neuritis Tumor Cerebellopontine angle
Labyrinthitis Benign positional vertigo Vertebrobasilar insufficiency dan
thromboembolism
Labyrinthine trauma Acute vestiblar dysfunction Tumor otak
-Misalnya, epyndimoma atau metastasis pada
ventrikel keempat
Acoustic neuroma Medication induced vertigo e.g
aminoglycosides
Migraine
Acute cochleo-vestibular
dysfunction
Cervical spondylosis Multiple sklerosis
Syphilis (rare) Following flexion-extension injury Aura epileptic attack-terutama temporal lobe
epilepsy
Obat-obatan- misalnya, phenytoin, barbiturate
Syringobulosa

Terapi fisik
Contoh latihan :
Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup.
Olahraga yang menggerakkan kepala (gerakan rotasi, fleksi, ekstensi,
gerak miring).
Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan
mata tertutup.
Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan
mata tertutup.
Berjalan tandem (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang satu
menyentuh jari kaki lainnya dalam melangkah).
Jalan menaiki dan menuruni lereng.
Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal.
Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan juga
memfiksasi pada objek yang diam.

latihan Brand-Darrof

BPPV
Pada kondisi ini
tidak
direkomendasikan
terapi obat-
obatan.
Vertigo dapat
membaik dengan
maneuver rotasi
kepala hal ini akan
memindahkan
deposit kalsium
yang bebas ke
belakang
vestibule,.
Manuver ini
meliputi reposisi
kanalit berupa
maneuver epley,
modifikasi
maneuver epley.
Pasien perlu tetap
tegak selama 24
jam setelah
reposisi kanalit
utnuk mencegah
deposit kalsium
kembali ke kanalis
semisirkularis,
Vestibular
neuronitis dan
Labirynthis
Terapi focus
pada gejala
menggunakan
terapi obat-
obatan yang
mensupresi
vestibular yang
diikuti dengan
latihan
vestibular.
Kompensasi
vestibular terjasi
lebih cepat dan
lebih sempurna
jika pasien
mulai 2 kali
sehari latihan
vestibular
sesegera
mungkin setelah
vertigo
berkurang
dengan obat-
obatan.
Meniere
disease
Terapi dengan
menurunkan
tekanan
endolimfatik.
Walaupun diet
rendah garam dan
diuretic seringkali
mengurangi
vertigo, hal ini
kurang efektif
dalam mengobati
ketulian dan
tinnitus.
Pada kasus yang
jarang intervensi
bedah seperti
dekompresi dengan
shunt endolimfatik
atau
cochleosacculoctom
y dibutuhkan jika
penyakit ini resisten
terhadap
pengobatan diuretic
dan diet.
Iskemik
Vascular

Terap TIA dan stroke meliputi mencegah terjadinya ulangan kejadian
melalui control tekanan darah, menurunkan level kolesterol,
mengurangi merokok, menginhibisi fungsi platelet (misalnya aspirin,
clopidogrel) dan terkadang antikoagulasi (warfarin).
Vertigo akut yang disebabkan oleh stroke pada batang otak atau
cerebellum diobati dengan obat-oabat yang mensupresi vestibular
dan meminimalisrir pergerakan kepala pada hari pertama. Sesegera
mungkin jika keluhan dapat ditoleransi obat-oabatan harus di tapper
off dan latihan rehabilitasi vestibular harus segera dimulai.
Penempatan stent vertebrobasilar diperlukan pada pasien dengan
stenosis arteri vertebralis dan refrakter terhadap penaganan medis.
Perdarahan pada cerebellum dan batang otak member risiko
kompresi sehingga diperlukan dekompresi melalui neurosurgery.